CHOQUE

APH - ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

 Choque

▪ Estado de hipoperfusão celular

generalizada no qual a liberação de
oxigênio no nível celular é inadequada
para atender as necessidades
metabólicas.
▪ Falência do sistema cardiocirculatório
em manter a distribuição de sangue
oxigenado para os tecidos.
▪ Extrema gravidade, cuja identificação e
atendimento fazem parte da abordagem
primaria da vítima.
 Classificação do Choque

▪ Os determinantes principais de
perfusão celular:
▪ O coração – que atua como bomba ou
motor do sistema.
▪ O volume de líquidos – que atua como
fluído hidráulico.
▪ Os vasos sanguíneos – que servem
como os condutos ou encanamentos.
 Classificação do Choque

▪ HIPOVOLÊMICO –hemorrágico no
paciente traumatizado. É a causa mais
comum de choque no paciente
traumatizado.
▪ DISTRIBUTIVO ou vasogênico -
relacionado com as alterações do
tônus vascular decorrentes de várias
causas diferentes. Ex: choque séptico,
choque neurogênico, choque
psicogênico.
▪ CARDIOGÊNICO – relacionado com a
interferência na função de
bombeamento do coração.
 CHOQUE HIPOVOLÊMICO

▪ Quando ocorre perda aguda de

sangue em virtude de
desidratação (perda de plasma)
ou de hemorragia (perda de
plasma e hemácias), há
desequilíbrio entre o volume de
líquido e o tamanho do
continente. O continente
continua com o seu tamanho
normal, mas o volume de
líquido é diminuído.
 Hipoperfusão

▪ Resulta de: Perda de sangue – externa ou

interna
▪ Insuficiência no bombeamento de sangue
▪ Dilatação dos vasos sanguíneos -aumento
do espaço vascular
▪ O resultado final é a diminuição do volume
circulante e das hemácias que circulam no
leito capilar, levando oxigênio para as
células
▪ A falta de oxigênio prejudica o metabolismo
Cada hemácia é importante!!!
▪ Consequência – diminuição da produção de
ATP (energia) – o paciente não produz calor.
O pouco ATP produzido é usado para tremer.
 Fisiopatologia

▪ Todas as células precisam de energia para

funcionar e essa energia é armazenada na
forma de moléculas de ATP (energia).
▪ Metabolismo aeróbico – é necessário
oxigênio para a produção eficiente de ATP.
▪ Metabolismo anaeróbico – a oferta
inadequada de oxigênio resulta em
diminuição da produção de ATP e acúmulo
de acido lático.
▪ Lembrar: sem O2 = Aumento de ácido
lático, ou seja, sangue fica acido= morte!!!
 Fisiopatologia

▪ Eventos
▪ Alterações hemodinâmicas
A perfusão dos tecidos precisa de: bomba
eficiente, vasos intactos para transportar
do sangue no seu volume adequado e
resistência vascular, para manter PA.
▪ Alterações celulares ( metabólicas)
▪ Alterações da microcirculação
▪ Os mecanismos compensatórios são
de curta duração.
Tolerância à HIPOXIA

Órgãos Tempo

Cérebro – coração - 4 a 6 minutos

pulmões

Rins – Fígado - TGI 45 a 90 minutos

Músculos – ossos – pele 4 a 6 horas

Classificação do Choque hemorrágico
Choque hipovolêmico

AVALIAÇÃODOCHOQUEHIPOVOLÊMICOCOMPENSADOEDESCOMPENSADO
SinalVital Compensado Descompensado
Muito aumentado;
Pulso Aumentado,taquicardia taquicardia acentuada que
podeevoluirparabradicardia.
Pele Pálida,fria eúmida Pálida,fria ecérea
PressãoArterial Normal Baixa
NíveldeConsciência Inalterado Alterado,indo
da
desorientaçãoaocoma
 Importante

▪ Quando há perda de sangue, a razão de

reposição com soluções de eletrólitos deve
ser de 3 L para cada litro de sangue
perdido.
▪ No choque moderado e grave, a reposição
com solução de eletrólitos e sangue é
melhor do que a reposição apenas com
sangue.
▪ A melhor solução cristaloide para tratar o
choque hemorrágico é o Ringer Lactato.
▪ EM TODO O ATENDIMENTO EM CHOQUE, A
CAUSA É HEMORRÁGICA, ATÉ PROVA EM
CONTRÁRIO!!!!
 CHOQUE DISTRIBUTIVO

▪ O continente vascular aumenta sem aumento proporcional

do volume de líquido. Com relação ao volume do
continente, haverá menos líquido. Isto diminui o volume
que chega ao coração como pré-carga, e o débito cardíaco
cai. Na maioria das vezes, não houve perda de líquido do
sistema vascular.
▪ Dilatação do vaso sanguíneo, com pouco volume.
▪ Causas: devido à perda do controle do sistema nervoso
autônomo sobre a musculatura lisa que controla o
tamanho dos vasos sanguíneos ou à liberação de
substâncias químicas que causam vasodilatação periférica.
▪ Essa perda de controle pode ser devida a um trauma de
medula espinhal, simples desmaio, infecções graves ou
reações alérgicas.
 CHOQUE DISTRIBUTIVO

▪ Choque séptico – que ocorre em

pacientes com infecções graves.
▪ Choque neurogênico – que ocorre
quando há lesão da medula no local de
saída dos nervos simpáticos (que
controlam a musculatura lisa da parede
dos vasos sanguíneos).
▪ Choque psicogênico – (perda de
consciência) que é mediado pelo
sistema nervoso parassimpático,
provocando bradicardia, vasodilatação
periférica e hipotensão transitória.
 CHOQUE CARDIOGÊNCICO

▪ Falha na atividade de bombeamento do

coração.
▪ Causas, no trauma
▪ Intrínsecas - lesão direta do próprio
coração: infarto, lesão contusa do
coração, arritmias, disfunção valvar
▪ Extrínsecas - problemas fora do coração:
tamponamento pericárdico,
pneumotórax hipertensivo
 Complicações do choque

▪ Se não tratado, o choque progride,

então o reconhecido precocemente e
tratado de forma agressiva.
▪ Insuficiência renal aguda
▪ Síndrome da Angústia Respiratória
Aguda (SARA)
▪ Insuficiência hematológica
▪ Insuficiência hepática
▪ Falência de múltiplos órgãos
 Choque: avaliação do paciente

▪ Avaliar:
▪ 1) Hemorragia – interna / externa
▪ 2) Nível de consciência – assumir que a
alteração do nível de consciência é devida
ao choque e tratar como tal.
▪ 3) Pele – cor, Tª, umidade, enchimento
capilar
▪ 4) Pulso – frequência, qualidade,
localização
▪ 5) Respiração – aumento da frequência
respiratório pode ser o primeiro sinal de
choque
 Choque: avaliação do paciente

▪ 6)Pressão arterial - não é um bom

indicador de choque, pois pode cair só
após perda de 30% do volume
sanguíneo.
▪ O objetivo do tratamento não é
normalizar a pressão arterial. Então, se
basear: nos sinais e sintomas +
cinemática do trauma.
▪ 7) Fatores de confusão – idade
(criança) , medicamentos ( B-
bloqueadores) , gravidez ( tem mais
volume circulante), antecedentes
pessoais ( confusão aguda,
cardiopatia).
Resumo- sinais associados aos tipos de choque

Hemorrágico Cardiogênico Neurogênico

Causas: traumas, fraturas Coração não bombeia Tem volume e pressão,

adequadamente porém Vaso Aumentado

PA - Baixa PA - Baixa PA - Baixa

FC: Alta Fc: normal/alta FC: normal

FR: Rápida FR: Rápida FR: normal dependendo da

Nível de consciência: Nível de consciência: lesão cervical C1 e C2
Alterado alterado alterado
Nível de consciência: lúcido
Pele: fria/sudoreica Pele: pálida ou cianótica/ Pele: normal, quente e seca,
fria rosada
 Choque sem causa evidente

▪ ASSUMIR
▪ O paciente está sangrando em algum
lugar, mesmo que você não possa ver.
▪ Hemorragia interna – tórax e abdome
pode acumular grandes volumes de
sangue.
▪ Fraturas – fêmur, bacia, múltiplas.
▪ Ossos longos: a perda de sangue as
partes moles à volta da fratura pode ser
significativa
▪ Fratura de bacia: a perda de sangue
para o espaço retroperitoneal de pelve e
abdome pode ser maciça.
 Mecanismo de trauma e choque

▪ Ferimento penetrante: um objeto

penetra no tórax, no abdome ou em
uma extremidade. Lesa órgãos, tecidos,
vasos sanguíneos, que sangram
internamente para as cavidades ou
tecidos vizinhos. À medida que sangue
aumenta, surgem os sinais de choque.
▪ Trauma fechado: o trajeto é menos
evidente, é aplicada força no tronco e
nas extremidades, que é transmitida
para os órgãos.
▪ Compressão e desaceleração podem
romper e esganar órgãos, fraturar ossos
e romper vasos sanguíneos.
Lesões mais frequentes associados a choque
hemorrágico

▪ Ruptura traumática de aorta

(esgarçamento): ocorre
geralmente na junção das
porções móvel e fixa da aorta.
▪ 80% a 85% dos pacientes
morrem no pré-hospitalar. Dos
que sobrevivem, 50% morrem
nas primeiras 48H, se não
tratados.
 Hemotórax

▪ Trauma fechado ou penetrante

▪ Sangramento para cavidade pleural
▪ Cada hemitórax pode contem 3.000
a 4.000 ml de sangue
 Lesão de órgão abdominal

▪ Trauma fechado ou penetrante

▪ A lesão de órgãos sólidos – como
fígado, baço, rim, pâncreas,
geralmente resulta em hemorragias,
que pode variar desde leve até
hemorragia com risco de vida
▪ Também se associa a
extravasamento de enzimas, bile ou
ruina para o abdome.
Lesão de órgão abdominal

▪ A lesão de órgãos ocos – como

delgado ou cólon, geralmente
não causa perda de grande
quantidade de sangue; por outro
lado, esses órgãos derramam o
seu conteúdo no abdome e
causa peritonite.
 Fraturas

▪ Fraturas de grande ossos ou Fraturas Perda de sangue

múltiplas podem levar a perda (ml)
significativa de sangue. Uma única costela 125

▪ Fraturas de pelve ou de fêmur são as Rádio ou ulna 250-500

que mais sangram.
Úmero 750
▪ Fraturas de costelas: lesão torácica
Tíbia ou fíbula 500-1000
frequente, mais comum nas costelas
4 a 8, lateralmente. Pode associar-se Fêmur 1000-2000
a lesão de vaso intercostais, fígado,
baço ou pulmão. Pelve Maciça
Lesões mais frequentes associados a choque
distributivo

▪ Choque neurogênico: secundário a

lesão de medula, geralmente na
região cervical (acima de T6)
▪ Perda do tônus vascular do sistema
simpático
▪ Ocorre vasodilatação
▪ Diminui retorno venoso e débito
cardíaco cai
▪ A perfusão e a oxigenação tecidual
geralmente estão preservadas – pele
quente e seca.
 Lesão mais frequente associadas a
choque cardiogênico

▪ Pneumotórax: devido traumas fechado

ou penetrante, comprometimento
hemodinâmico, desconforto
respiratório intenso.
▪ Lesão cardíaca contusa: trauma
fechado, lesionando diretamente
musculo cardíaco: arritmias, ruptura
valvar, morte súbita.
▪ Tamponamento de pericárdio: comum
em ferimento penetrante. Sangue no
saco pericárdico, irá comprimir o
coração, impedindo o enchimento
adequado e diminuindo debito cárdico.
 Atendimento à Vítima de Choque Hipovolêmico

▪ Identificar a causa, o tratamento da causa e o

suporte da circulação.
▪ Assegurar as vias aéreas e fornecer ventilação
para manter a oxigenação. Instalar máscara de
Venturi 10 a 15 l/m.
▪ Administrar O2 o mais próximo possível de 100%.
▪ Monitorar com oximetria de pulso.
▪ Controlar a hemorragia externa com compressão
direta aplicada sobre o local do sangramento.
▪ Uso de torniquetes que deve ser aplicado
imediatamente proximal ao ferimento
hemorrágico (10 cm acima da lesão) e deve ser
apertado o suficiente para bloquear o fluxo de
sangue (4 a 6 horas).
 Atendimento à Vítima de Choque Hipovolêmico

▪ Manter a vítima aquecida.

▪ Estabelecer acesso venoso periférico
com jelco 18,16 ou 14. Colher amostra
de sangue.
▪ Reposição de volume: Adulto – 1.000 a
2.000 ml Soluções Cristaloides
Isotônicas (expansores de volume)
aquecidas à T = 39°, 1ª escolha
Ringer lactato , 2ª escolha Soro
Fisiológico.
▪ Criança – 20ml/kg, em bolus
▪ Verificar sinais vitais.
 Atendimento à Vítima de Choque Hipovolêmico

▪ Instalar monitor cardíaco.

▪ Passar sonda vesical de demora ,
caso não haja contraindicação.
▪ Passar sonda nasogástrica, caso
não haja contraindicação.
▪ Preparar o paciente para cirurgia
caso houver indicação e
encaminhar ao CC o mais rápido
possível.
VAMOS LÁ TEM MAIS UMA!