“PREVENCIÓN DE HIPERTENSIÓN

EN EL EMBARAZO”
 GENERALIDADES

• Estrategias intensamente estudiadas en los últimos 20 años.

• Ninguna intervención a la fecha ha sido probada oficialmente de forma inequívoca.
• Trastornos hipertensivos como 1era causa de muerte materna en La Libertad y en la
Costa Peruana (ENDES 2014).
• Mecanismos de acción no conocidos en su totalidad.
 RECORDAR ANTES QUE…

Disminución de
producción
intravascular de
Prostaciclina
Preeclampsia
Aumento de la
producción de
Tromboxano
 AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

• Ácido acetilsalicílico(Aspirina)
1. AINEs
2. Inhibidor de la producción de Tromboxano
3. Antiagregante plaquetario

American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in Pregnancy. Practice Guideline.

Chapter 4. 2013
 • Identificación de pacientes de alto riesgo:
1. Antecedentes familiares de preeclampsia
2. Antecedente previo de preeclampsia - severa
3. Antecedentes inmunológicos: LES y Síndrome antifosfolipídico
4. Comorbilidades: DM2 y HTA
5. Ecografía genética con predictores de preeclampsia

• Aspirina a dosis bajas diarias tiene un efecto protector contra preeclampsia

• Uso de dosis bajas(81mg o menos) (60-80mg)

• Iniciar profilaxis antes de las 16 semanas(12-14)
• Sin riesgo de producción de daño en el feto
• Influencia moderada

American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in Pregnancy. Practice Guideline.

Chapter 4. 2013
 Mujeres con Mujeres con
Tratar 500 para Tratar 50 para
bajo riesgo(2% alto riesgo(20%
prevenir 1 caso de prevalencia)
prevenir 1 caso
de prevalencia)

American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in Pregnancy. Practice Guideline.

Chapter 4. 2013
Objetivos: Criterios de selección:
Evaluar la efectividad y Todos los ensayos aleatorios
la seguridad de los que comparaban agentes
agentes antiplaquetarios con placebo o
antiplaquetarios ningún agente antiplaquetario
cuando se administran durante el embarazo. Las
a mujeres con riesgo participantes fueron mujeres
de desarrollar embarazadas con riesgo de
preeclampsia desarrollar preeclampsia
Resultados principales
Se incluyeron 51 ensayos con 36
500 mujeres. Existe una reducción
del 19% en el riesgo de
preeclampsia asociada con el uso
de agentes
riesgo relativo (RR) 0,81;
intervalo de confianza (IC) del
95%

CONCLUSIONES:
1. Reducción del 19% en el riesgo de preeclampsia asociada con el uso de agentes antiplaquetarios.
2. Reducción pequeña (7%) en el riesgo de parto antes de las 37 semanas completas
3. Reducción(16%) en el riesgo de muerte del recién nacido
4. Reducción(8%) en el riesgo de niños pequeños para edad gestacional
Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones. Cochrane
Collaboration. Duley L, Henderson-Smart DJ, Knight M, King JF
RECOMENDACIONES DE OMS PARA PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA
SUPLEMENTO ANTIOXIDANTE CON VITAMINA C
Y VITAMINA E
• Estés oxidativo en patogénesis de preeclampsia
• Se hipotetiza prevención
• NO reduce el riesgo de preeclampsia en diversas poblaciones
• Revisión sistemática con 15 ensayos(20748 gestantes)
• Sin beneficio alguno

American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in Pregnancy. Practice Guideline.

Chapter 4. 2013
RECOMENDACIONES DE OMS PARA PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA
RECOMENDACIONES DE OMS PARA PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA
 EL CALCIO EN EL EMBARAZO

En el embarazo, el calcio depende de varios factores:

Ingesta, absorción intestinal, metabolismo óseo y excreción
urinaria

Durante el embarazo la madre

Un reciente reporte del Institute of Medicine (IOM) de la Academia provee entre 25 a 30 g para el
Nacional de Ciencias, recomienda 1300 mg de calcio diario para gestantes desarrollo del esqueleto fetal,
menores de 18 años, y 1 000 mg para mayores de 18 años. El valor superior llegando a alcanzar un pico de
permitido durante la gestación es 9,5 mg/dl de calcio total sérico. depósito de 350 mg por día en el
tercer trimestre

La absorción se incrementa en el Un efecto importante es ejercido

segundo y tercer trimestres y es por la vitamina D: que aumenta al El recambio óseo materno o
mayor cuando consumen doble en la gestante y permite pérdida ósea parece ser pequeña
cantidades menores de calcio (438 también doblar la absorción de alrededor de 2%
- 514 mg/día) calcio

Díaz Herrera Jorge. Calcio y embarazo. Rev Med Hered. 2013; 24:237-241.
 SUPLEMENTO DE CALCIO

La madre debe aumentar la

ingesta de Ca durante el
Uno de los micronutrientes embarazo no tan solo para
más estudiados en relación un buen desarrollo del bebé,
al embarazo es el calcio sino también para evitar en
el futuro una descalcificación
de sus propios huesos y
dientes como asimismo para
prevenir en algunos casos el
Síndrome hipertensivo
inducido por el embarazo
Estudios epidemiológicos
han evidenciado que la baja
ingesta de calcio en la dieta
se asocia con eclampsia, lo
que ha llevado a la
valoración del uso de
suplementos de calcio para
prevenir la preeclampsia-
eclampsia.

• Díaz Herrera Jorge. Calcio y embarazo. Rev Med Hered. 2013; 24:237-241.
• Torres Acosta Rafael . Enfermedad hipertensiva del embarazo y el calcio. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2011;
37(4):551-561.
• Sosa Leonardo. Estadoshipertensivos delembarazo . Rev Urug Cardiol 2013; 28: 285-298
 La ingesta de calcio en la dieta
tienen un buen resultado directo
sobre la medida de la presión
arterial por cambios en las
concentraciones de calcio
extracelular

El aumento de los niveles de
calcio extracelular ha
permitido estabilizar la
membrana de las fibras
musculares vasculares
Debido a reducción de la
conductancia iónica de la MC
lo cual limita la
Lleva por último a un
despolarización y la
descenso del tono vascular
permeabilidad de la
membrana a cationes
monovalentes y bivalentes

Torres Acosta Rafael . Enfermedad hipertensiva del embarazo y el

calcio. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2011; 37(4):551-
561.
 El Ca es un inductor de la
fosfolipasa A2 necesaria para
producir ácido araquidónico y
un inductor de la enzima
óxido nítrico sintetasa para Por esto complementar los
formar óxido nítrico, el cual requerimientos fisiológicos de Ca
promueve la vasodilatación es importante para mantener
estable el tono vascular, sobre todo
en pacientes expuestos a riesgo

Torres Acosta Rafael . Enfermedad hipertensiva del embarazo y el calcio. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2011;
37(4):551-561.
 Incidencia de eclampsia es mayor en países
donde la ingesta basal diaria de Ca es baja.
• Incidencia de la eclampsia: 0,16-1,2% promedio de ingesta basal de Ca: 240-
360 mg/d

Incidencia menor en países con una mayor

ingesta basal diaria de calcio.
• Incidencia de la eclampsia: 0,04-0.09% promedio de ingesta basal de Ca: 884-
1100 mg/d

Torres Acosta Rafael . Enfermedad hipertensiva del embarazo y el calcio. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología.
2011; 37(4):551-561.
 Encuesta a 168 mujeres a las 10-24 semanas y 120 a las
28-32 semanas. En ambas muestras hubo una alta
prevalencia de ingesta inadecuada de calcio: 86 y
82% de acuerdo a la media de ingesta recomendada

• Villar, en una revisión • En una revisión sistemática

sistemática reportó que el
suplemento de calcio era
beneficioso en pacientes con
baja ingesta de calcio, RR: 0,32;
IC 95% 0,21-0,41.
• Consideró los trabajos que
definieron ingesta baja, menos
de 900 mg.
Cochrane 2003, se administró 1g
de calcio vs placebo, encontró
una reducción modesta en
pacientes de bajo riesgo, RR
0,68 (IC 95% 0,57- 0,81),
mientras que en pacientes de
alto riesgo, 587 mujeres, el RR
fue 0,25 (IC 9% 0,11-0,39),
parecido al RR en pacientes de
baja ingesta de calcio, 10 154
mujeres, 0,32 (IC 95% 0,21-
0,49).

Díaz Herrera Jorge. Calcio y embarazo. Rev Med Hered. 2013; 24:237-241.
• En 2006, OMS patrocinó un ensayo
clínico que es frecuente fuente de
referencia. Se administró 1,5 g/ día
de calcio vs placebo, en mujeres con
baja ingesta de calcio menos de 600
mg desde las 20 semanas de
embarazo.
• No hubo diferencia en la incidencia
de pre-eclampsia en ambos grupos,
pero si disminuyó el riesgo relativo
de presentar pre-eclampsia severa
(RR: 0,76; IC 95% 0,66-0,81) y
eclampsia, 1,2% vs 2,4% en
pacientes con suplemento de calcio.
Díaz Herrera Jorge. Calcio y embarazo. Rev Med Hered. 2013; 24:237-241.
• Otro metaanálisis del año 2012,
registrados por PubMed, con 10 154
pacientes en el grupo de baja
ingesta de calcio, encontró
disminución en la incidencia de pre-
eclampsia (RR: 0,73; IC 95% 0,61-
0,87); en el grupo de alto riesgo
conformado por 346 pacientes, las
cifras de disminución fueron mayores
(RR: 0,17; IC 95% 0,07-0,41).
• El grupo con adecuada ingesta de
calcio no mostró reducción
consistente de pre-eclampsia (RR:
0,88; IC 95% 0,77- 1,02).
 Se recomienda la suplementación de calcio

1,5 g de calcio 2 g de calcio

elemental al día (en elemental al día en
forma de carbonato adolescentes
de calcio) a embarazadas.
embarazadas adultas

Torres Acosta Rafael . Enfermedad hipertensiva del embarazo y el calcio. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2011;
37(4):551-561.
 ANTICOAGULACIÓN

La placenta preeclámptica
Por lo tanto la anticoagulación
muestra rasgos característicos
profiláctica en mujeres
de la isquemia uteroplacentaria
seleccionadas de alto riesgo ha
como fibrina intervellosa,
sido sugerida para minimizar la
infartos de las vellosidades
formación de trombos y mantener
distales y trombosis luminal.
la perfusión.

Carputo raffaele. Fisiopatologia de la preeclampsia. ¿Es posible prevenirla?. Servicio de obstetricia y

ginecología hospital universitario virgen de las nieves granada. 16 de mayo de 2013
• Aunque no hay grandes ensayos aleatorizados que hayan evaluado el uso de la
anticoagulación (heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular “HBPM”)
para la prevención de la preeclampsia en mujeres de alto riesgo, algunos estudios de
pequeño tamaño con HBPM con o sin un agente antiplaquetario han sugerido
beneficios.

“No se recomienda la
No obstante en una revisión anticoagulación para
sistemática estos beneficios reducir el riesgo de
no se confirmaron por lo preeclampsia ni en la
tanto: población general ni en la
gestaciones de alto riesgo”

Carputo raffaele. Fisiopatologia de la preeclampsia. ¿Es posible prevenirla?. Servicio de obstetricia y

ginecología hospital universitario virgen de las nieves granada. 16 de mayo de 2013
 CONSUMO DE SAL EN LA DIETA
Una revisión sistemática que estudió la
restricción de sodio (603 mujeres) no
mostraron beneficios significantes (RR
1,11)

Sin embargo, los ensayos pueden no

haber tenido una adecuada potencia
para detectar un beneficio

Roberts James. Hypertension in Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013. Chapter 4, pag 29
 MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA

Los dos únicos estudios que encuentran

Aunque el reposo en evaluado el reposo en cama como una
cama se ha sugerido
como una estrategia
estrategia preventiva eran tan cortos (32
preventiva, la evidencia participantes y 72 participantes) y no evaluaron
de esto es escasa. la morbilidad y la mortalidad perinatal y
materna y los efectos adversos de reposo en
cama.

Roberts James. Hypertension in Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013. Chapter 4, pag 29
 En las mujeres que no están
embarazadas, el ejercicio
moderado se ha demostrado
El ejercicio regular se ha para reducir la hipertensión y
planteado la hipótesis de cardiovasculares enfermedades.
prevenir la preeclampsia
mediante la mejora de la función
vascular. Treinta minutos de ejercicio
moderado la mayoría de los días
actualmente se recomienda
durante el embarazo normal

Roberts James. Hypertension in Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013. Chapter 4, pag 29
 Varios pequeños ensayos clínicos
han evaluado la utilidad de ejercicio
moderado para la prevención de la
preeclampsia, pero no se puede
El ejercicio moderado también establecer conclusiones fiables
se ha planteado la hipótesis de acerca de la eficacia.
estimular la angiogénesis
placentaria y mejora la
Se necesitan grandes ensayos
disfunción endotelial materna. clínicos aleatorios que pueden
evaluar si el ejercicio moderado
puede revertir marcadores de
disfunción endotelial y prevenir
resultados adversos del embarazo.

Roberts James. Hypertension in Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013. Chapter 4, pag 29
Ingesta de aspirina a dosis bajas antes de las 16 semanas como profilaxis es efectiva en mujeres con alto riesgo de desarrollar
preeclampsia.

La ingesta de Vitamina C y E NO previene preeclampsia.

Se recomienda, entonces, utilizar suplementación con calcio en las pacientes embarazadas con riesgo de preeclampsia-
eclampsiadurante la gestación, particularmente en aquellas con baja ingesta de calcio en la dieta a dosis de 1-1,5 g día.

No se recomienda la anticoagulación para reducir el riesgo de preeclampsia ni en la población general ni en la

gestaciones de alto riesgo.

La restricción de sodio no muestra beneficios para la prevención de la preclampsia.

En la prevención de la preeclampsia al modificar los estilos de vida , no se puede establecer conclusiones fiables acerca de su
eficacia.
FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE
SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA.
Complicación grave que ocurre
durante la gestación, parto y
puerperio, que pone en riesgo
la vida de la mujer y requiere
de una atención inmediata con
el fin de evitar la muerte.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
Casos en el que una mujer casi
muere pero sobrevive a una
complicación que ocurrió
durante el embarazo, parto o
dentro de los 42 días de la
terminación del embarazo y
que tenga al menos alguno de
los criterios.
 15% de A nivel mundial son
embarazadas 4 causas principales:
OMS 2012: La
mortalidad es > en
pueden - Hemorragias
zonas rurales y
experimentar alto graves
riesgo de
comunidades - Hipertensión
complicaciones del
pobres. -Infecciones
embarazo, parto y
puerperio. Aborto de riesgo
Con intervenciones adecuadas pueden disminuir este riesgo
1min
 CRITERIOS CLÍNICOS
Alteración de signos vitales, estado de LABORATORIO
conciencia y disminución de diuresis, Cualquier alternación dentro de los criterios
asociado a pérdidas hemáticas, procesos de atención.
infecciosos

CRITERIOS DE ENFERMEDADES SOBRE

INTERVENCIONES REALIZADAS
AGREGADAS
Remoción de restos ovulares,
Trastornos hipertensivos del embarazo,
alumbramiento manual, uterotónicos para
síndrome de Hellp , edema pulmonar,
hemorragia, activación de código rojo,
hemorragia por aborto o embarazo ectópico,
sutura de desgarros complicados,
o post parto, ruptura uterina, acretismo
administración de hemoderivados, ligadura
placentario, desprendimiento de placenta
de arterias uterinas o embolización de las
normo inserta, sepsis, endometritis,
mismas, laparotomía, uso de antibióticos
pielonefritis, neumonía, (SIRS), trombosis
intravenosos para complicación infecciosa.
venosa profunda, tromboembolia pulmonar.
 I II III IV

• Demora para • Demora en la toma • Demora para • Asociada con todos

reconocer el de decisiones para acceder a una los eventos que
problema y la la búsqueda de atención oportuna determinan una
necesidad de atención por parte relacionada con calidad de atención
atención en salud, de la gestante vías, transporte. deficiente en los
relacionada con servicios de salud
falta de información incluyendo además
sobre del acto médico.
complicaciones del
embarazo.
 50% de las mujeres en
situación near miss identificó haber
vivido una demora de tipo tres, la
mayoría señaló haber recibido
tratamientos médicos inadecuados o
haber tenido un diagnóstico equívoco por
parte de los agentes de salud
Las mujeres en situación de near miss son
canalizadas desde instituciones de segundo
y tercer nivel de atención , y que el tiempo
entre la orden de remisión y la ubicación en
nivel superior de atención es en promedio
de 4,8 horas.
 20% fueron
adolecentes,20-35 >35 años Edad es un factor de
años (67.7% ),>35-43 74.2% presentaron riesgo para muerte
años Near Miss materna >35 años
12.2%

Área rural 68.7

No alfabetas 70 % 96.5 % amas de %NM
Alfabetas 30% casa 49,6%referidas a
III nivel
 CONCLUSIÓN

• Proponer el continuo monitorio e identificación de los casos de CMAG y MM como

herramienta para evaluar la calidad brindada y luego implementar en base a 3
aspectos clínicos.:
• 1.Evaluación de base
• 2. Análisis de situación
• 3. Implementación de intervenciones para mejorar cuidados
GRACIAS