Guías en el manejo de

la diabetes
Dr. Daniel Blúmenkron Romero
UNEME-Enfermedades crónicas
Acapulco, Guerrero

IV Jornadas Estatales de Diabetes

12 de Junio 2010
Regulación de la secreción de insulina y homeostasis glucémica

APETITO

+
NPY MCs

+
-
-

+
- LEP
-
PYY LEP
GLP-1 GRE

Producción Utilización de
de glucosa glucosa y
LEP lipogénesis
-

-
- AMiLINA +
+

RES

INSULINA ADINT
GLUCAGON
-

+
- +

Utilización de
Glucosa
GLP-1 GIP CCK OXM

-
-
PYY -

Gagliardino JJ. Eur Rev Med Pharmacol Sci 9:75-92, 2005

 Fisiopatología de la Diabetes tipo 2:
una tríada de defectos
Deficiencia de Islote
insulina

Páncreas La célula La célula

alfa beta
produce produce
glucagón en menos
exceso insulina
Glucagón en
exceso

Hiperglucemia

Resistencia a la insulina

Adaptado de Buse JB y cols. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin
Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180;
Rhodes CJ Science2005;307:380–384.
 Efectos del GLP - 1 en Humanos :
Descripción del papel
Glucorregulatorio de las
Incretinas Carga de
GLP1 secretado antes de Trabajo
la ingesta de alimentos célula
Promueve la saciedad Beta
y reduce el apetito

Respuesta Células alfa:

célula ↓ Secreción postprandial
de glucagón
Beta

Hígado:
↓ glucagón,
Células beta: reducción de la
Mejora la producción hepática de
secreción de glucosa
insulina
dependiente de
Estómago:
glucosa
Ayuda a regular el
vaciamiento
gástrico

Adaptedo de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520. Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.;
Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553. Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
ADA - 2007
 Guías ALAD

Organización Panamericana de la Salud. “Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 2”
Washington, D.C.: OPS, © 2008
Guías ALAD
Guías ALAD
 Esquemas de insulinoterapia más utilizados
en la persona con DM2
ESQUEMA Antes del Antes de la Antes de la Antes de
Basal + ADO desayuno
ADO durante el día comida cena acostarse
NPH

Basal con glargina ± ADO En DM2 no hay una diferencia significativa entre diversas horas de
aplicación glargina, mientras sea una vez al día a la misma hora.
Basal con Detemir ± detemir Nada Detemir Nada
ADO
Basal convencional NPH Nada Nada NPH

Premezcla convencional NPH/regular 70/30 Nada NPH/regular 70/30 Nada

Premezcla análogos N/ Análogo rápido 70/30 Nada N/ Análogo rápido Nada

70/30
Intensivo convencional Regular Regular Regular NPH

Intensivo con análogo NPH con Análogo Análogo rápido Análogo NPH
rápido rápido rápido
Basal-bolo con análogos Análogo rápido Análogo rápido Análogo rápido Glargina (am ó
pm)
 Seleccionando el Apropiado
Tratamiento para Cada Paciente
Seleccionando las Intervenciones
Diabéticas Específicas

Efectos Efectos
Glucémicos No Glucémicos

oCambios en el peso corporal

oReducción de HbA1c oFactores de riesgo cardiovascular
oRiesgo de hipoglucemia oPerfil de Seguridad
oCapacidad de secreción oTolerabilidad
de insulina oFácil de usar
oPerfil de Seguridad oCosto
o o

Nathan DM , et al . Diabetes Care 2009 ;

 Guías del Consenso de la
ADA / EASD
•Eficacia en la disminución de la
glucosa
•Efectos extraglucémicos que pueden
reducir las complicaciones a largo
plazo (factores de riesgo
cardiovascular [factores,
hipertensión, y/o dislipidemia)
•Perfil de seguridad
•Tolerabilidad
•Fácil de usar
EASD = European Association for the Study
•Gastos of Diabetes
Nathan DM , et al . Diabetes Care 2009 ; 32 : 193 -
 Guías de Tratamiento Consenso
ADA / EASD para pacientes con DT2
Nivel 1 : Tratamientos bien validados
Estilo de Vida + Metformina Estilo de vida
+
+ Metformin
Diagnóstico : + Insulina Intensiva
Insulina Basal
Estilo de Vida
+
Metformina Estilo de vida + Metformina
+
Sulfonilurea
Paso 1 Paso 2 Paso 3
Nivel 2 : Tratamientos menos validados
Estilo de vida + Metformina
Estilo de vida + Metformina +
+ Pioglitazona
Pioglitazona +
( no hipoglucaemia / oedema ( CHF )/ pérdida de hueso ) Sulfonilurea

Estilo de vida + Metformina

+ Estilo de vida + Metformina
Agonista de GLP - 1 +
( no hipoglucemia / pérdida de peso / náusea / vómito ) Insulina Basal

CHF = congestive heart failure

Nathan DM , et al . Diabetes Care 2009 ; 32 : 193 - 203 .
 Nuevo Algoritmo ADA / EASD Insulinización
Inicie con una dosis de 10 Uds. O 0.2 Uds/kg peso
Insulina NPH al acostarse o Análogo Insulina de Acción
Prolongada en la noche o la mañana

Mida glucosa ayuno (capilar) usualmente a diario e incremente la dosis.

Típicamente 2 Uds cada tercer día, hasta lograr niveles en ayuno de 70-130 mg/dl.
Puede incrementar la dosis en 4 Uds cada tercer día, cuando la glucosa es mayor a
180 mg/dl

Si hay hipoglucemia HbA1c > 7 después de 2-3 meses

o niveles de ayuno
<
70mg/dl No Si
Reduzca la dosis
nocturna en 4 Uds o
un 10 % Si glucosa de ayuno esta en meta (70-130 mg/dl)
Mida glucosa antes de alimentos, añada una segunda
Inyección de insulina inicie con 4 Uds incremente2 Uds cada tercer día. Hasta obtener valor

Continúe el
tratamiento
Mida HbA1c cada 3 Glucosa Glucosa Glucosa
meses Pre Desayuno pre Comida pre Cena
Fuera de rango Fuera de rango Fuera de rango
Añada insulina Añada insulina Añada insulina
rápida en la rápida en la rápida en la
desayuno comida cena

No
HbA1c > 7% después de 3 Si Intensifi
meses
que
DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 12, DECEMBER 2008
 Resumen las Guías de la
ADA/EASD
•Alcanzar y mantenerse cerca de la normoglucemia (HbA1c <7.0%)
•Tratamiento inicial con intervención en estilo de vida y MET
•Adicionar rápidamente medicamentos y cambiar a nuevos regímenes,
cuando la meta glucémica no se ha alcanzado o no es sostenida *
–Las metas glucémicas solamente pueden mantenerse con una
apropiada titulación de dosis y/o adicionar otros
medicamentos que disminuyan la glucosa
•El tratamiento debe ser individualizado balanceando la reducción de
HbA1c y los beneficios a largo plazo con puntos específicos de
seguridad, eventos adversos, facilidad de usar, adherencia a largo
plazo, gastos y efectos no glucémicos de los medicamentos
•Se debe de dar preferencia a los medicamentos que disminuyen la
glucosa y proporcionan beneficios adicionales ( ej, pérdida de peso)

*En determinados contextos clínicos, los agentes terapéuticos del segundo nivel del consenso deben ser
considerados. Por ejemplo, exenatida es una opción razonable cuando la hipoglucemia es particularmente
indeseable, o si la pérdida de peso es una mayor consideración y la HbA1c es (<8%)

Nathan DM , et al . Diabetes Care 2009 ; 32 : 193 - 203 .

 Medicamentos disponibles
Abreviatur Clase Nombre Nombre
aIAG Inhibidor de α genérico
Acarbosa comercial
Glucobay
DPP4 glucosidasa
Inhibidor de la Miglitol
Sitagliptina Januvia, galvus
GLP-1 dipeptidil peptidasa-4
Miméticos de Saxagliptina
Exenatide Onglyza
Baieta
GLINIDA incretina
Secretagogos Repaglinida Prandin
S
MET Biguanidas Nateglinida
Metformina Dabex, predial
SU Sulfonilureas Glibenclamida Daonil
TZD Tiazolidinedionas Glimepirida
Pioglitazona Amaryl
Zactos
Rosiglitazona Avandia
 Medicamentos
BENEFICIOS MET DPP-4 GLP-1 SU GLINIDA TZD Colesevelam IAG INSULINA Pramlintida

Glucosa postprandial

Glucosa en ayuno

Hígado graso no alcohólico

RIESGOS

Hipoglucemia

Síntomas Gastrointestinales

Insuficiencia Renal
?
Insuficiencia Hepática

Insuficiencia Cardiaca/Edema

Aumento de peso

Fracturas

Interacciones con otras drogas

leve Acción moderada Acción marcada

 Algoritmo de Diabetes
Control glucémico
• MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA
•
A1C 6.5-7.5 % A1C 7.6-9.0 %
A1C > 9 %
Glucosa 111-150 Glucosa 151-250
Sin tx Con tx
Glucosa >250
Síntomas Sin síntomas
Monoterapia Terapia doble
MET DPP4 GLP-1 TZD IAG INSULINA GLP-1 / DPP4 INSULINA
GLP-1 / DPP4 / SU
TZD
TZD MET +
MET + GLP-1 / DPP4 TZD
GLINIDA / SU
Terapia doble
GLP-1 / DPP4
TZD
TZD + GLINIDA
GLP-1 o SU
/ DPP4
MET +
MET + IAG

Terapia triple
GLP-1 / DPP4 TZD

MET + GLP-1 / DPP4

SU
TZD

Terapia triple
MET +
TZD
GLP-1 / +
GLINIDA /
DPP4 SU INSULINA

AACE/ACE: A merican Association of Clinical Endocrinolog

INSULINA A m e r i c a n College of Endocrinology
Glycemic control algorithm. Endocr Pract 2009; 15(6)
 Tipos de insulina
TIPO DE NOMBRE CARACTERISTICAS
INSULINA
Análogos de insulina de acción rápida
Lispro Humalog Un perfil más rápido de acción y menor riesgo de hipoglucemia lo
que las hace superiores a la insulina regular
Aspart Novolog

Glulisina Shorant

Insulinas premezcladas
Lispro+lispro- protamina Humalog Mix25 Usualmente dos veces al día antes del desayuno y cena, cubre la
hiperglucemia postprandial.
Aspart+aspart-protamina Novolog Mix

Análogos de insulina de acción prolongada

Glargina Lantus Puede ser usada una sola vez al día en diabetes tipo 2 y menor
ganancia de peso que con otras insulinas
Detemir Levemir

No recomendadas
Insulina humana regular Humulin R Inicio de acción muy lento y efecto prolongado resultando en
Novolin R hipoglucemia tardía
Insulina Intermedia NPH Humulin N Gran variabilidad de absorción entre pacientes. Incremento en el
Novolin N riesgo de hipoglucemia.
 Características de las
formulaciones actuales de
Insulina
Tipo de Insulina Inicio de acción Tiempo Pico Duración
Acción (hrs)

Lispro 5-15 min 1-2hrs 4-5 hrs

Aspart 10-20 min 1-3 3-5 hrs
Glulisina 5-15 min 1-2 3-5 hrs
Regular 30-60 min 2-4hrs 6-8 hrs
NPH/Lenta 2 hrs 8-12hrs 10-20 hrs
Glargina 2 hrs No tiene 24 hrs.
Detemir 2 hrs No tiene 12-20 hrs
 REGIMENES DE INSULINA

Régimen de Componentes Frecuencia de Inyeccione

insulina
Basal Glargina o detemir administración
Una o dos veces por día 1s ópor
2 día
Pre mezclas Lispro+lispro- protamina Usualmente dos veces por día 2
Aspart+aspart-protamina Ocasionalmente 1 ó 3 veces/día
Prandial Lispro, aspart o glulisina Usualmente tres veces por día 3

Basal-prandial Lispro, aspart o glulisina Tres veces por día 4

Glargina o detemir Una vez por día
Infusión de insulina Lispro, aspart o glulisina Continua Continua
subcutánea continua