UNIVERSIDAD CENTRAL

DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA

CASO CLÍNICO
INTEGRANTES:
GRUPO: 4
TEMA: Controversia
en el uso de AINES ● Hernandez Miguel
● Hernandez David
● Ibadango Ivan
● Jami Jessica
DATOS DE AFILIACION
SEXO: Masculino
EDAD: 70 años
RELIGIÓN: Católico
ESTADO CIVIL: Casado
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: El Oro en el Cantón Piñas
RESIDENCIA ACTUAL: Desde hace 1 año 4 meses vive en Quito
RESIDENCIA OCACIONAL: El Oro
INSTRUCCIÓN: Primaria Incompleta (2 grado)
OCUPACIÓN: Antes agricultor actualmente quehacer doméstico
TIPO DE SANGRE: Desconoce
ALERGIAS: Ninguna
LATERALIDAD: Diestra
FUENTE DE INFORMACIÓN: Historia Clínica
MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR EN ABDOMEN
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 70 años refiere que
desde hace 3 meses colocan sonda vesical
debido a dificultad para orinar posterior a lo
cual presenta dolor en hipogastrio y disuria.
El día de hoy (22/09/2015) acude a control
por consulta externa con exámenes en los
cuales se identifica bacteria productora de
BLEE por lo que se decide su ingreso para su
tratamiento
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

CLINICOS:
•Artritis desde hace 10 años tratamiento actual con
COLCHICINA y ALOPURINOL.
•Enfermedad renal crónica desde hace 8 meses
tratamiento con CARBONATO DE CALCIO una vez al
día, CALCITRIOL trisemanal.
•Hipertrofia Prostática
QUIRURGICOS: No refiere

TRAUMATICOS: No refiere

TRANSFUSIONLES: No refiere

ALERGIAS: No refiere
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre Diabético
HÁBITOS

● Alimentario: 3 comidas diarias sin sal

● Miccional: 1 vez al día con esfuerzo
● Defecatorio: 1 vez cada día
● Sueño: 10 horas
● Alcohol: Desde los 22 años cada 15
días a un mes en ocasiones hasta la
embriaguez
● Tabaco : Hasta los 30 años de edad 4
unidades al mes
HÁBITOS

● Drogas : (-)
● Fármacos:
CALCITRIOL 0,5 mg VO trisemanal,
ALOPURINOL 300 mg VO cada día,
CARBONATO DE CALCIO 500 mg 1
tab al día, COLCHICINA y
DICLOFENACO 10 mg desde que le
Dg artritis pero lo ha suspendido hace
1 año
 ESTADO
SOCIOECONOMICO

Casa de cemento con tres habitaciones con

un baño dentro de la casa cuenta con todos
los servicios básicos
Revisión Aparatos y Sistemas

SISTEMA SÍNTOMA

Sistema Respiratorio : SPA

Sistema Disnea de moderados esfuerzos

Cardiovascular:

Sistema SPA
Gastrointestinal:

Sistemas Musculo- Dolores articulares sobre todo en

Esquelético miembro inferior

Sistema endócrino- SPA

metabólico
 SISTEMA SÍNTOMA
Sistema Nervioso SPA

Sistema SPA
tegumentario
Sistema urogenital Disuria y sensación de pujo

Órganos de los SPA

sentidos
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES

 Presiónarterial: 110/80
 Frecuencia cardiaca: 76
 Frecuencia respiratoria: 20
 Temperatura: 37 oC
EXAMEN GENERAL

 Peso:
 Talla:
 I.M.C:
 Biotipo constitucional:
 Facies:
Paciente consciente, orientada en tiempo espacio y
persona, afebril.

Estado nutricional adecuado.

Actividad psicomotora conservada.

 EXAMEN FISICO POR
REGIONES
PIEL Y FANERAS: Piel seca, elasticidad
conservada, presencia de manchas seniles.

CABEZA: normocefalica, cabello y cejas de

implantación normal

OJOS: pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.

BOCA: Mucosas orales húmedas, orofaringe
no congestiva

CUELLO: no ingurgitación yugular, no

adenopatías, tiroides 0B
TÓRAX
Simétrico, expansibilidad conservada

Corazón: Ruidos cardiacos normofonéticos,

rítmicos, no soplos.

Pulmones: Ruidos crepitantes bibasales mayor

en base izquierda
ABDOMEN
Inspección.- Simétrico no presencia de visceromegalias

Auscultación.- RHA presentes

Palpación.- Suave depresible doloroso a la palpación

sobre todo en hipogastrio
Miembros superiores
Mano izquierda con anomalía articular y también
en codos, pulsos distales presentes

Miembros inferiores
Presenta anomalía articular en rodillas, pie
derecho presenta una articulación hipertrofiada
en 1ER y 3ER dedo, pulsos distales presentes.
EXAMEN NEUROLOGICO
PARES CRANEALES
 PC I: Normal  PC VII: Normal
 PC II: Normal  PC VIII: Normal
 PC III: Normal  PC IX: Normal
 PC IV: Normal  PC X: Normal
 PC V: Normal  PC XI: Normal
 PC VI: Normal  PC XII: Normal
 Lista de Problemas
 Dolor en Abdomen (HIPOGASTRIO)
 Dificultad al Orinar (Disuria)
 Colocación de Sonda Vesical
 Artritis
 Enf Renal Crónica
 Hipertrofia Prostática
 Disnea a moderados esfuerzos
 Ruidos Crepitantes bibasales mas en base izq.
 Consumo de alcohol desde los 22 años.
 Consumo de tabaco hasta los 30 años, 4 unidades al mes
 Consumo de diclofenaco hace 10 años, en la actualidad no
consume
 AGRUPACION
SINDROMOLOGICA
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
QUE HUBIERAMOS PEDIDO
EXAMENES FACILITADOS POR
LA CASA DE SALUD
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Es un trastorno inflamatorio sistémico crónico que
puede afectar a muchos tejidos y órganos, afecta
principalmente a las articulaciones con una
sinovitis inflamatoria y proliferaría no supurativa