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SUBROGACION

DE ÚTERO
DRA. CARMEN OCHOA MARIETA
DIRECTOR MÉDICO CER SANTANDER
WWW.CERSANTANDER.COM
DEFINICIÓN

Subrogación de Útero
Subrogar : sustituir o (SU)
poner a alguien o algo en
lugar de otra persona o Significa sustituir un
cosa (R.A.E) útero por otro, durante el
proceso de la gestación
OTROS TIPOS DE SUBROGACIÓN:
Tratamientos de Reproducción Asistida: gametos (óvulos y
espermatozoides), embriones (adopción embriones)

OTRO TIPO DE ACCIÓN:


Subrogación de útero : sustitución temporal. Acción de prestar
Subrogación de gametos y/o embriones : sustitución definitiva. Acción de
dar

OTRO TIPO DE TRATAMIENTO:


•Tratamiento de reproducción asistida excepcional que debe de ser abordado
de manera excepcional
TÉRMINOS UTILIZADOS
PARA DEFINIR LA SU
• Maternidad subrogada • Gestación subrogada
• Gestación por sustitución • Maternidad sustituta
• Alquiler de útero • Maternidad de alquiler
• Madres suplentes • Maternidad por encargo
• Madres portadoras • Madres de alquiler
• Alquiler de vientre • Madres gestantes por hecho una
• Donación temporaria de útero transacción comercial
• Gestación por cuenta ajena o por cuenta de
otro
PROPUESTA DRA. LAMM
•Términos ACEPTADOS: Gestación por sustitución o gestación subrogada
•Términos incorrectos:
Maternidad  termino mas amplio
Vientre de alquiler, alquiler de útero… términos peyorativos
que dan por hecho una transacción comercial

LAMM, E.: “La autonomía de la voluntad en las nuevas formas de reproducción. La maternidad subrogada. La
importancia de la voluntad como criterio decisivo de la filiación y la necesidad de su regulación legal”,
Revista de Derecho de Familia, núm. 50, julio 2011, pp. 107-132.
TÉRMINOS UTILIZADOS PARA DEFINIR A LAS
PARTES IMPLICADAS
SOLICITANTE DE LA SU: PORTADORA DE LA SU
•Padres/madres de INTENCIÓN* •Mujer gestante *
•Mujer/hombre/pareja COMITENTE* •Madre subrogada
•Mujer/hombre/pareja CONTRATANTE •Madre sustituta
TIPOS DE SUBROGACIÓN DE ÚTERO*
MÉDICO SOCIAL
• SU altruista (Canadá, Reino Unido y
Según relación genética de la mujer gestante
Sudáfrica)
con el recién nacido
• SU comercial (EEUU, Ucrania, Rusia,
• SU completa: Mujer gestante aporta útero
Georgia, Australia, India, Tailandia ..)
• SU parcial: Mujer gestante aporta útero +
óvulo

*JOVIK, OS.: “Surrogate motherhood as a medical treatment procedure for women’s infertility”. Med Law. 2011 Mar; 30(1): 27-37.
ASPECTOS IMPLICADOS EN LA SU

1. Aspectos 2. Aspectos 3. Aspectos 4. Aspectos


Médicos Psicológicos Jurídicos Bioéticos
1. ASPECTOS MÉDICOS
Indicaciones MÉDICAS:
1. Alteraciones uterinas
2. Patología médica que contraindique la gestación
3. Fracaso de las Técnicas de reproducción asistida (TRA)
4. Esterilidad estructural

Origen de los GAMETOS

Procedimiento MEDICO/EMBRIOLOGICO
1. ALTERACIONES UTERINAS
• Ausencia congénita de útero (Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser)
• Síndrome de Insensibilidad completa a los andrógenos
• Ausencia quirúrgica de útero (histerectomía)
• Patología endometrial adherencial (Asherman)
• Patología endometrial no adherencial pero refractaria a tratamiento (atrofia)
• Malformaciones estructurales uterinas (útero rudimentario, útero en T)
• Polimiomatosis
• Adenomiosis severa

ASPECTOS MÉDICOS
2. PATOLOGÍA QUE CONTRAINDIQUE LA
GESTACIÓN
• Hipertensivas : HT renal, feocromocitoma, • Digestivas: Celiaca, colitis ulcerosa, Crohn
coartación de aorta • Autoinmunes: Lupus eritematoso sistémico,
• Cardiacas: Tetralogía de falop, sindr. antifosfolipido
tricuspideatricuspidea,miocardiopatías,HTP,car • Infecciosas: VIH
diopatía isquémica, congénita, transplante, • Metabólicas: Obesidad mórbida
transtornos del ritmo, protesis valvulares,
sindr. de Marfan etc • Hematológicas: Isoinmunización Rh, púrpura
• Endocrinas: Enf. Graves, de Addison, trombocitopenica autoinmune,Von
diabetes,hipertiroidismo, prolactinoma. Willebrand,hemofilia, talasemia etc.
• Neurologicas:ACV, epilepsia, esclerosis • Tromboembolicas: antecedentes de trombosis
múltiple, miastenia gravis,miotonia distrófica venosa profunda,
• Renales:Insuficiencia renal crónica, trasplante, • Adictivas: Fármacos, drogas
diálisis, sindr. nefrotico • Psiquiátricas: depresión, ansiedad, labilidad
• Respiratorias: Asma, TBC; sarcoidosis,FQ emocional.
• Neoplásicas : Carcinoma de mama (BRACA),
• Musculo esqueléticas: Disfuncion sacro-
iliaca,osteonecrosis cabeza femoral. neoplasias ginecológicas (vulva, cérvix, útero,
ovario)
ASPECTOS MÉDICOS
3. FRACASO DE LAS TRA

• Fallos repetidos de implantación


• Abortos de repetición
• Endometrios refractarios
• Endometrios no funcionales

PATEL, NH; JADEJA, YD; BHADARKA, HK; Patel MN, PATEL, NH; SODAGAR, NR.: “Insight into Different Aspects of Surrogac Practices”. J Hum Reprod
Sci. 2018 Jul-Sep;11(3):212-218

ASPECTOS MÉDICOS
4. ESTERILIDAD ESTUCTURAL

VARONES : Incapacidad biológica para concebir

Parejas homosexuales masculinas y varones sin pareja

ASPECTOS MÉDICOS
FRECUENCIA DE LAS INDICACIONES
MÉDICAS EN LA SU
• RAZIEL, A; SCHACHTER, M; STRASSBURGER, D; KOMAROVSKY, D; RON-El R; FRIEDLER,
S. “Eight years' experience with an IVF surrogate gestational pregnancy programme”.
Reprod Biomed Online. 2005 Aug;11(2):254-8.
Periodo : 1997-2004 . 60 ciclos de SU . Tel-Aviv (Israel)
Frecuencia de las indicaciones : 42% agenesia uterina; 36,8% fallo de TRA; 10,5%
enfermedad materna.

• ANCHAN, RM; MISSMER, SA; CORREIA, KF; GINSBURG, ES.: “Gestational carriers: A viable
alternative for women with medical contraindications to pregnancy”. Open J Obstet Gynecol.
2013 Jul 1;3(5B):24-31.
Periodo: 1998-2009. 128 ciclos de SU (total: 13 439 ciclos de FIV) Boston (EEUU)
Frecuencia de las indicaciones : 67% factor uterino; 13% coagulopatías; 10% enf. renal en
etapa terminal; 5% enf. Cardiovascular; 5% historia de cáncer

ASPECTOS MÉDICOS
FRECUENCIA DE LAS INDICACIONES
MÉDICAS EN LA SU
• DAR, S; LAZER, T; SWANSON, S; SILVERMAN, J; WASSER, C; MOSKOVTSEV, SI; SOJECKI, A; LIBRACH,CL.:
“Assisted reproduction involving gestational surrogacy: an analysis of the medical, psychosocial and legal
issues: experience from a large surrogacy program”. Hum Reprod. 2015 Feb;30(2):345-52.

Periodo 1998-2012. 333 ciclos de SU. Canada

Frecuencia de las indicaciones : 42% patología uterina absoluta; 37,5 fallo de TRA

• PETERS, HE; SCHATS, R; VERHOEVEN, MO; MIJATOVIC, V; DE GROOT, CJM; SANDBERG, JL; PEETERS, IP;
LAMBALK, CB.: “Gestational surrogacy: results of 10 years of experience in the Netherlands”. Reprod Biomed
Online. 2018 Dec;37(6):725-731.

Periodo : 2006-2017. Amsterdan (Holanda)


Frecuencia de las indicaciones : 60% ausencia de útero; 23,3% fallo de TRA; 16,6% enfermedad materna.

ASPECTOS MÉDICOS
ORIGEN DE LOS GAMETOS
SOLICITANTES GAMETOS
Pareja heterosexual Óvulos propios + espermatozoide propios +
útero subrogado
Pareja heterosexual, homosexual femenina y Óvulos propios + espermatozoides donados +
mujer sola útero subrogado

Pareja heterosexual, homosexual masculina y Óvulos donados+ espermatozoides propios +


varón solo útero subrogado

Pareja heterosexual, homosexual masculina y Óvulos donados + espermatozoides donados+


femenina, varón y mujer solo/a útero subrogado
Pareja heterosexual, homosexual femenina y Adopción embriones + útero subrogado
masculina, varón y mujer solo/a.

ASPECTOS MÉDICOS
PROCEDIMIENTO MÉDICOEMBRIOLÓGICO
1. Técnica de FIV/ICSI

1. Si óvulos propios estimulación  punción


2. Si ovulos donados selección desvitrificación
3. Si espermatozoides propios obtención el día de la FIV/ICSI
4. Si espermatozoides donados selección 
descriopreservación

2. Valoración de la fecundación
3. Valoración del desarrollo embrionario
4. Realización de PGT-A + Score mitocondrial (opcional)
5. Catalogación embrionaria
6. Transferencia embrionaria (1 embrión)
7. Criopreservación embriones sobrantes

ASPECTOS MÉDICOS
SINCRONIZACIÓN
GENERACIÓN EMBRIONES – MUJER GESTANTE
Preparaciónón endometrial de la mujer candidata a gestante TRH

Si óvulos de la mujer comitente estimulación folicular  punción


foliculargeneracion embriones Crio preservación/transferencia en fresco

Si óvulos de donante en fresco estimulación folicular donante punción folicular


generación embriones Crio preservación/transferencia en fresco

Si óvulos de donante crio preservados desvitrificación óvulos generacion


embriones Crio preservación/transferencia en fresco

ASPECTOS MÉDICOS
SOCIEDADES CIENTÍFICO MÉDICAS
RECOMENDACIONES
ASRM(American Society for Reproductive Medicine), ESHRE (Europena Society of Human
Reproduction and Embryology), SEF (Sociedad Española de Fertilidad):
• Consideración excepcional
• Valoración psicológica de los solicitantes
• Si gametos propios  Realizar el mismo estudio médico que parejas estériles
 Ser negativos para infecciosas (mediante PCR)
• Si gametos donados  Cumplir normativa de donación de gametos y embriones
• Valorar compatibilidad Rh, entre los gametos utilizados y la mujer candidata a gestante
• La edad de los comitentes no debe de ser superior a la edad que se establezca para las técnicas de
Reproducción Asistida
• La SEF, recomienda que nunca se utilice el óvulo de la mujer gestante preservar el anonimato (Ley
14/2006)
ASPECTOS MÉDICOS
ASPECTOS MÉDICOS
CONCLUSIONES
• La SU es una TRA que debe ser considerado como un procedimiento excepcional

• La SU debe realizarse en un entorno médico y siempre por una indicación médica

• Los procedimientos médico / embriológicos que se utilizan en la SU son


procedimientos habituales en los TRA

• El 60% de las SU se realizan en mujeres con graves alteraciones uterinas y con


enfermedades graves que contraindican la gestación

• Se esta produciendo un incremento en la SU por esterilidad estructural.


ASPECTOS MÉDICOS
2. ASPECTOS PSICOLÓGICOS

1. De los padres/madres de intención

2. De las gestantes

3. Del recién nacido


1. DE LOS PADRES/MADRES DE INTENCIÓN
1. Esterilidad mujer

a) CRISIS VITAL (alteración del equilibrio emocional)  desorganización, desesperanza, tristeza,


ansiedad y confusión, perdida autoestima, dolor  disminución rendimiento trabajo.

b) CRISIS DE PAREJA  sentimiento de perdida de su capacidad reproductiva, de su plan de vida


 DUELO

2. Acceso a TRA (SU) Liberación del duelo HIJO SANADOR Miedos legales, morales,
incertidumbre sobre el proceso, la gestante pérdida de control en el proceso ansiedad

ASPECTOS PSICOLÓGICOS
1. DE LOS PADRES/MADRES DE INTENCIÓN
3. Sentimientos
a) Sentimientos NEGATIVOS:
Incertidumbre, preocupación, angustia, temor, estrés, conflictos morales, dudas
sobre sí mismos como individuos/padres/pareja, inseguridad, dudas sobre sus
actuaciones.

b) Sentimientos POSITIVOS:
Esperanza de cumplir su plan de vida, alegría, alivio, ilusión, agradecimiento,
determinación, deuda, amor hacia la mujer gestante y hacia los donantes de
gametos
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
2. DE LA MUJER GESTANTE
• Responsabilidad ante los comitentes
• Crítica social sobre su motivación para gestar
• Empatía y altruismo  mejora de la autoestima
• Stress ante las valoraciones físicas y psicológicas
• Stress por la propia gestación (complicaciones para su salud, para la salud del bebé,
repuesta de los comitentes ..)
• Aprender a no relacionarse con el feto  apego materno-fetal
• Separación del instinto maternal
• Miedo a la depresión durante el embarazo y el post parto

ASPECTOS PSICOLÓGICOS
3. DEL RECIEN NACIDO
Dependen de:

• La forma en que los padres intencionales asumen todo el


proceso de la gestación, la posterior paternidad/maternidad
y crianza.

• Los aspectos psico-emocionales y de salud física que


afectan a la madre gestante.

• El proceso de Vinculación.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
CONCLUSIONES
• Procedimiento complejo que precisa apoyo psicológico, para comitentes y para mujer
gestante.

• Los estudios consultados demuestran que la valoración (al año, a los 3 y 5 años) de los
niños nacidos por SU no muestra diferencias de comportamiento y desarrollo cognitivo
con los niños nacidos por gestaciones espontaneas, considerando al deseo de
paternidad/maternidad como mas influyente que el proceso de la gestación.

• Los distintos estudios consultados presentan en las mujeres gestantes el sentimiento de


altruismo: ayudar, regalar y compartir. Aún en situaciones con compensación económica

ASPECTOS PSICOLÓGICOS
3. ASPECTOS JURÍDICOS
Ley 14/2006 sobre TRA

Articulo 10. Gestación por sustitución

1. Será nulo de pleno derecho el contrato por el que se convenga la gestación, con o sin precio, a
cargo de una mujer que renunció a la filiación materna a favor del contratante o de un tercero

2. La filiación de los hijos nacidos por gestación de sustitución será determinada por el parto

3. Queda a salvo la posible acción de reclamación de la paternidad respecto del padre biológico,
conforme a las reglas generales

INTERPRETACION: No es una norma prohibitiva sino que se limita a no reconocer efectos en


España de un determinado contrato (Atienza, 2009; Farnos 2015)
SITUACIÓN LEGAL MUNDIAL

Prohibición

Admisión (altruista y
bajo ciertos requisitos)

Admisión amplia

ASPECTOS JURÍDICOS
1. PAÍSES QUE PROHIBEN LA SU
Francia
Alemania
Suiza
Suecia
Italia
Austria
España

Declaran nulos los acuerdos de gestación por sustitución


ASPECTOS JURÍDICOS
2. PAÍSES EN LOS QUE ES LEGAL
EEUU: Económica. Todo tipo de familias (7 estados), 7 estados prohibida y resto con restricciones
RUSIA: Economica. Solo parejas heterosexuales
UCRANIA: Economica : Solo parejas heterosexuales
GEORGIA: Economica. Solo parejas heterosexulaes casadas
TAILANDIA: Economica. Solo parejas heterosexuales residentes
CANADA: Altruista. Todo tipo de familias
GRECIA: Altruista. Solo parejas heterosexuales y mujeres solteras
AUSTRALIA: Altruista. Solo parejas heterosexuales. Algunos estados homosexuales
INDIA: Altruista. Solo parejas heterosexuales casadas
REINO UNIDO: Altruista. Solo residentes parejas heterosexuales y homosexuales. No solteros/as
SUDAFRICA: Altruista . Solo residentes
PORTUGAL: Altruista. Solo parejas heterosexuales. CANCELADA por el Tribunal Constitucional
ASPECTOS JURÍDICOS
NACIMIENTOS POR GESTACIÓN SU
• Registro canadiense de TRA (CARTR) (2001-2012), 52.488 partos tras técnicas
de FIV, de los que 626 se produjeron en procesos de subrogación (1,2%).

• En Estados Unidos (2010-2014) , 662.165 ciclos de FIV, de ellos, 16.148


(2.4%) fueron ciclos de subrogación de útero que dieron como resultado 10.009
nacimientos. En 8.088 ciclos (50.1%) se usaron óvulos de donantes

• En España : No hay registro. En EEUU nacen 1500 niños/año procedentes de


padres españoles.
Se estima que entre 10-15 000 ciudadanos españoles han venido al mundo
mediante SU (Grifols, 2015)

ASPECTOS JURÍDICOS
DERECHO Y REALIDAD
NECESIDAD DE REGULACIÓN
NI LA PROHIBICIÓN NI EL SILENCIO DE LA LEY EVITAN QUE LA PRÁCTICA SE REALICE

BUENA Control y Disminuye riesgo


de explotación de
REGULACIÓN limitación la mujer gestante

NO
REGULACIÓN Discriminación

Favorece el turismo reproductivo Discrimina a las mujeres frente al Discrimina a los varones Se
(Diferencia económicas permiten el uso de TRA ( no óvulos  donación viola el principio de igualdad y no
acceso) de óvulos ; No útero  subrogación) discriminación por razón de género

ASPECTOS JURÍDICOS
ASPECTOS JURÍDICOS
CONCLUSIONES
• Necesidad de REGULACIÓN de los países.
Limites y controles que protejan a las
partes

• Necesidad de CONVENIO
INTERNACIONAL. Proteja a los menores

ASPECTOS JURÍDICOS
4. ASPECTOS BIOÉTICOS
LA GESTACIÓN POR SUSTITUCIÓN PRECISA DE UN PROFUNDO
DEBATE MORAL

PENSAMIENTO NORMAS
ÉTICO MORALES

PROPUESTA PROCESO
REFLEXIVA DELIBERATIVO

ASPECTOS BIOÉTICOS
PRINCIPIOS DEL DEBATE ETICO
Tom Beauchamp y James Franklin Childress
AUTONOMÍA Capacidad individual para decidir libre de
presiones

BENEFICIENCIA Obligación de actuar en beneficio de otros

NO MALEFICENCIA Abstenerse de realizar actos que puedan


provocar daño

JUSTICIA Disminuir las situaciones de desigualdad

ASPECTOS BIOÉTICOS
PROCESO DELIBERATIVO
Asociado a :

• Consideraciones subjetivas, particulares conceptos relativos entran en conflicto impiden


ponernos de acuerdo

• Concepto tiranía de valores*= un valor llevado al extremo acaba con el resto de los valores

• Concepto deliberación*=busca analizar los problemas en toda su complejidad

• No se trata de ponerse a FAVOR o en CONTRA, se trata de tomar decisiones prudentes y responsables


ante situaciones concretas

*SCHMITT, C.: “La tiranía de los valores”. Buenos Aires: Hydra. Introducción de Dotti. 2009 a
*DIEGO, G.: “La deliberación moral: el método en ética clínica”. Med Clin (Barc) 2001; 117:18

ASPECTOS BIOÉTICOS
OPINIONES DESDE LOS PRINCIPIOS

• A FAVOR: Respeta el principio de AUTONOMIA de pacientes y


mujeres gestantes

• EN CONTRA : Vulnera el principio de NO MALEFICENCIA

• INTERMEDIA: Acepta en situaciones concretas respetando el


principio de JUSTICIA

ASPECTOS BIOÉTICOS
PROPUESTA DE BASES PARA LA
REGULACIÓN DE LA SU
GRUPO DE ÉTICA Y BUENA PRÁCTICA DE LA SEF
BASADO EN LAS PREMISAS:

1. La SU debe de ser considerada como un recurso


excepcional

2. Siempre debe realizarse en el contexto de la indicación


médica

3. Sin ánimo de lucro

4. Control judicial previo


ASPECTOS BIOÉTICOS
PROPUESTA REFLEXIVA
• NO SE POSICIONA NI A FAVOR NI EN CONTRA

• COMITÉ ÉTICO: “Las solicitudes habrán de ser


informadas favorablemente por un Comité Ético en
el que se tendrán en cuenta, además de los aspectos
referidos en los puntos anteriores, la situación de la
futura descendencia.”

ASPECTOS BIOÉTICOS
ASPECTOS BIOÉTICOS
CONCLUSIONES
• Es necesario un proceso deliberativo
• Serio y sosegado
• Debe abordar todos los aspectos de la SU e incluir a todas las
partes implicadas
• Debe basarse en la responsabilidad y la prudencia

ASPECTOS BIOÉTICOS
MUCHAS GRACIAS!!

ESKERRIK ASKO !!