HEMORRAGIAS

GENITALES
“EL ÚTERO ES EL ÚNICO ÓRGANO

EN EL QUE UN SANGRADO PUEDE

CORRESPONDER A UN HECHO

FISIOLÓGICO”.
La necesidad de tener menstruaciones
regulares, ha sido vista culturalmente
(aunque erróneamente) como esencial
para la salud de la mujer.

En las culturas primitivas, las mujeres

tenían una menor cantidad de períodos a
lo largo de su vida, como resultado de una
menarca tardía, más embarazos,
lactancias prolongadas y menopausia
temprana.
 HEMORRAGIAS GENITALES

•… junto al DOLOR PELVIANO, las

INFECCIONES y la PATOLOGÍA TUMORAL,
constituyen uno de los grandes capítulos
de la Ginecología, que frecuentemente
ALARMAN A LA PACIENTE y OBLIGAN AL
MÉDICO a agudizar su criterio diagnóstico-
terapéutico.
HEMORRAGIAS GENITALES - INTERROGANTES

¿Es genital o extragenital?

¿A qué edad se presenta?
¿Es fisiológica o patológica?
¿Cuál es su etiología?
¿En qué sector del aparato genital se origina?
¿Constituyen una emergencia?
¿Cómo afrontamos el diagnóstico?
¿Qué terapéutica exigen?
 HEMORRAGIAS GENITALES
• Causas más frecuentes según la Edad:
• Recién nacidos:
– Estrógenos maternos.
• Post menarca:
• Premenarca: – Anovulación.
– Cuerpo extraño. – Diátesis hemorrágicas.
– Traumatismos, abuso sexual. – Estrés.
– Infecciones. – Embarazo.
– Prolapso uretral. – Infecciones.
– Sarcoma botrioide.
– Tumores ováricos.
– Pubertad precoz.
 HEMORRAGIAS GENITALES
• Causas más frecuentes según la Edad:
• Madurez sexual: • Perimenopausia:
– Anovulación. – Anovulación.
– Embarazo. – Pólipos, miomas,
– Cáncer. adenomiosis.
– Pólipos, miomas, adenomiosis. – Cáncer.
– Infecciones.
– Endocrinopatías: • Menopausia:
• Tiroides, SOPQ, Adenomas – Atrofia.
hipofisarios. – Cáncer.
– Diátesis hemorrágicas. – TH.
– Medicaciones.
HEMORRAGIAS GENITALES: CLASIFICACIÓN

FISIOLÓGICAS
PATOLÓGICAS:
– FUNCIONALES:
• Anovulatorias
• Ovulatorias
– ORGÁNICAS:
• GENITALES: tumorales, gravídicas, infecciosas,
traumáticas, vasculares.
• SISTÉMICAS: medicamentosas, discrasias, hipertensión,
enfermedades generales.
 MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LAS
HEMORRAGIAS UTERINAS
• El mecanismo fisiológico de la hemorragia
menstrual es la DEPRIVACIÓN hormonal.
– El endometrio transformado por los E y Pg deja de
recibir brúscamente el estímulo hormonal que lo
transformó.

• En el caso de las H.U.D. el mecanismo de

producción de la hemorragia es la DISRUPCIÓN.
– Se produce una proliferación anormal del endometrio, y
sin que se efectúe una descamación total por caída
hormonal, surgen fenómenos locales (desarrollo
asincrónico de estroma y vasos, necrosis, hemorragia y
descamación parcial) que conllevan a hemorragias más o
menos profusas.
HEMORRAGIAS GENITALES: TOPOGRAFÍA

VULVOVAGINALES Traumáticas
Infecciosas
Inflamatorias
Neoplásicas

CERVICALES Traumáticas
Inflamatorias
Neoplásicas
Quirúrgicas
 HEMORRAGIAS GENITALES
Vulvovaginales y Cervicales
HEMORRAGIAS GENITALES
Corporales y Anexiales
 HEMORRAGIAS GENITALES: TOPOGRAFÍA

CORPORALES Funcionales
Traumáticas
Orgánicas Neoplásicas
Inflamatorias Aborto
Gestacionales Ectópico
Trofoblasto
3º Trim. - Puerp.

ANEXIALES Gestacionales
(A.A.H.)

Mecánicas
 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (H.U.A.)
• EPIDEMIOLOGÍA:
– La H.U.A. es la segunda causa más frecuente de
consulta ginecológica, sólo precedida por las
leucorreas.

– Del total de pacientes con H.U.A.:

• 20%  adolescentes (85%  1º año postmenarca)
• 30%  entre 20 y 40 años
• 50%  entre 40 y 50 años
 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (H.U.D.)
• CONCEPTO:

Toda hemorragia anormal procedente del

endometrio, que no sea causada por patología
orgánica: trauma, neoplasias, inflamación o
gestación.

– Aproximadamente el 60-80% de las metrorragias

son H.U.D. y de éstas el 80% tienen su causa en el
endometrio, no existiendo alteraciones en el eje
hipotálamo-hipofisario.
 HEMORRAGIAS GENITALES
• TÉRMINOS UTILIZADOS PARA DESCRIBIR H.U.A.:
– OLIGOMENORREA:
• Sangrado a intervalos >35 días, causados en general por una fase
folicular prolongada.
– POLIMENORREA:
• Sangrado a intervalos <21 días, causados en general por defectos
de la fase lútea.
– MENORRAGIA:
• Sangrado a intervalos REGULARES pero con un volumen >80 mL
o una duración >7 días.
– MENOMETRORRAGIA:
• Sangrado con intervalos IRREGULARES, no cíclicos, >80 mL o una
duración >7 días.
 HEMORRAGIAS GENITALES

• TÉRMINOS UTILIZADOS PARA DESCRIBIR H.U.A.:

– METRORRAGIA O SANGRADO INTERMENSTRUAL:
•El sangrado irregular ocurre entre ciclos ovulatorios;
considerar: patología cervical, DIU, endometritis,
pólipos, miomas submucosos, hiperplasia endometrial
y cáncer.
– SPOTTING OVULATORIO:
•Pequeño sangrado pre-ovulatorio por caída de los
niveles estrogénicos.
– SANGRADO POST MENOPÁUSICO:
•Luego de un año sin menstruación.
 HEMORRAGIAS GENITALES

• TÉRMINOS UTILIZADOS PARA DESCRIBIR H.U.A.:

– HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL AGUDA:

•Resulta en una hipovolemia y/o shock.

– H.U.D.:
•Puede ser OVULATORIA o ANOVULATORIA y es
diagnosticada por exclusión de alteraciones
vinculadas al embarazo, medicaciones u otras
iatrogenias, patologías del tracto genital o trastornos
sistémicos.
 H.U.D.: ANOVULATORIAS
• Son las más frecuentes (85%) y se dan generalmente
en los extremos de la vida sexual: PUBERTAD y
PREMENOPAUSIA.

• En ellas a causa de la ANOVULACIÓN se produce una

PERSISTENCIA FOLICULAR que favorece un
ESTÍMULO ESTROGÉNICO PERSISTENTE y condiciona
una HIPERPLASIA DEL ENDOMETRIO, que no puede
ser mantenida por el nivel de E, generando una
HEMORRAGIA POR DISRUPCIÓN.
 H.U.D.: OVULATORIAS

• Son más frecuentes en EDAD FÉRTIL, el

FALLO está fundamentalmente a nivel
ENDOMETRIAL por ALTERACIONES EN LA
FASE FOLICULAR, LÚTEA o AMBAS y en
algunas ocasiones por ALTERACIONES
INTRÍNSECAS de los MECANISMOS
HEMOSTÁSICOS DEL ENDOMETRIO.
 HEMORRAGIAS GENITALES: ADOLESCENCIA
• Las alteraciones menstruales y H.U.A. constituyen los
motivos de consulta más frecuentes.
• Durante el primer año post menarca, el 50% de los
ciclos son anovulatorios.
• El tiempo necesario para que se establezcan ciclos
ovulatorios regulares estaría vinculado a la edad de
menarca.
MENARCA 50% Ciclos ovulatorios
<12 años 1 año
12-13 años 3 años
>13 años 4½ años
H.U.A. EN ADOLESCENTES: ETIOLOGÍA
• CAUSAS DISFUNCIONALES:
– Anovulatorias 90%
– Ovulatorias 10%
• CAUSAS ORGÁNICAS:
– Enfermedades sistémicas.
– Trastornos hemostasia.
– Tumores.
• CAUSAS IATROGÉNICAS:
– Cuerpo extraño.
– Hormonas.
– Medicamentos no hormonales.
 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (H.U.D.)

• TRATAMIENTO: RESECCIÓN O ABLACIÓN ENDOMETRIAL

CONTRAINDICACIONES:
- Deseo de fertilidad.
MÉDICO - Hiperplasia atípica.
E; Pg; E + Pg. - Adenomiosis.
AINEs. - Histerometría >12-14 cm.
Antifibrinolíticos.
Análogos GnRh.
HISTERECTOMÍA
Inductores de la ovulación.
Contraindicación del tratamiento médico.
DIU liberador de gestágenos.
Contraindicación de la resección endometrial
o recidiva del sangrado.
Coexistencia de patología orgánica cuando no
se está próximo a la menopausia.
 H.U.A.: CAUSAS ORGÁNICAS
• Estudio de 370 mujeres entre 22 y 82 años, con H.U.A.
que no respondieron a terapia con gestágenos y fueron
sometidas a histeroscopía.
HALLAZGO %
Hiperplasia endometrial 23
Pólipos 22
Miomas submucosos 11
Sinequias 6
Atrofia endometrial 2
Adenocarcinoma 1
Motashaw ND. J Reprod Med 1990; 35: 616.
 H.U.A. en mujeres en edad reproductiva
EMBARAZO ???

SI NO IATROGENIA ???
Manejar
gestación
SI NO SISTÉMICO ???
Modificar
medicación
SI NO
Manejo
Mèdico
PATOLOGÍA GENITAL ???

SI NO
Estudios específicos
H.U.D.
Tratamiento
H.U.A. en mujeres postmenopáusicas

TH <12 meses No TH o TH >12 meses

CONTROL Estudio de cavidad

Histeroscopía - Legrado

NORMAL PATOLOGÍA

Ajustar TH
TRATAR
SOS
HEMORRAGIAS GENITALES: EMERGENCIAS

• SIN Abdomen Agudo

• CON Abdomen Agudo

HEMORRAGIAS GENITALES: EMERGENCIAS

• SIN Abdomen Agudo:

– Abortos
– Traumatismos (Vulvo-Cérvico-Vaginales)
– Neoplasias

• CON Abdomen Agudo

HEMORRAGIAS GENITALES: EMERGENCIAS
• SIN Abdomen Agudo

• CON Abdomen Agudo:

– Embarazo ectópico
– Rotura folicular y cuerpo amarillo
– Perforación y rotura uterina
– Rotura quistes endometrósicos
– Hemorragias postquírúrgicas
– Rotura de tumores pelvianos
– Menstruaciones retrógradas
HEMORRAGIAS GENITALES: DIAGNÓSTICO

• ANAMNESIS:
Recién nacida - Infancia
Pubertad
• Edad: Madurez
Perimenopausia
Postmenopausia

• Sangrado: Cantidad
Calidad

• Ciclo menstrual: Relación

HEMORRAGIAS GENITALES: DIAGNÓSTICO

• ANAMNESIS:

• Síntomas asociados

Gineco-obstétricos
• Antecedentes: Traumáticos
Quirúrgicos
Patológicos
HEMORRAGIAS GENITALES: DIAGNÓSTICO

• EXAMEN FÍSICO:

• General

• Abdominal
Manual
• Genital:
Instrumental
HEMORRAGIAS GENITALES: DIAGNÓSTICO
• MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:
• Laboratorio
– Citología - Colposcopía
– Radiología
Abdominal
– Ecografía Transvaginal

– Punción Douglas
Abdomen

– Histeroscopía
– Laparoscopía
– Laparotomía exploradora
EXAMEN FÍSICO
 EXAMEN
GINECOLÓGICO
 EXAMEN
GINECOLÓGICO
CON ESPÉCULO
 EXAMEN
GINECOLÓGICO
CON VALVAS
PUNCIÓN DOUGLAS
ECOGRAFÍA EMBARAZO
HISTEROSCOPÍA / LAPAROSCOPÍA
HEMORRAGIAS GENITALES: TERAPÉUTICA

Combatir anemia
• OBJETIVOS
Detener hemorragia

Sintomático
• CRITERIO
Etiológico

Médica
• ACTITUD Quirúrgica
Expectante
HEMORRAGIAS GENITALES: TERAPÉUTICA

• RECURSOS:
– Reposo
– Reponer volemia
– Mejorar coagulación
– Estimular contractilidad uterina
– Hormonas
– Antibióticos
– Ligadura de vasos - Suturas
– Taponamientos
– Legrado
– Cirugía
 HEMORRAGIAS GENITALES
• CONCLUSIONES:
– Ante un sangrado anormal pensar que puede originarse en
el aparato genital inferior o superior, pero también en
órganos vecinos (uretra, vejiga, colon).

– La etiología de una METRORRAGIA depende de la edad

reproductiva de la paciente, características del sangrado,
síntomas asociados y condiciones médicas de la paciente.

– El sangrado es un síntoma común en los trastornos

vinculados a la gestación, por lo tanto en toda mujer en la
edad reproductiva con sangrado, se debe realizar un test
de embarazo.
GRACIAS