ACRETISMO PLACENTARIO

Gonzalo Díaz Vera

Definición
 Adherencia anormalmente firme de la placenta

 En donde las vellosidades coriónicas penetran a través

de la decidua basal y del miometrio

 Impide la separación normal después del nacimiento

(adherida a las fibras musculares y no a la deciduales)
Clasificación
 Placenta Acreta 79%
 Placenta Increta 14%
 Placenta Percreta 7%
Placenta Acreta
 Vellosidades placentarias -> Adheridas al miometrio
Placenta Increta
 Vellosidades placentarias -> penetran dentro del
miometrio
Placenta percreta
Vellosidades placentarias penetran a través del miometrio:
 Serosa uterina
 Órganos adyacentes
Epidemiología
 Mortalidad materna 7 – 10%

 Causa principal de:

◦ Histerectomías de emergencia (50%)
◦ Hemorragia puerperal persistente
Etiopatogenia
1. La adherencia al miometrio, se produce por:

 Ausencia parcial o total de la decidua basal

 Desarrollo incompleto de la capa de fibrina; la capa de Nitabuch

 Es una capa fibrinoide que separa al corion de la decidua basal

 En el parto forma la membrana de separación entre la placenta y

el útero, lo cual evita que la placenta pueda infiltrar el miometrio
A raíz de esta deficiencia, la adherencia anormal puede
afectar a:

• Toda la placenta (P.A. Total)

• Varios cotiledones de la placenta (P.A. Parcial)
• Un solo cotiledón de la placenta (P.A. Focal)
2.Decidualización defectuosa en un área de cicatrización
causada por una Cx uterina previa.

 Delgada, pobremente formada, parcial, disfuncional, etc.

3. Invasión trofoblástica excesiva

Trauma uterino anterior ( cesárea), aumenta la

vulnerabilidad de la decidua a la invasión por los
trofoblastos.
4. Hipoxia de las áreas de cicatrización uterina
Factores de riesgo
Principal factor de riesgo
 Placenta previa (en una mujer cesareada anterior)

◦ Sin cesárea previa 3,3 %.

◦ Con una cesárea previa 11 %.
◦ Con 2 cesáreas previas 40 %.
◦ Con 3 cesáreas previas 61 %.
◦ Con 4 o más cesáreas previas 67 %
 Cuando hay ausencia de PP:

◦ Primer parto por cesárea (primaria), 0.03%

◦ 2 parto por cesárea, 0,2%
◦ 3 cesárea, 0,4 %
◦ 4 o 5 parto por cesárea, 0.8%.
◦ 6 o mayor parto por cesárea, 4.7%.
Factores de riesgo menores

 Curetaje previo (39,5%)

 Edad materna avanzada (38,3%)
 Miomectomía (6.6%)
 Cx Histeroscópica (3.6%)
 Endometritis (1,8%)
 Ablación endometrial
 Antecedentes de acretismo (3,6%)
 Antecedentes de prematuridad
 Multípara
Cuadro clínico
 Sx de placenta acreta + Placenta previa

Hemorragia producida por la PP, en el 1T y 2T

 No placenta previa

Clínicamente no es posible identificarla hasta que comienza el

3er periodo del parto (identifica la placenta adherida)
 1era manifestación clínica:
Hemorragia profusa al querer separar la placenta
manualmente
 Mientras más profunda:

 Mayor sangrado

 Mayor mortalidad
Laboratorio

 AFP
 BHCG
 PAPP-A
Diagnóstico
 Poner atención en las mujeres con PP a las 20 semanas
por ecografía

 Si a una cesareada anterior, a las 32 ss por ECO, se

detecta una PP o placenta anterior adyacente a la
cicatriz de la cesárea)

Se debe manejar como acretismo

Criterios Dx por ecografía
 Lagunas placentarias (espacios sonolucientes
intraplacentarios) “Queso Suizo”

 Interposición de la interfase hiperecogénica serosa – vejiga

 Pérdida de la zona sonoluciente retroplacentaria

 Miometrio retroplacentario puede ser delgado

Criterios Dx por ecografía
Percreta

 Presencia de masas exofíticas focales que invaden a la

vejiga
Doppler a Color
 Lagos vasculares con flujos turbulentos (VPS > 15 cm/s)

 Flujo lacunar difuso o focal

 Vasos dilatados sobre la periferia subplacentaria

 Hipervascularidad de la interfase vejiga-serosa

Resonancia Magnética

 Definir la anatomía
 El grado de invasión
 Sospecha de PP posterior
 Ecografía no concluyente
 Afección uretral o vesical
Signos y síntomas de alerta
 Alumbramiento prolongado, incompleto
 Hematuria
 Hemorragia abdominal (Percreta)
 Sangrado uterino profuso
Durante el trabajo de Parto
 Necesidad de transfusión sanguínea (54%)
 UCI (16,5%)
Complicaciones durante el TDP

 Cesárea o histerectomía
 Rotura uterina
 Hemorragia postparto
 Infección de la herida operatoria
 Lesión de órganos adyacentes
 CID
 Mortalidad materna
 Bajo peso al nacer o RCIU
 Embarazo sobre cicatriz de cesárea (EE)
Exámenes auxiliares
 Laboratorio
Hemograma, grupo y factor, pruebas de función renal

 NST, CST
 Imágenes
Eco Doppler a las 20 y 32

 Riesgo cardiológica y anestesiológico

MANEJO DE LA ENFERMEDAD
Manejo en consultorio externo

GESTANTE CON FR PARA ACRETISMO

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA A LAS 20 SS

 Para ver la ubicación de la placenta

 Si es previa o anterior -> Derivar
Atención prenatal de una paciente de riesgo

 Eco Doppler (20 y 32 ss)

 Signos de sospecha de acretismo

 Eco cada 4 semanas

 Evaluar el crecimiento fetal

Confirmado el Dx

 Mantener el nivel de Hb en valores normales ( hierro,

ácido fólico, EPO, transfusión de sangre)

 Informar al paciente sobre los signos de alarma y

posibles complicaciones
Tener en cuenta:

 Pecretra o increta
Obligan casi siempre a la histerectomía

 Acreta parcial focal

Fácilmente puede sufrir una avulsión y salir más tarde como si
fuese un pólipo placentario
Anestesia combinada

 1ero -> cesárea -> epidural

 2ndo -> histectomía (una vez ya producido el parto) ->

general
Tratamiento Cx

 Pacientes Asx Cesárea + Histerectomía a las 36- 37

 Pacientes Sx Cesárea + histerectomía a las 34

TTx conservador (Cesárea)

 Jóvenes
 Desean fertilidad
 Percreta
 Estabilidad hemodinámica
 No CID
Manejo en el acto Cx

1. Eco para ver localización de placenta

2. Incisión mediana en piel
3. Hacer histerotomía en un lugar lejos e la placenta
4. Sacar al hijo
5. Histerorrafia
6. Histerectomía
Manejo conservador
 Se puede hacer una resección parcial en las zonas de la
placenta no adheridas; para reducir al mínimo su
tamaño

 Algunos casos reabsorción espontánea

 Muchos van a tener complicaciones histerectomía
 Vigilar con Eco y BHCG semanal
Si hay hemorragia:

 Uterotónicos (oxitocina)
 Transfusión
 Ligadura de iliacas internas o uterina
 Oclusión con globo
 Embolización