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Angina estable

SCASEST
SCACEST

Aracelly Saravia
Raquel Lahoz
Presentaciones clínicas de la CI:

Isquemia silente
Angina de pecho estable
Angina inestable
Infarto de miocardio
Insuficiencia cardiaca
Muerte súbita.
• Malestar en el pecho, mandíbulas, hombros, espalda o
brazos.
• Ejercicio o estrés emocional.
• Remite con el descanso o con la administración de
nitroglicerina.
En ambos sexos, la prevalencia de la angina
aumenta marcadamente con la edad

0,1-1% en mujeres edades 45 y 54 años


10-15% en mujeres de 65-74 años

Y de un 2-5% en varones de 45-54 años


10-20% en varones de 65-74 años.
Desequilibrio entre la demanda miocárdica de
oxígeno y el aporte coronario de éste
Disminución de su aporte (lesión orgánica o
constricción de las arterias coronarias)
isquemia miocárdica

opresión precordial disnea


En los pacientes con angina de pecho estable, el
umbral de esfuerzo al que se desencadena la
angina es constante y predecible.
En otros es variable, presentando cambios
circadianos o a lo largo de los días.
En función de la severidad de las lesiones
ateromatosas y otros factores asociados, la
limitación del enfermo en su vida diaria es
variable.
Para estimar la severidad de los síntomas, la
clasificación de la Canadian Cardiovascular
Society o la NYHA son las más utilizadas.
Aunque la clasificación de Goldman es más
precisa, ya que se basa en el coste metabólico
estimado de diversas actividades.
La isquemia Función Diastólica

de las presiones IV IZ

Disnea de Esfuerzo
Valoración clínica, pruebas de laboratorio y
estudios cardíacos específicos.
HISTORIA CLÍNICA
o La historia clínica piedra angular en el
diagnóstico.
o Exploración física y las pruebas objetivas
necesarias para confirmar el diagnóstico y
valorar la severidad de la enfermedad
subyacente.
Las características del malestar :

• Localización

Pecho, cerca del esternón, pero se puede sentir


en cualquier parte del cuerpo, desde el
epigastrio a la mandíbula inferior o los dientes,
entre los omóplatos o en cualquiera de los dos
brazos hasta la muñeca y los dedos.
Carácter

Opresión, tensión o pesadez y puede ir


acompañado de sensación de
estrangulamiento, constricción o quemazón.

Duración menos de 10 min

Relación con el ejercicio u otros factores que


acentúan o alivian la angina
Causas de la isquemia

El hemograma completo, y las hormonas


tiroideas,Creatinina.

Marcadores bioquímicos de daño cardiaco


como la Troponina o la fracción MB de la
creatincinasa (CK-MB), medida por CK-MB
masa, para excluir daño miocárdico
Factores de riesgo cardiovascular y
enfermedades relacionadas

Glucosa plasmática

Perfil lipídico en ayunas, incluido el colesterol


total (CT), las lipoproteínas de alta densidad
(HDL), las lipoproteínas de baja densidad
(LDL) y los triglicéridos
ECG en reposo
ECG normal en reposo es frecuente, incluso en
pacientes con angina severa.
No excluye el diagnóstico de isquemia.
El ECG en reposo puede mostrar signos de
cardiopatía isquémica, como un infarto de
miocardio previo o alteraciones de la
repolarización.
Evaluación CIC, permite valorar la función
sistólica global ventricular.
La fracción de eyección deprimida es un factor
de mal pronóstico.
Establecer el diagnóstico y estimar el pronóstico.
Diagnóstico de cardiopatía isquémica
• Útil en pacientes con moderada probabilidad a
priori de enfermedad coronaria.
• Prueba sencilla de realizar y barata.
• Descenso del segmento ST > 1 mm asociado a
dolor torácico típico, VPP es del 90%.
Si no se asocia a dolor torácico típico, el VPP es
menor (aproximadamente 70%).
Un resultado negativo de la ergometría no
descarta el diagnóstico de enfermedad
coronaria.
Una limitación es que no es interpretable en
pacientes que no son capaces de alcanzar
niveles de ejercicio próximos al máximo
esfuerzo , en pacientes con alteraciones basales
de ECG o en pacientes con tratamiento
antianginoso.
Identificar pacientes de alto riesgo
La presencia de signos de alto riesgo en la
ergometría se asocia a mayor riesgo de eventos
coronarios (IAM y muerte de origen cardíaco).
El pronóstico de estos pacientes puede mejorar
con cirugía, por lo que deberían ser sometidos
a coronariografía.
Criterios de alto riesgo en la prueba de esfuerzo:
Depresión del segmento ST>2mm.
Depresión del segmento ST en la fase 1.
Depresión del segmento ST en múltiples
derivaciones.
Depresión del segmento ST que persiste tras 5
min de haber realizado el esfuerzo.
Capacidad funcional menor de 4 METS.
Respuesta tensional anormal con el ejercicio.
Arritmias ventriculares.
Para aquellos que no son capaces de realizar
una prueba de esfuerzo o...
Aquellos capaces de realizar ejercicio pero con
alteraciones basales del ECG (BRI, HVI, etc.).
La prueba es ecocardiografía de esfuerzo.
Isquemia durante el esfuerzo mediante la
detección de nuevas áreas de
hipocontractilidad miocárdica con el ejercicio.
Técnica de isótopos (por ejemplo, Talio de
esfuerzo).
Se analiza la distribución de dicho isótopo por
las distintas áreas miocárdicas de perfusión.
Farmacológicas de detección de isquemia

Las más empleadas son la ecografía-Dobutamina


(en la que la Dobutamina es empleada para
aumentar la frecuencia cardíaca y la fuerza de
dicha contracción simulando una situación de
esfuerzo) y el Talio-Dipiridamol.
Diagnóstico definitivo de enfermedad coronaria y
el estudio de su severidad anatómica
Angina de pecho estable remitidos para
coronariografía:
10% tienen lesión de tronco
25% tienen enfermedad de un vaso
25% tienen enfermedad de dos vasos
25% tienen enfermedad de tres vasos
15% no tienen afectación coronaria significativa.
Pacientes con criterios de alto riesgo en las
pruebas de detección de isquemia la
coronografía está indicada.
Coronariografía puede ser muy útil en algunos
casos:
Dolor torácico sugestivo de angina, con prueba
de esfuerzo negativa; especialmente si persisten
síntomas que causan un cierto grado de
limitación en la actividad habitual.
Profesión afecta a la seguridad de terceros con
síntomas dudosos y pruebas de detección de
isquemia no concluyentes.
OBJETIVOS
Mejorar el pronóstico evitando el infarto de
miocardio y la muerte.
Reducir la incidencia de eventos trombóticos
agudos y el desarrollo de disfunción
ventricular.
Descanso, aunque sea breve, cuando realicen la
actividad que causó la angina.
Uso de nitratos sublinguales para el alivio
inmediato de los síntomas.
Acudir al médico si la angina persiste más de
10-20 min después de descansar o si los nitratos
sublinguales no alivian lossíntomas.
Dejar de fumar.
Dieta «mediterránea» .
Dieta para reducir el peso en pacientes con
sobrepeso.
Corregir en la medida de lo posible la HTA, la
DM, la hipercolesterolemia.
FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS
• El tratamiento antiplaquetario aspirina

FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES
• ESTATINAS

FÁRMACOS ANTIANGINOSOS
• Hasta tres fármacos antianginosos (nitratos,
betabloqueantes y calcioantagonistas).
Indicaciones:
En pacientes con criterios de alto riesgo en las
pruebas no invasivas de detección de isquemia.
En aquellos que persisten sintomáticos a pesar de
tratamiento farmacológico máximo.

ICP CIRUGÍA
Indicación más frecuente de revascularización
quirúrgica es la presencia de incapacidad
significativa que no responde a tratamiento
médico óptimo.
El 95% de los pacientes con angina estable
refieren disminución de los síntomas y mejoría
de la capacidad funcional, así como menor
necesidad de fármacos antianginosos durante
los primeros 5 años.
La ACTP es superior al tratamiento médico en
el alivio de los síntomas y el incremento de la
capacidad funcional, aunque un 15% requieren
nueva ACTP o cirugía a los seis meses.
Las ECV actualmente son la principal causa de muerte
en los países industrializados.
La AE es atribuido a isquemia miocárdica; donde la
causa más común de es la aterosclerosis coronaria.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, pruebas de
laboratorio, ECG, ecocardiografía, prueba de esfuerzo y
coronariografía.
El tratamiento es básicamente farmacológico:
antitrombóticos, hipolipemiantes, antianginosos.
Mejoran la supervivencia: IECA, Betabloqueantes,
Calcio-antagonistas
Para pacientes con criterios de alto riesgo,
revascularización percutánea y cirugía.
SCA
Estado de la enfermedad aterotrombótica que
pone en riesgo la vida del paciente.

Estratificación de riesgo.

SCACEST
Dolor torácico ECG
SCASEST
SCASEST
Frecuencia:
EPIDEMIOLOGÍA SCASEST > SCACEST
Incidencia anual.
±3/1000 habitantes
Mortalidad
Hopitalaria:
 IAMCEST > IAMSEST
7% frente a 3-5%
A los 6 meses: 12 y 13%
Edad A largo plazo SCASEST x2 a
Comorbilidades los 4 años.
DM, IR
Conclusión:
SCASEST
 Manejo continuo
Otras causas no
ateroescleróticas: arteritis,
traumatismo, disección,
tromboembolia, anomalías
congénitas, adicción a la
cocaína o como
complicación en un
cateterismo cardíaco.

Lesiones predictoras de SCA: cápsula fina de fibroateroma,


una gran placa, un área luminal pequeña o combinaciones
de las anteriores.
Dolor torácico Síntoma principal
Diagnóstico
De exclusión. ECG
Además se usan:
 Biomarcadores – IAMSEST / angina inestable
 Imagen - D. Diferenciales.

Diagnóstico Estratificación
del riesgo
Presentación clínica
Dolor anginoso prolongado (<20 min) en reposo. (80%)

Angina de nueva aparición (< 1mes de evolución)


(Clase II/III CCS).
Desestabilización reciente de una angina
previamente estable (angina in crescendo). (20%)

Angina post-IAM.
Intermitente
Lo más típico: dolor/presión retroesternal
± otros síntomas
irradiada hacia ESI, cuello...
Persistente

Son frec las presentaciones atípicas: dolor epigástrico, o pleurítico, disnea creciente
Sobre todo en > 75 años, ♀, DM, IRC o demencia.
Identificar situaciones precipitantes:
Anemia, infección, fiebre, inflamación, t. metabólico-
endocrinos (sobre todo tiroideos)
Edad avanzada, ♂, AF +, aterosclerosis conocida.
Aumenta la probabilidad de
diagnóstico de enf coronaria ante
un paciente sintomático.

Si FR (en especial DM, IR; u otros como IAM,


ICP o CABG previos) también aumenta la
probabilidad de SCASEST.
Herramientas diagnósticas:
Exploración física: N
Objetivo: excluir causas no cardíacas del
dolor y otros trastornos cardíacos no
isquémicos.
ECG (12 derivaciones) : es la principal
herramienta.
Realizar en < 10 minutos tras el primer contacto
médico.
 Característica: depresión ST y cambios en la onda Un ECG N
T. no excluye
1er ECG normal o no concluyente. Volver a SCASEST.
realizar con síntomas y comparar con la fase
asintomática.
Repetir a las (3h) 6-9 horas y 24 horas tras la 1ª
presentación, y si recurrencia de síntomas.
Biomarcadores
Troponinas → Dx + Estratificación Riesgo.
Específicas y Sensibles.
Reflejan daño celular miocárdico

IAM Aumento en las primeras 2h y permenecen ↑ durante 2 semanas.

SCASEST Menor elevación, suele desaparecer a las 48-72h.

Revisar función renal. Si Creat > 2,5 m g / d L peor pronóstico


Imagen
Técnicas no invasivas
ECO. La fx sistólica es una variable
pronóstica.
 Isquemia = Hipocinesia transitoria
localizada o acinesia
 Diagnóstico diferencial
RMN. Fx + Perfusión + Detección de
tejido cicatricial
Invasivas:
Coronariografía
Clínica
Edad avanzada
DM
IR Otras comorbilidades

Presentación inicial, síntomatología


continua/intermitente, nº creciente de episodios
previos al principal.
Taq, hipoT, IC

Consumo de cocaína + SCA daño + extenso y + complicaciones


Indicadores ECG
ECG inicial:
Normal – Mejor pronóstico. Si ST ↓ peor Px.
Nº de derivaciones con ST ↓ y la magnitud de la
depresión – Relación con la extensión y
gravedad de la isquemia.
(ST ↓) > (T -) > ECG normal.
Biomarcadores

Troponinas:
Se han demostrado buenos predictores de riesgo tanto a corto (30
días) como a largo plazo (1 año o más).
Es un F. riesgo independiente.
Péptidos natriuréticos (BNP/NT-proBNP)
PCR
Hiperglucemia al ingreso
Variables hematológicas al ingreso: Hb, leucocitos,
plaquetas
Función renal. Creatinina
Score:
- Muy bajo < 21
- Bajo 21-30
- Moderado 31-40
- Alto 41-50
- Muy alto > 50
Fármacos antiplaquetarios
AAS
Inhibidor P2Y12
Inhibidores del receptor de la glucoproteína
IIb/IIIa
Fármacos anticoagulantes
HNF, Enoxaparina, fondaparinux.
Fármacos antianginosos
Doble Antiagregación:
AAS (carga 200-300mg. Luego 100mg/día) (+IBP)

Riesgo isquémico alto


(Grace >140, Tpn ↑, angor refractario, IC, ST, arritmias ventriculares) No riesgo isquémico alto

No riesgo No riesgo Riesgo


hemorrágico alto hemorrágico alto
(Crusade < 40) hemorrágico alto
(Crusade < 40) (Crusade > 40)

No en ictus previo, >75


años, < 60 kg. DM

PRASUGREL TICAGRELOR CLOPIDOGREL


(Carga 300mg. Luego 75mg/día)
(Carga 60mg. Luego 10mg/día) (Carga 180mg. Luego 90mg/12h)
Anticoagulación
- Está recomendada (+antiagreg)
Objetivos:
Alivia síntomas.
Acorta el ingreso.
Mejora el pronóstico.
Indicaciones:
Primarias:
 ↑ o ↓ relevante de las Tpn.
 Cambios dinámicos en ST u onda T (sintomáticos o silentes).
Secundarias:
 DM,IR,FEV<40%.
 Angina postinfarto temprana.
 Angioplastia reciente.
 Previo a la cirugía de derivacion aortocoronaria.
 Clasificación de riesgo Intermedio-Alto (GRACE).
Inicio en arteria coronaria importante.
Variación circadiana – Mayor Incidencia por la
mañana.
Estimulación beta-adrenérgica.
Hipercoagulabilidad.
Hiperreactividad plaquetaria.
La necrosis miocárdica inicia 15-30 min de la
isquemia grave. Progresa de subendocardio
hacia el subepicardio.
Objetivos:
- Reducir al mínimo el tiempo trancurrido entre aparición de los
síntomas clínicos, el correcto diagnóstico y tratamiento del
IAMEST.
- Usar la mejor opción terapéutica de reperfusión según el
paciente, lugar y momento.
- >70% de IAM tratados con ICP, >60% de las fibrinolisis sean en
menos de 30min, >60% ICP en menos de 90min.
Proyecto Europeo
En resumen:
Pasamos de «Fibrinolisis
para todos excepto para...»
A «ICP para todos, excepto
para aquellos que...)
A partir del 26 de enero,
se comenzará a usar en
Aragón.

Se busca también promover


llamada al 061, con el fin de
disminuir el tiempo hasta el ICP.
Antiagregación, lo antes posible.
Si ICP: AAS 150-300mg v.o +
Prasugrel 60mg (contraindicado si ACV previo, >75 años,
<60kg, ↑ riesgo de sangrado). Indicado especialmente en DM.
Ticagrelor 180mg. No hay diferencias significativas frente a
Prasugrel. Indicado especialmente en IR.
Si no disponibles o ↑ riesgo de sangrado: Clopidogrel 600mg
Si fibrinolisis: AAS + Clopidogrel+AC
+Fibrinolítico (TNK)
Limitaciones: Hemorragia activa, traumatismos, disección
aórtica, HIC, menor efectividad...
Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del
síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación
persistente del segmento ST(2012), Rev Esp
Cardiol.65(2):173.e1-e55.
Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con
elevación persistente del segmento ST (2009), Rev Esp
Cardiol.62(3):e1-e47
Guía sobre el manejo de la angina estable (2006) Rev Esp
Cardiol; 59:919-70. - Vol. 59
Sociedad Española de Cardiología.
<www.secardiologia.es>
Programa de asistencia al SCACEST en la Comunidad
Aragonesa (TRIMAR 2)