Republica bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la educación superior Universitaria

Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”
San Juan de los Morros – Guárico.

Bachilleres:
Perez Kevin CI. 25160611
Rincones Freddy CI 20109651
Dr. Luis Colmenarez Rivas Mariangel CI. 25750315
Rodriguez Winder CI. 24937253
Roel Francisco CI. 25813216
Rueda Sinai CI. 26179198
Vazquez Jenifer CI. 25652382
Zamora Angelys CI. 25065719
Historia y epidemiologia

• En el siglo XVII trajo la era de la revolución científica, quizás

el cambio de orientación más importante en la historia de la ciencia.
• William Harvey (1578-1657)
• W. Heberden (1710 - 1801)
• J. Hunter (1728- 1793)
• James Herrick (1861-1954)
• Fred Smith (1888-1946)

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) cada dos segundos se

produce una muerte por enfermedad cardiovascular en el mundo, cada
cinco segundos un infarto de miocardio y cada seis segundos un ictus,
esto sitúa la cardiopatía como responsable del treinta por ciento de
muertes en todo el mundo constituyendo la principal causa de
fallecimiento.
El Corazón

Es un órgano musculoso hueco cuya función

es bombear sangre al organismo. Se sitúa en
la parte inferior del mediastino medio.

Este se divide principalmente en:

Aurícula izquierda, Ventrículo
izquierdo, Aurícula derecha y
Ventrículo derecho.
Cámaras

• Aurícula derecha
• Ventrículo derecho
• Aurícula Izquierda
• Ventrículo izquierdo
 Capas del corazón

• Pericardio: Es una especie de saco o bolsa muy resistente, que reduce la

fricción entre el corazón y los órganos que lo rodean.
• Epicardio: Es la capa visceral que rodea la superficie del corazón.
• Miocardio: Es la capa media y la más gruesa de la pared cardíaca. Es el
único músculo del corazón, y contiene fibras nerviosas que ayudan a
bombear la sangre mediante contracción automática.
• Endocardio: Es la capa más interna; está formada por una membrana
lisa, y permite que la sangre fluya fácilmente a través de las cuatro
cavidades del corazón.
Válvulas

Se encuentran en los conductos de

salida de las cuatro cavidades del
corazón, donde cumplen la función
de impedir que la sangre fluya en
dirección contraria.
Propiedades
Ciclo Cardiaco
Sistema de conducción cardiaco
Circulación (Mayor y Menor)
Enfermedad arterial coronaria

El término enfermedad arterial coronaria se

refiere a los trastornos del flujo sanguíneo
miocárdico causados por placas
ateroescleróticas coronarias estables o
inestables.
Fisiopatología. La extensión del infarto depende
de la localización y la extensión de la oclusión, la
cantidad de tejido miocárdico irrigado por el vaso,
la duración de la oclusión, las necesidades
metabólicas del tejido afectado, la extensión de la
circulación colateral y otros factores, como la
frecuencia cardíaca y presión arterial.
 Clasificación del SCA

Sin elevación ST Con elevación ST

Angina Inestable

Infarto no Q Infarto Q
 Manifestaciones clínicas

Presentación típica
• Dolor torácico opresivo intermitente o prolongado,
irradiado a brazo izquierdo o mandíbula
• Diaforesis
• Nauseas
• Disnea
• Sincope
Presentación atípica
• Dolor tipo punzada
Mas común en pacientes
• Síntomas G.I ancianos, mujeres, y
• Disnea creciente enfermedades renales.
Cambios Electrocardiográficos

Normal

Isquemia: Onda T alta o invertida (Infarto), Segmento ST

puede estar deprimido (angina).

Lesión: ST elevado, la onda T puede estar invertida

Infarto (Agudo): Onda Q anormal, ST elevado u onda T puede

estar invertida

Infarto (Edad desconocida): Onda Q anormal, ST y T han vuelto

a ser normales

• Ondas QS: Despolarizacion eléctrica ventriculas -> Sistole ventricular

• Onda T: Repolarizacion centricular -> Final contracción ventricular
Tratamiento del síndrome
coronario agudo

Tratamiento fibrinilitico

Intervención coronaria
percutánea

Periodo de recuperación posterior al

infarto
 La pericarditis tiende a ocurrir en pacientes
Las arritmias que ponen en peligro la vida
con grandes infartos, fracción de eyección
pueden ser el primer síntoma del SCA, su
más baja y mayor incidencia de insuficiencia
mecanismo difiere del de la angina estable
cardíaca

Complicaciones

El aneurisma ventricular izquierdo es un área

bien delimitada de tejido cicatricial que
sobresale de manera paradójica durante la
accidente cerebrovascular agudo
sístole y se desarrolla en el 10% de los
pacientes con IMEST que mueren en el
hospital
Rehabilitación cardiaca

Los programas de rehabilitación cardíaca se recomiendan después del SCA e incorporan estrategias para
mejorar la observancia al tratamiento médico y los cambios en el estilo de vida. Los componentes de la
rehabilitación cardíaca incluyen ejercicio, nutrición, terminación del tabaquismo, medidas psicosociales y
educación. La educación es un elemento esencial de los programas de rehabilitación cardíaca y a
menudo se incorpora con otros aspectos del programa. Se incluye la educación relacionada con el
ejercicio, nutrición, eliminación del tabaquismo y medicamentos. La observancia del programa de
rehabilitación cardíaca o de cualquiera de sus componentes puede ser difícil en extremo. Entre los
factores que influyen en la participación y cumplimiento están la referencia al médico, aspectos del
reembolso, distancia y transporte, y apoyo social.
Caso clínico

Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Mujer de 59 años, hipertensa, diabética, exfumadora, que acudió a urgencias por dolor
torácico, llevaba una vida y una actividad adecuadas para su edad y no tenía antecedentes
cardiovasculares. Años atrás había sido diagnosticada de un hipotiroidismo subclínico y era
posmenopáusica, sin tratamiento hormonal sustitutivo. Como antecedente de interés, presentó
diagnóstico de anemia microcítica grave (sin especificar las cifras de hemoglobina), remitida para estudio
por el servicio de digestivo del hospital; se realizó colonoscopia y gastroscopia. En estas exploraciones los
únicos hallazgos destacables fueron una hernia de hiato y anillo de Schatzki. La biopsia fue negativa para
enfermedad celiaca.

La paciente refería historia de unos 2 meses de evolución de dolor torácico de esfuerzo

irradiado a espalda, que cedía en reposo y no se acompañaba de cortejo vegetativo. El umbral del dolor
fue acortándose progresivamente. La noche previa al ingreso sufrió dolor de las mismas características
mientras estaba en reposo en su casa, con una duración de aproximadamente 45 min, por lo que acudió
a su centro de salud, desde donde se la envió finalmente a urgencias. A su llegada a este servicio,
presentaba leve molestia torácica, y el ECG realizado muestra descenso del segmento ST y ondas T
negativas en I, aVL y V1-V5.
La paciente negaba la presencia de melenas u otro tipo de sangrados, así como dispepsia.

En la exploración física se apreció presión arterial de 140/80 mmHg, sin signos de mala
perfusión o fallo ventricular. Ante los hallazgos electrocardiográficos en urgencias, se le administró una
cafinitrina sublingual y quedó asintomática. Se administró también carga de AAS de 250 mg y 600 mg de
clopidogrel, y se avisó al cardiólogo de guardia, quien comprobó que la paciente se encontraba
asintomática y estable, aunque mantenía los cambios del ECG. Se determinó la troponina T de alta
sensibilidad, que era de 18 pg/ml al ingreso y pasó a 59 y 57 pg/ml a las 3 y a las 6 h respectivamente.
Los demás parámetros bioquímicos y de hematimetría resultaron normales. De esta manera se
diagnosticó de síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) y se estimó un riesgo de
sangrado CRUSADE de 30 (moderado) y un riesgo GRACE de 139 (moderado-alto). En ese momento se
decidió realizar cambio del inhibidor del receptor P2Y12 a ticagrelor; se administró en el momento una
dosis de carga de 180 mg y se prescribió 90 mg/12 h. El resto de su tratamiento se compuso de
anticoagulación con enoxaparina 80 mg/12 h, ramipril, bisoprolol, omeprazol y atorvastatina, además de
100 mg de AAS.
La paciente quedó ingresada y permaneció estable y asintomática, sin signos ni síntomas de
insuficiencia cardiaca. Nunca presentó signos de sangrado digestivo, la hemoglobina se mantuvo
en torno a 12,5 g/dl. En la ecocardiografía se apreció una amplia acinesia anteroapical con función
ventricular izquierda por estimación biplanar del 40%, sin otras alteraciones. Por estos hallazgos,
se añadieron al tratamiento 25 mg de eplerenona. Se realizó cateterismo cardiaco 48 h después, y
se apreció una lesión suboclusiva con trombo en el segmento medio de la arteria descendente
anterior, por lo que se implantó un stent recubierto de everolimus de 3 × 12 mm, sin
complicaciones y con buen resultado final. La paciente evolucionó después de manera satisfactoria
y recibió el alta a las 24 h del procedimiento. Tres meses después, la paciente se encontraba libre
de angina y sin disnea u otros síntomas de insuficiencia cardiaca ni evidencia de sangrados.
Electrocardiograma
realizado a la llegada a
urgencias de la paciente
del caso 2, en el que se
puede ver una
taquicardia sinusal con
descenso del segmento
ST y ondas T negativas en
las derivaciones I, aVl y
V1-5

Imágenes de la coronariografía realizada a

la paciente del caso 2. A: coronariografía
diagnóstica que muestra lesión crítica en el
segmento medio de la descendente
anterior. B: resultado tras implante de stent
liberador de fármaco
Discucion

Del caso expuesto, merecen comentario varios puntos. Primero, la importancia de identificar no solo el
riesgo isquémico, sino también el hemorrágico. La valoración del riesgo de hemorragia es de vital importancia en
estos pacientes. En el caso presentado se hizo de dos modos, mediante la historia clínica del antecedente de
hemorragia digestiva y de sus exploraciones complementarias previas, ausencia de sangrado en curso y estabilidad
de la hemoglobina. Además, se utilizó la escala de riesgo hemorrágico derivada del estudio CRUSADE y se adjudicó
un riesgo hemorrágico moderado durante su estancia. Esto es de vital importancia, como ya se ha expuesto en otro
artículo de la presente monografía, principalmente por la implicación pronóstica que conlleva sufrir un evento
hemorrágico durante el episodio isquémico en cuanto a aumento de la morbimortalidad. Sufrir un sangrado mayor
durante el ingreso del evento índice aumenta 5 veces el riesgo de muerte en los siguientes 30 días de seguimiento.
La presencia de un sangrado mayor no solo se relaciona con muerte, sino también con un aumento de riesgo de
eventos isquémicos recurrentes, incluidos el infarto de miocardio y el ictus. Los mecanismos fisiopatológicos que
engloban estos fenómenos son varios y ya se han enumerado en otra parte de la presente monografía.
Se estimó que el riesgo de sangrado que presentaba esta paciente era moderado-alto según la escala GRACE. En
cuanto a la elección del fármaco, en nuestro caso influyó que se le hubiera administrado la dosis de carga de
clopidogrel a su llegada a urgencias y que no conocíamos la disponibilidad de la sala de hemodinámica en las
siguientes 24 h, por lo que se prefirió no seguir sin administrar un inhibidor del receptor P2Y12 durante ese tiempo.
El ticagrelor, en el ensayo clínico PLATO. demostró un beneficio clínico evidente en pacientes en todo el espectro
del síndrome coronario agudo. Es interesante destacar la reducción de la mortalidad total registrada con ticagrelor
y la reducción de la incidencia de trombosis del stent registrada en dicho ensayo clínico. En ningún momento la
paciente tuvo contraindicaciones o característica alguna de precaución para el uso de ticagrelor, Una alternativa
habría sido utilizar prasugrel, puesto que la paciente era diabética y no tenía contraindicación ni ninguna de las
características de precaución con este fármaco. El beneficio clínico que mostró el prasugrel en el TRITON-TIMI 38,
fue mayor en el subgrupo de diabéticos (HR = 0,74; p = 0,001) sin aumentar el riesgo de sangrado. Sin embargo, el
prasugrel no puede emplearse en pretratamiento, por lo que su uso queda para el momento en que se decide
llevar a cabo un ICP.
Estos pacientes, son aquellos que presenten contraindicaciones a los nuevos agentes,
alguna característica de precaución, los que hayan recibido terapia fibrinolítica en las
últimas 48 h (en el caso de síndrome coronario agudo con elevación del ST [SCACEST])
o tengan alergias demostradas a estos compuestos.
En resumen, se expone el caso de un SCASEST de riesgo moderado-alto y se
resalta también la valoración del riesgo de sangrado en primer lugar, lo que no solo es
determinante en el pronóstico de estos pacientes, sino que avala la elección del
tratamiento con un nuevo antiagregante.