GIGITAN ULAR

Oleh
Alders Allen Kusa Nitbani

1
LEVELS OF EVIDENCE

2010-2016
2
Epidemiologi di Asia Tenggara

 WHO (1954):
 ± 500.000 setiap tahun
30-40 ribu kematian
 25-35 ribu kematian, Asia
 1998, Chippaux: 114 publikasi
± 5 juta per tahun
± 2 juta keracunan
± 125 ribu kematian, 100 ribu, Asia

3
Epidemiologi di Asia Tenggara

2008, Kasturiratne et al,

237.379-1.184.550 keracunan
15.385-57.636 kematian Asia-
pacific
Moor Glang Baan (dukun, di Thailand)
72-393 per tahun. (1985-2002)

4
Epidemiologi di Asia Tenggara

 2009
589.919 gigitan
6.041 kematian
kasus fatal 1%

Indonesia….?
(Dr. Tri Maharani)

5
Epidemiologi di Asia Tenggara

6
 The Venom Apparatus
 Taring (modifikasi gigi,140 juta tahun yang lalu)
E = maxilla depan, V = langit-langit mulut, C =
belakang maxilla Duvernoy’s, Spitting cobra
 Kelenjar Bisa (E-V di belakang mata)

7
Ular Berbisa
 Taring.
 Pit
 Nostril
 Eliptical or vertical
pupil.
 Single Row Subcaudal
plates.

Schwartz’s Principles of Surgery;eighth edition;

p:179-185
8
MANA YANG BERBISA

9
10
 Ular Berbisa di Asia Tenggara

 Elapidae
taring pendek depan (proteroglyph)
panjang
halus
warna seragam
sisik di atas kepala simetris dan halus
cobra, kraits, coral snake,
australasian snakes, sea snakes

11
Cobras (genus Naja):

12
Cobras (genus Naja):

13
Cobras (genus Naja):

14
Kraits (genus Bungarus):

15
Kraits (genus Bungarus):

16
Coral snakes

17
Australasian snakes

18
Sea Snakes

19
Sea Snakes

20
Sea Snakes

21
 Ular Berbisa di Asia Tenggara
 Viperidae
Taring panjang
(solenoglyph)
Typical Viper (viperinae);
Pit Viper (crotalinae)
“Loreal Pit organ”
pendek, gemuk, warna
badan punya
karakteristik tiap jenis

22
Typical Viper (sub family Viperinae)

23
Typical Viper (sub family Viperinae)

24
Pit Viper (sub family Crotalinae)

25
Pit Viper (sub family Crotalinae)

26
Pit Viper (sub family Crotalinae)

27
Pit Viper (sub family Crotalinae)

28
Pit Viper (sub family Crotalinae)

29
Pit Viper (sub family Crotalinae)

30
Pit Viper (sub family Crotalinae)

31
 Ular Berbisa di Asia Tenggara

 Colubridae
Ophysthoglyphous, famili terbesar
304 genus, 1938 spesies, 2/3 dari
semua ular yang ada di bumi
(antartica).
genus yang berbisa:
Boomslang
Twig snake
Rhabdophis Colubridae – Wikipedia
https://en.m.wikipedia.org
32
Colubridae
Rhabdophis Tigrinus
Rhabdophis subminiatus

Boomslang Twig snake

Colubridae – Wikipedia
https://en.m.wikipedia.rg
33
TIDAK BERBISA

34
TIDAK BERBISA

35
 KOMPOSISI BISA

 > 90% adalah protein

 Tiap bisa > 100 jenis protein berbeda
 Enzim
 Non-enzymatic polypeptide toxin
 Non-toxic protein (nerve growth fac.)

36
ENZIM-ENZIM BISA
Hydralase
Hyaluronidase
Kininogenase
L-amino acid oxidase ©
Phosphomono-and diesterases
5-nucleutidase
DNAase
NAD nucleosidase
Phospholipase A2
Peptidase

37
 ENZIM-ENZIM BISA
Zinc metallproteinase haemorrhagiens
Rusak Endhotelium vascular
Perdarahan
Procoagulant Enzymes
Serine Protease (T-Like/activate Fv. X)
Prothorombin
Clothing Fx.
“cunsumption coagulophaty”?

38
ENZIM-ENZIM BISA
Multiple anti Haemostatic fx.
Activate fx. V, X, IX, XIII
Fibrinolysis
Protein C
Platelet Aggregation
Anticoagulation
Haemorrhage

39
ENZIM-ENZIM BISA

40
41
42
43
“Dry Bites”

Tanpa ada gejala dan tanda

keracunan 5%-80% (50%)
50% Malayan Pit Viper
Russell’s Viper

30% Cobras

5%-10% Saw Scaled Viper

44
Ular yang Paling Mematikan

Looareesuwan et all., 1988

45
 Faktor pendukung kematian

Penggunaan anti bisa

Keterlambatan penanganan RS
Terapi suportif yang tidak adekuat
Gagal menangani hypovolaemia
Sumbatan jalan napas
Komplikasi infeksi
Gagal observasi pasien dgn seksama

46
 Waktu Kematian
Bbrapa menit King Cobra (ophiophagus
hannah)

Bbrapa jam Elapid Envenoming

Bbrapa hari Viper Envenoming

Reid 1968; Wareel 1995 47

Gigitan Ular di Asia Tenggara

48
Indonesia
± ribuan kematian (20 reg)
Cryptelytrops (trimeresurus) albolabris
Bungarus candidus
Spitting cobras (n. sumatrana; n.sputatrix)
Calloselasma rhodostoma (java)
Daboia siamensis (java,komodo,flores,lomblen)
Death adders (acanthopis spp.) (west papua)

49
50
51
Indonesia

52
Indonesia

53
Indonesia

54
Indonesia

55
Indonesia

56
Indonesia

57
 Akibat Gigitan Ular

 Keracunan Lokal
 Keracunan Sistemik
 Akibat kecemasan (misleading)
 Akibat penalangan pertama dan preRS
(misleading and rarely life treatening)

58
 Keracunan Lokal
 Bekas taring
 Nyeri lokal
 Perdarahan lokal
 Memar
 Lymphangitis
 Pembesaran KGB
 Inflamasi
 Melepuh
 Abses
 Nekrosis

59
Rhabdophis Tigrinus
Gejala dan tanda di daerah gigitan

 Bekas taring
 Pendarahan
lokal
 Bengkak
 Melepuh
 Memar

60
Mark (Tanda Lokal)

61
 Gejala dan tanda di daerah gigitan

 Melepuh
 Bengkak
 Nekrosis awal
62
Gejala dan tanda di daerah gigitan

 Melepuh
 Nekrosis awal
 Bengkak
 Nekrosis

63
 Tanda dan Gejala Sistemik
Umum
Mual, muntah, lemas, nyeri perut, kantuk,
tidak bergairah, letih lesu
Cardiovascular (Viperidae)
gangguan penglihatan, pusing, pingsan,
hipotensi, gangguan irama jantung, edema
paru, edema konjungtiva

64
Tanda dan Gejala Sistemik

65
Gangguan Pembekuan & Perdarahan
(Viperidae)

66
Gangguan Pembekuan & Perdarahan
(Viperidae)

67
Neurologis (Elapidae, Russell’s viper)
 Ptosis bilateral
 External
Ophthalmoplegia
 Letih
 Parasthesia
 Gggn rasa-bau
 Paralisa otot (cn)
 Suara sengau
(aphonia)
 Regurgitasi
 Sulit menelan
 Flaccid paralysis 68
 Trombosis arteri cerebral
(western Russell’s viper Daboia russelii)

 Stroke thrombus
 Dengan imaging
 Jarang

69
Kerusakan otot lurik (Sea Snake, Kraits B. niger; B. candidus,
western Russell’s viper Daboia russelii)

 Nyeri menyeluruh
 Kekakuan otot
 Trismus
 Myoglobinuria
 Hyperkalaemia
 Cardiac arrest
 ARF

70
Renal (Viperidae, Sea Snake)

 Nyeri pinggang
 Haematuria
 Haemoglobinuria
 Myoglobinuria
 Oliguria/anuria
 Tanda dan gejala
uremia

71
Endocrine (Russell’s Viper)
 Fase Akut
shock, hypoglycaemia

 Fase Kronis
bulan-tahun
Kelemahan, hilang rambut
kemaluan. Kehilangan
libido, amenorrhoea, testis
atrophy, hypothyroidism.
( Sheehan’s-like syndrome -
pan-hypoppituitarism )

72
Keracunan Sistemik Lainnya

 Peningkatan
permeabilitas
kapiler (D.
Siamensis)

 Hyponatraemia
(Bungarus
candidus, B.
multicinctus)
73
 Keracunan Ular Laut
 Umumnya tanpa rasa sakit
 Taring tertinggal di luka
 Bengkak lokal minimal
 Rhabdomyolysis menyeluruh
 Sakit kepala
 Lidah kaku
 Haus
 Berkeringat
 Muntah
 Nyeri menyeluruh (30m-3,5hrs)
 Kekakuan otot
 Trismus
 Nyeri gerakan pasif
 Keracunan neuorotoksin
 Gagal napas
 Gejala kerusakan ginjal (3-8 hrs)
 Hyperkalaemia--- cardiac arrest (6-12hrs)

74
 Cedera Mata Akibat Spitting Cobras
 Rasa terbakar sangat
 Nyeri ditusuk-tusuk
 Mata berair
 Discharge keputihan
 Konjungtiva bengkak
 Kelopak mata kaku & bengkak
 Photophobia
 Penglihatan kabur
 Kebutaan sementara
 Ulserasi kornea
 Scar permanen di kornea
 Endophthalmitis (africa)

75
Sindroma Klinis

76
Sindroma Klinis

77
Komplikasi Jangka Panjang

78
 Penanganan Gigitan Ular
di Asia Tenggara

ABOVE ALL, AIM TO

DO NO HARM
79
 ‘Terbukti tidak berguna dan
sekarang sangat berbahaya’

 Insisi lokal/punksi (O)

 Menghisap bisa
 Batu ular
 Tourniquets
 Setrum listrik
 Ramuan, larutan kimia, es

80
Metoda first-aid yang dianjurkan

 Nilai ulang
kecemasan
 Imobilisasi (E)
 Lepas ikatan (O)
 Bebat tekan (O) (x
elapid?)

81
82
83
Torniquet yang terlalu kencang

84
Di RS

85
86
 Broken neck sign
 Suruh menelan
(bulbar)
 Paradoxical
respiration

87
Tes laboratorium

88
89
 Pemberian Antivenom
 Albert Calmette (Saigon-
1890)
 IgG
 Pepsin-refined F(ab’)
fragmen
 Plasma equine dan ovine
yang dimurnikan
 Specific, paraspecific,
monovalent, polyvalent

90
91
92
Pemberian Antivenom

93
Pemberian Antivenom

94
Grade Envenoming Bite Mark Pain Edema/ Systemic
Fang mark Erytema Sign
< 3cm/12 hrs
0 0 + +/- 0

3 – 12 cm/12
I +/- + + hrs 0

> 12 – +
II + + +++ 25cm/12 hrs Neurotoxic,
Nausea,
Vertigo, syock

> 25 cm/12 ++
III + + +++ hrs Syok
Petychia
ekymosis
> ++
IV +++ + +++ ekstremyities Renal Failure,
bleeding, syock

95
 Pemberian Antivenom
 Cara pemberian
1. inj 2ml/mnt
2. infus 5-10 ml/kg bb dalam
N saline/D5%, 1 jam

o Indonesia
o Dosis awal 2 vial
o Dapat diulang tiap 6 jam
o Dosis maks/24 jam 80-100ml
(20 vial)

96
 Pemberian Antivenom
Bungarus Fasciatus

Naja Sputatrix
Colleselasma Rhodostoma

97
 Reaksi Antibisa

 > 3% - 81%
 Awal (jam) dan lanjut (hari >>)
 Tergantung dosis
 IgE-mediated type I hypersensitivitas
 Equine (ATS, Rabies)

98
 Reaksi Awal Anti Bisa

 10-180 mnt
 Gatal-Urticaria
 Batuk kering-
demam
 Mual-muntah
 Nyeri perut
 Diare-Tachycardia
 Hypotension,
bronchospasm,
angio oedema 99
 Reaksi Pirogenik Antibisa

 1-2 jam
 Kaku-demam
 Vasodilatasi
 Hypotensi
 Kejang demam

100
 Reaksi Lanjut Antibisa
(serum sickness type)
 1-12 hari (7)
 Demam
 Mual-muntah
 Mencret-gatal
 Urticaria hilang timbul
 Nyeri otot dan sendi
 Lymphadenopathy
 Bengkak sekitar sendi
 Mononeuritis multiplex
 Nephritis
 Encephalopathy

101
 Epinephrine/Adrenaline

 Serum sickness
 Dosis awal  5 hari antihistamin
 0,5 mg dewasa  Jika tdk respon dlm 2 hari, ganti
prednisolon utk 5 hari.
 0,01 mg/kg bb ank  Chlorpenamine
Dewasa 2mg/kgbb/6 jam
 5-10 mnt Anak 0.25mg/kgbb/6 jam
 Prednisolon
Dewasa 2mg/kgbb/6 jam
Anak 0.7mg/kgbb/6 jam
102
103
104
105
106
107
108
References and Further Reading
1. David A Warrell, WHO,Guidelines for the management of
snake bite 2010
2. David A Warrell, WHO,Guidelines for the management of
snake bite 2016
3. Dr. Tommy Halauwet, SpB (Kumpulan Kuliah FK UI)
4. Schwartz’s Principles of Surgery;eighth edition; p:179-185
5. Anti bisa ular – www.biofarma.co.id
6. Colubridae – Wikipedia, https://en.m.wikipedia.org
7. Javan spitting cobras, https://en.m.wikipedia.org
8. DR. Dr. Tri Maharani, Msi, Sp.Em; Snake bite medical
management

109
110