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DEL DERECHO A LA SEGURIDAD
SOCIAL
El Estado garantiza a todos los habitantes del territorio nacional, el derecho
irrenunciable a la seguridad social.
Este servicio será prestado por el sistema de seguridad social integral, en orden a la
ampliación progresiva de la cobertura a todos los sectores de la población, en los
términos establecidos por la presente ley. (Art. 3 Ley 100/93)
DEL SERVICIO PÚBLICO DE
SEGURIDAD SOCIAL
La seguridad social es un servicio público obligatorio, cuya dirección,
coordinación y control está a cargo del Estado y que será prestado por las
entidades públicas o privadas en los términos y condiciones establecidos en
la presente ley.
Régimen Subsidiado
Obligatorios
Este incremento tiene en cuenta la actualización integral del plan de beneficios, el cual contó con la
inclusión de 32 procedimientos y cerca de 78 medicamentos en todas las concentraciones y formas
farmacéuticas que entran a completar la cobertura, así como dos dispositivos.
Los valores de la Unidad son diferenciales y una de las variables para fijarlos es el territorio.
INCAPACIDADES
(i) El pago de las incapacidades de origen común iguales o menores a 3 días corre
por cuenta del empleador (Decreto 1049 de 1999, artículo 40, parágrafo 1°). (Hoy 2
días Decreto 2463 de 2001)
(ii) Las incapacidades por enfermedad general que se causen desde entonces y
hasta el día 180 deben ser pagadas por la EPS (Ley 100 de 1993, artículo 206). En
todos los casos, corresponde al empleador adelantar el trámite para el
reconocimiento de esas incapacidades (Decreto Ley 19 del 2012, artículo 121).
(iii) La EPS deberá examinar al afiliado y emitir, antes de que se cumpla el día 120 de incapacidad
temporal, el respectivo concepto de rehabilitación. El mencionado concepto deberá ser enviado a
la administradora de fondos de pensiones (AFP) antes del día 150 de incapacidad (
Decreto Ley 19 del 2012, artículo 142). (Lea:
Así opera la pérdida de capacidad laboral frente enfermedades degenerativas, crónicas o congéni
tas
)
(iv) Una vez reciba el concepto de rehabilitación favorable, la AFP deberá postergar el trámite de
calificación de la invalidez hasta por 360 días adicionales, reconociendo el pago de las
incapacidades causadas desde el día 181 en adelante, hasta que el afiliado restablezca su salud
o hasta que se dictamine la pérdida de su capacidad laboral (Decreto 2463 del 2001, artículo 23).
Atención en urgencias:
Decreto 4747 de 2007.
“Artículo 11. Verificación de derechos de los usuarios. […] En el caso de
afiliados al régimen contributivo a los que se les haya realizado el descuento de
la cotización, y el empleador no haya efectuado el pago a la entidad promotora
de salud del régimen contributivo, el afiliado acreditará su derecho mediante la
presentación del comprobante del descuento por parte del empleador, así como
la fotocopia de ser necesaria.”
Demás servicios de salud:
Decreto 806 de 1998.
“Artículo 57. “Suspensión de la Afiliación. La afiliación será suspendida
después de un mes de no pago de la cotización que le corresponde al afiliado,
al empleador o a la administradora de pensiones, según sea el caso o cuando el
afiliado cotizante que incluyó dentro de su grupo a un miembro dependiente no
cancele la unidad de pago por capitación adicional en los términos establecidos
en el presente decreto.
Cuando la suspensión sea por causa del empleador o de la administradora de
pensiones, éste o ésta deberá garantizar la prestación de servicios de salud a
los trabajadores que así lo requieran, sin perjuicio de la obligación de pagar los
aportes atrasados y de las sanciones a que haya lugar por este hecho, de
conformidad con lo establecido por el parágrafo del Artículo 210 y el Artículo
271 de la Ley 100 de 1993.
El empleador, la administradora de pensiones o el afiliado deberá para efectos
de levantar la suspensión, pagar por todos los periodos atrasados a la Entidad
Promotora de Salud, la cual brindará atención inmediata.
Parágrafo. La Entidad Promotora de Salud compensará por cada uno de los
periodos cancelados”.
La suspensión de los servicios de salud por mora en el pago de aportes se
puede dar de dos formas, ha establecido la Corte Constitucional.
1. Las EPS pueden suspender los servicios de salud cuando una empresa no realice
los pagos correspondientes cada mes de sus empleados.
2. Cuando una persona independiente no realiza los pagos de forma oportuna.
Pero, aun así, las EPS deben tener en cuenta el derecho a la salud de los
pacientes, antes de suspender los servicios.
Hay ocasiones en las que se descuenta, en el primer caso, el cobro para la salud
al empleado, pero el empleador no realiza el pago. En esta situación no es culpa
del empleado y por lo tanto los servicios de salud deben ser restablecidos y el
empleador es el que asume la total responsabilidad del caso.
En la segunda situación, la EPS puede suspender el servicio, pero sin acosar a la
persona para que normalice su pago ni con amenazas de suspensión.
Si una persona se encuentra en un tratamiento médico o tiene una enfermedad de
gravedad, la EPS no puede en ningún momento suspender los servicios, porque
estaría afectando el derecho fundamental a la salud. Lo que sí pueden hacer es
realizar un acompañamiento para que la persona haga el respectivo cambio de
régimen contributivo a régimen subsidiado. La EPS ayudará y orientará a la
persona en estos trámites. El tratamiento no se suspende en ningún momento.
Artículo 2.1.8.1 Período de protección laboral. Cuando el empleador reporte la novedad de terminación
del vínculo laboral o cuando el trabajador independiente pierda las condiciones para continuar como
cotizante y reporte la novedad, el cotizante y su núcleo familiar gozarán del período de protección laboral
hasta por uno (1) o tres (3) meses más contados a partir del día siguiente al vencimiento del período o
días por los cuales se efectuó la última cotización.
Durante el período de protección laboral, el afiliado cotizante y su núcleo familiar tendrán derecho a la
prestación de los servicios de salud del plan de beneficios por el período de un (1) mes cuando haya
estado inscrito en la misma EPS como mínimo los doce (12) meses anteriores y de tres (3) meses
cuando haya estado inscrito de manera continua durante cinco (5) años o más. Cuando durante el
período de protección laboral al afiliado se le otorgue el Mecanismo de Protección al Cesante previsto en
la Ley 1636 de 2013 y en el Capítulo 1, del Título 6 de la Parte 2 del Libro 2 del Decreto 1072 de 2015 o
las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, el período de protección laboral cesará.
SANCIONES PARA EL
EMPLEADOR
Al empleador por impedir o atentar en cualquier forma contra el Derecho del
Trabajador a escoger libre y voluntariamente la EPS a la cual desee afiliarse.
Por retrasar el pago de los aportes.
Multa impuesta por Minsalud, no podrá ser inferior a 1 SMLMV, ni superior a 50
veces dicho salario
Sanción moratoria sobre los aportes no efectuados dentro de los plazos señalados
*SMLDV:Salario Mínimo Legal Diario Vigente para el año 2018 es fijado en $ 26.041 pesos M/C.
Atendiendo lo estipulado por el Art. 2 y 3 del Acuerdo 260 de 2004 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud CNSSS, es viable indicar que los
copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del
servicio solicitado, los cuales se aplicaran a los usuarios afiliados en calidad de
beneficiarios, dichos aportes tienen como finalidad ayudar a financiar el Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
Copagos en el Régimen Contributivo de Salud
Población habitante de la
calle, comunidades
indígenas, control prenatal,
SISBEN SISBEN
Periodo 2018 atención del parto y sus
NIVEL I NIVEL II
complicaciones, atención del
niño durante el primer año de
vida.
Porcentaje por
0% 0% 10%
evento*
Valor máximo por
No Aplica No Aplica $390.621
servicio
Valor máximo por año No Aplica No Aplica $781.242
Cuando el porcentaje sobre el valor total del servicio supere los topes máximos estipulados, los
usuarios sólo pagarán los valores máximos por evento o por año, según el caso.
REGIMEN SUBSIDIADO
Subcuentas
De compensación interna del régimen contributivo
De solidaridad del régimen de subsidios en salud
De promoción de la Salud
Del seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de transito.
FINANCIACIÓN DE LA SUBCUENTA
DE COMPENSACIÓN
Provienen de la diferencia entre los ingresos por cotización de sus afiliados y el
valor de las unidades de pago por capitación, que serán reconocidos por el
sistema cada EPS
Si el valor del UPC es mayor que los ingresos por cotización el Fosyga deberá
cancelar la diferencia. (compensación interna)
FINANCIACIÓN DE LA
SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD
Cofinancia con los entes territoriales los subsidios a los usuarios afiliados del
Régimen Subsidiado:
1 punto de la cotización de solidaridad del Régimen Contributivo.
El porcentaje que giran las cajas de Compensación Familiar.
Aporte del Presupuesto Nacional, hasta 96 no inferior a los dos anteriores y del
97igual al 1 punto del girado por el R.C.
Rendimientos financieros de los anteriores recursos
Rendimientos financieros de inversión de los ingresos derivados de la enajenación
de las acciones y participación de la Nación en las empresas públicas o mixtas
que se destinen a este fin por el Consejo Nacional de Política Económica y Social
(CONPES).
FINANCIACIÓN DE LA SUBCUENTA
DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
El Consejo Nacional de Seguridad Social en salud definirá el Porcentaje
del recurso de los recaudos de cotización que no podrá ser superior al
punto del régimen contributivo de que trata el art. 204 (el porcentaje
trasladado a la cuenta de solidaridad de las cotizaciones del R.C.)
FINANCIACIÓN DE LA SUBCUENTA DE
ENFERMEDADES CATASTROFICAS Y
ACCIDENTES DE TRÁNSITO
Recursos del Fonsat
Una contribución equivalente al 50% del valor de la prima anual
establecida para el seguro obligatorio de accidentes de transito, que se
cobra en adición a ella
Cuando se extinga el Fondo de solidaridad y emergencia social de la
Presidencia de la Republica, los aportes de ese fondo para las victimas
de terrorismo se trasladarán al Fosyga
Estos son complementarios a los recursos que par la atención
hospitalaria de la urgencias destinen las entidades territoriales.
REGIMEN SANCIONATORIO
IVC Supersalud
Por violación a las normas de salud en una cuantía hasta de 2,000 salarios
mínimos.
VEEDURÍAS COMUNITARIOS