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Semestre Cardiovascular
Abril 2018
Crisis hipertensivas.
Activación de la
guanilil ciclasa
Nitroprusiato de Sodio
En pacientes sin IC disminuye la presión arterial sin
modificación del GC.
En pacientes con IC al disminuir la postcarga puede
mejorar el GC.
Indicado en:
Disección de aorta (asociado a betabloqueantes).
EAP hipertensivo.
Insuficiencias valvular mitral y aórtica.
Insuficiencia arterial severa.
Nitroprusiato de Sodio
Corta vida media: 3 minutos.
Se metaboliza en los GR con generación de radicales ciánicos,
los que se convierten en tiocianato a nivel hepático.
El tiocianato se elimina por vía renal. (vida media de 4-7 días).
Precaución en insuficiencia hepática y renal.
Toxicidad ciánica:
Acidosis metabólica con AG aumentado.
Acidosis láctica de tipo B2.
En infusiones prolongadas (más de 72 horas), se debe
monitorizar los niveles.
Tratamiento: administración de hidroxicobalamina.
Nitroprusiato de Sodio
Ampollas de 50 mg.
50 mg en SG 5% 500 ml.
100 gammas/ml
Dosis a partir de 0.5 gamma/kg/min.
Dosis máxima 8 - 10 gamma/kg/min
Tubuladura protegida contra la luz.
Estable durante 24 horas.
Contraindicado en embarazo e injuria cerebral.
Nitroglicerina
Relajación directa del musculo liso vascular venoso y
arterial; sistémico y pulmonar.
Dosis baja neto predominio sobre lecho venoso.
Descenso de PDF/PCP y la precarga.
Reducción de la postcarga.
Descenso de las resistencias vasculares pulmonares.
Disminución de la tensión parietal miocárdica.
Disminución del consumo de oxígeno.
Mejora de la perfusión subendocárdica.
Nitroglicerina
Efectos variables sobre el GC.
A nivel coronario optimiza la perfusión en áreas de
isquemia, aumentando la circulación colateral.
Vasodilatación de arterias coronarias epicárdicas.
Mejora la oxigenación del territorio subendocárdico.
Mecanismos de acción similar al del nitroprusiato.
Recordar relajantes de musculo liso: bronquial,
uterino, gastrointestinal y biliar.
Nitroglicerina
Indicaciones:
SCA con y sin elevación del ST.
NO en IAM del VD!!!!
IAM con falla de bomba.
Edema agudo de pulmón.
Emergencia hipertensiva en el POCC.
Emergencia hipertensiva no neurogénicas.
POCC: profilaxis vasoespasmo de injertos arteriales.
Nitroglicerina
Excelente absorción piel, digestivo, sublingual.
Vida media de 2 minutos.
Metabolismo hepático a metabolitos inactivos.
Ampollas de 50 mg.
Diluir en SG 5% 500 ml
Concentración 100 gammas/ml.
Tubuladura protegida.
Dosis inicial de 10 - 20 gamma/min.
Incrementando cada 5 minutos de a 10 gammas/min.
Dosis habitual entre 50 – 200 gammas/min, y hasta 400
gammas/min.
Nitroglicerina
Cefaleas
Mareos
Hipotensión y taquicardia.
Angor.
Taquifilaxia en perfusiones mayores a 48 hs.
Suspensión programada de 6 hs.
Pasar a formas transdérmicas o vo (dinitrato de
isosorbide).
Labetalol
Antagonista no selectivo receptores β1 y β2 adrenérgicos.
Acción antagonista selectiva sobre los receptores α1
adrenérgicos.
Acción β antagonista 7/1 acción α antagonista (vía iv).
Labetalol
Efecto vasodilatador por bloqueo α1 adrenérgico.
FC disminuye o no se modifica.
No disminuye el GC.
No afecta flujo cerebral, coronario ni renal.
No aumenta la presión intracraneana.
Indicaciones:
Emergencias hipertensivas.
De elección en neuroinjuria.
De elección en disección de aorta.
De elección en estados hipertensivos del embarazo.
Labetalol
Ampollas de 20 mg/4 ml.
Bolo de 0.25 mg/kg.
Bolos de 20 mg en 2 minutos. Efecto max en 5 min.
Repetir cada 10 min hasta un máximo de 300 mg.
Infusión de mantenimiento 0.5 – 2 mg/min.
Vida media (IF iv) 5.5 hs aproximadamente. Sin alteración por
insuficiencia renal o hepática.
5 ampollas en 100 SF = 1 mg/ml
10 ampollas en 100 SF = 2 mg/ml
Estable hasta 24 hs a temperatura ambiente.
Capitulo 32. Fármacos utilizados en el tratamiento de la isquemia miocárdica. En Goodman y Gilman. Las bases
farmacológicas de la terapéutica. Novena edición.
Antagonistas del calcio
Excelente absorción vo.
Alta unión a proteínas.
Metabolismo hepático (importante efecto 1er paso hepático).
Ajustar en insuficiencia hepática. Sin ajuste en
insuficiencia renal.
Eventos adversos – toxicidad:
Vasodilatación excesiva. Hipotensión.
Depresión miocárdica.
Peoría de la isquemia miocárdica.
Bloqueos AV (verapamil iv)
Nifedipina
Efecto vasodilatador > depresor miocárdico.
Puede producir aumento reflejo del cronotropismo y el
inotropismo + efecto hipotensor = agravación de isquemia
miocárdica.
A nivel encefálico vasodilatación y aumento de la PIC, con
disminución FSC.
Contraindicado en neuroinjuria.
Actualmente indicado en preeclampsia – eclampsia.
Otros: HTA severa en pacientes con IRA – ERC.
Disección de aorta con HTA no controlada a pesar de
tratamiento habitual.
Nifedipina 20 mg RT vo c/ 8 – 12 hs
Diltiazem
Efecto intermedio entre la nifedipina y el verapamil.
Menos vasodilatación que la nifedipina y menos efecto depresor
miocárdico que el verapamil.
Vasodilatador de arterias coronarias epicárdicas y aumenta el
flujo sanguíneo endocárdico.
Mejora la relajación del ventrículo izquierdo.
Indicado en profilaxis de vasoespasmo del injerto arterial.
Otros usos: control de FC en FA con baja tasa de bloqueo,
antisquémico, antihipertensivo.
Dosis vo: 60 – 120 mg c/ 12 – 8 hs. Max 360 mg/día.
Dosis iv: 0.25 mg/kg , bolo lento. Ampollas de 25 mg.
Mantenimiento iv: BIC IF 5 – 15 mg/h hasta 24 hs.
Verapamil
Empleado como antiarrítmico.
Taquicardias auriculares paroxísticas.
Efecto mediado por su acción sobre nodo sinusal y nodo
AV.
Prolonga el periodo refractario.
Contraindicado en tratamiento de la fibrilación o flutter
auricular en pacientes portadores de WPW (FA
preexcitada).
No bloquea vías accesorias. Arritmias ventriculares!!!!
Contraindicado en enfermedad del nodo sinusal, bloqueos
AV, disfunción cardiaca sistólica e intoxicación digitálica.
Amlodipina
Utilizada en paciente estable en la UCI.
Vasodilatador periférico y coronario.
Efecto mínimo sobre contractilidad, cronotropismo y
velocidad de conducción.
Dosis 5 – 10 mg/día (vida media 36 – 45 hs).
Indicada:
HTA leve – moderada.
Coronariopatía y disfunción cardíaca sistólica.
Inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina (IECA)
Efecto vasodilatador.
Natriurético.
IECA - Indicaciones
Crisis hipertensivas con compromiso cerebrovascular.
Tratamiento de la HTA.
De elección en HTA y diabetes, disminuyen la
glomerulopatía diabética.
Tratamiento de la ICC en todas sus etapas con mejoría
de la morbimortalidad.
Mejoran y revierten al remodelación cardíaca.
Tratamiento posterior a IAM.
IECA
Enalaprilato: amp 2.5 mg.
Dosis en bolo 1.25 mg – 2.5 mg.
Captopril: comprimidos 25 mg. VO o sublingual.
Dosis 6.25 mg vo c/8 hs hasta 450 mg/ día.
Efectos adversos
Hipotensión severa.
Insuficiencia renal en estenosis bilateral de la arteria renal o
en monorrenos (hipertensión renovascular).
Deterioro de la función renal, asociado a otros FR.
Hiperkalemia (cuidado asociaciones).
Recordar teratógeno y fetotóxico!!!!!!
Caso clínico
65 años, fumador – hipertenso.
Portador de cardiopatía isquémico – HTA. FEVI 45%.
Consulta en puerta de emergencia por disnea.
EF: lucido sin angor con intensa disnea, sed de aire,
sudoroso, pálido, livideces, FC 100 cpm, sat 85%, IY y
RHY, PA 190/110. FR 35 rpm, crepitantes bilaterales hasta
vértice.
ECG: RS 100 cpm, secuela antero septal, T invertida en
cara antero lateral.
Caso clínico
Paciente 50 años sexo femenino. HTA.
24 hs de cefalea tipo estallido.
Consulta, lucido, cefalea intensa, pupilas simétricas
intermedias reactivas, rigidez de nuca, sin focalidad
neurológica.
TC de cráneo con angio TC: HSA holocisternal mayor a
derecha. Aneurisma Silvano M1.
Ingresa a UCI, similar situación clínica. PAS 190 mmHg,
Caso clínico
Paciente de 33 años, sexo femenino, sin ap, primigesta cursando
embarazo de 36 semanas.
Hace 2 semanas edemas en miembro inferiores (MMII).
Hace 48 hs dolor epigástrico y de hipocondrio derecho
movimientos fetales presentes
En la mañana del ingreso malestar general, nauseas, vómitos,
cefalea, tendencia al sueño.
Al ingreso puerta, confusa, tendencia al sueño, PA 170/110
mmHg. MAV positivo bilateral sin estertores. FC 80 cpm, sin IY
ni RHY.
Caso clínico
20 años, sin AP. 48 hs de evolución.
Moto sin casco contra moto.
TEC con perdida de conocimiento recuperada, excitado en la
escena, IOT y traslado.
Puerta: GCS 10 (Ao 3 + Rm 5 + Rg 2), pupilas simétricas y
reactivas.
Tc de cráneo contusiones bi frontales, sin DLM, CB presentes.
Neurocirujano control clínico – tomográfico.
UCI. Tc de control a las 24 hs, configura las contusiones. GCS 8
Hoy en la mañana sin SAC, GCS 3, anisocoria, pupila derecha
midriática arreactiva.
HTA 190/100, FC 50 cpm.
Gracias por su atención