Pengkajian nyeri sesuai

akreditasi

.
ndrSMF Anestesi
 Mantan Presiden APS Dr James Campbell
menyatakan: tanda vital merupakan hal
yang sangat penting. Jika nyeri dinilai
sama seperti tanda-tanda vital lainnya,
maka kita dapat memberikan perawatan
yang lebih baik.
 Pain: The Fifth Vital Sign™

 Pulse
Pain:
 Blood pressure The Fifth
 Temperature Vital Sign™

 Respiratory rate

•American Pain Society (APS) has redefined PAIN as the 5th vital sign
•Health care professional has to assess patients for pain every time
 Definition
 Nyeri adalah rasa indrawi dan
pengalaman emosional yg tidak
menyenangkan akibat adanya kerusakan
jaringan yang nyata atau berpotensi rusak
atau tergambarkan seperti itu.
 Nyeri selalu bersifat subjective

international association for the study of pain ( IASP )

 Tujuanutama penilaian nyeri adalah
menggunakan pertimbangan diagnostik
dan terapeutik yang paling tepat untuk
menentukan penyebabnya dan
mengarahkan pengobatannya.
 Pain Assessment

 O nset
When did it begin? How long does it last? How often does it occur?
 P recipitating/Alleviating Factors:
 What brings it on? What makes it better? What makes it worse?
 Q uality of Pain:
 Ask the patient to describe the pain using words like “sharp”,
dull, stabbing, burning”
 R adiation
 Does pain exist in one location or radiate to other areas?
 S everity
 Have patient use a descriptive, numeric or visual scale to rate
the severity of pain.
 T reatment
What medications and treatments are you currently
using? How effective are these? Do you have any side
effects from the medications and treatments?
 Understanding (Impact on you)
- activity: does it stop you doing this ?
- sleep: does it stop you sleeping ?
- mood: does it make you unhappy or depressed?
Value
What is your goal for this symptom? What is your comfort goal or
acceptable level for this symptom (On a scale of 0 to 10 with 0 being
none and 10 being worst possible)? Are there any other views or
feelings about this symptom that are important to you or your
family?
Setiap rasa sakit membutuhkan penilaian
terpisah
Untuk mengukur intensitas atau keparahan
nyeri

Gunakan alat pengukur nyeri

Karekteristik alat pengukur nyeri
Mudah dilakukan

Mudah difahami

Bisa diandalkan

Konsisten terhadap satu pasien dan juga

sekelompok pasien
 Alat penilaian nyeri
Subyektif

- Numeric Rating Scale

- Scale Verbal Descriptor

- Scale Visual Analog

- Faces Pain Scale

Pain Assessment Tools:
Wong-Baker
 Choose of Assessment Tools
Fig. A Wong-Baker faces Pain Rating Scale*

Faces pain
0 1 2 3 4 5
assessment No hurt Hurts Hurts Hurts Hurts Hurts
NO scale Little bit Little more Even more Whole lot Worst
Alternative
(Fig A) coding 0 2 4 6 8 10

Patient
Fig. B VRS*

able to VRS pain

assessment
scale
communicate (Fig B)
No pain Little pain Medium pain Large pain Worst
possible pain
well NRS Fig. C NRS1
assessment No Pain Moderate pain
Worst
possible pain
YES scale
(Fig C) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VAS
Fig. D VAS1
assessment Visual analogue scale (VAS)
scale
(Fig D) No pain Worst
possible pain
1 adapted from McCaffery M, pasero C. pain; Clinical Manual 1999 with permission from Elsevier
* With permission from Elsevier
 Pain Severity
 Memandu urgensi pengobatan
 Panduan jenis obat pada step ladder
WHO yang paling efektif
Three Step Ladder WHO,
1986 5 essential
concepts
 By mouth
 By the clock
 By the ladder
 By individual
 With attention to
detail

By this modality ± 90% of cancer pain can be

relieved
important principles assessment of pain
 Accept the patient’s description
 Assess the pain carefully
• History
• Examination
• Investigation
 Assess each pain
 Assess the extent of the patient’s disease
 Assess the other factors which may influence
pain
• Physical – psychological – social – cultural - spiritual
 Reassess
 reassessment

 Repeated review is important

 Incorrect diagnosis ?

 Other factors, eg. Depression ?

 Rute : Oral : 1 jam setelah pemberian
 IV/IM : 30 menit setelah pemberian
• Epidural : 30 menit setelah pemberian
 1. Pengkajian nyeri pada orang dewasa
NUMERIC RATING SCALE
(NRS)
Skala nyeri: Di isi sesuai metode skala nyeri
yang dilakukan

SKALA NYERI :
• TIDAK NYERI : SKOR 0
• RINGAN : SKOR 1 – 3
• SEDANG : SKOR 4 – 6
• BERAT : SKOR 7 - 10
 2.Pengkajian nyeri pada Anak (2 bulan
– 7 tahun)
FLACC PAIN SCALE

KATEGORI SKORING

0 1 2
Face (wajah) Tidak ada ekspresi Kadang meringis atau mengerutkan kening, Sering cemberut konstan, rahang terkatup,
tertentu atau senyum, menarik diri, tidak tertarik, wajah terlihat cemas, dagu bergetar, kerutan yang dalam di dahi,
kontak mata dan bunga di alis diturunkan, mata sebagian tertutup, pipi mata tertutup, mulut terbuka, garis yang
lingkungan terangkat, mulut mengerucut
dalam di sekitar hidung / bibir

Leg (kaki) Posisi normal atau santai Tidak nyaman, gelisah, tegang, tonus Menendang atau kaki disusun,
meningkat, kaku, fleksi / ekstensi anggota hipertonisitas fleksi / ekstensi anggota
badan intermiten badan secara berlebihan, tremor

Activity (Aktivitas) Berbaring dengan tenang, Menggeliat, menggeser maju mundur, tegang, Melengkung, kaku, atau menyentak, posisi
posisi normal, bergerak ragu-ragu untuk bergerak, menjaga, tekanan tetap, goyang, gerakan kepala dari sisi ke
dengan mudah dan bebas pada bagian tubuh. sisi, menggosok bagian tubuh.

Cry (Menangis) Tidak ada teriakan / Erangan atau rengekan, sesekali menangis, Terus menerus menangis, menjerit, isak
erangan (terjaga atau mendesah, sesekali mengeluh. tangis, mengerang, menggeram, sering
tertidur) mengeluh

Consolability Tenang, santai, tidak Perlu keyakinan dengan sekali-sekali Sulit untuk dibujuk atau dibuat nyaman
memerlukan menyentuh sesekali, memeluk,
Menghibur atau 'berbicara'. Perhatian mudah beralih
 3. Pengkajian nyeri pada Neonatus
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
0 – otot-otot relaks
Ekspresi wajah
1 - meringis
Menangis
0 – Tidak menangis
1 - Mengerang
2 - Menangis keras
Pola Pernafasan
0 – Bernafas relaks
1–Perubahan Pola Pernafasan
Lengan
0 – Relaks/terikat
1 – Fleksi/Ekstensi
Kaki
0 – Relaks/terikat
1 – Fleksi/Ekstensi
Keadaan kesadaran
0 – tidur/terjaga
1 – rewel
0 – otot-otot relaks
PENGKAJIAN NYERI
Wajah tenang, ekspresi netral
Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang tegang (ekspresi wajah negatif – hidung,
mulut dan alis)
Tenang, tidak menangis
Merengek ringan, kadang-kadang
Berteriak kencang, menaik, melengking, terus menerus (catatan: menangis lirih mungkin dinilai
jika bayi diintubasi yang dibuktikan melalui gerakan mulut dan wajah yang jelas)
Pola bernafas bayi yang normal
Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, nafas tertahan
Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan acak sekali-sekali
Tegang, lengan lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat ekstensi, fleksi
Tidak ada kekakuan otot, gerakan kaki acak sekali-sekali
Tegang, kaki lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat ekstensi, fleksi
Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak yang terjaga
Terjaga, gelisah, dan meronta-ronta
Wajah tenang, ekspresi netral
 4. Pengkajian nyeri pada pasien kesadaran
menurun. Behavioral Pain Scale (BPS)
KATEGORI PENILAIAN SKOR
Ekspresiwajah Tenang/relaks 1

Sebagiandiperketat (misalnyapenurunalis) 2

Sepenuhnyadiperketat
3
(misalnyapenutupankelopakmata)
Meringis 4

Anggotabadan sebelah atas Tidak ada pergerakkan 1

Sebagian ditekuk 2

Sepenuhnya ditekuk dengan felksi jari-jari 3

Retraksi permanen 4

Kepatuhan dengan ventilasi Pergerakkan yang dapat ditoleransi 1

(diisibilapasien dg ventilator) Batuk dengan pergerakkan 2

Melawan ventilator 3

Tidak dapat mengontrol ventilasi 4

Vokalisasi Kurangnyavokalisasi 1
(diisibilapasientanpa Mendenguskecildantidakmemperpanjang 2
ventilator) Mendengusseringdanmemperpanjang 3
 Kaji derajat Nyeri dan
didokumentasikan (Assesment awal)
TIDAK NYERI : 0
Pemantauan setiap
pergantian jaga

 Skala nyeri 1-3 : Ringan
 Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
 Edukasi manajemen nyeri
 Skala Nyeri 4-6 : Sedang
 Lapor DPJP
 Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP
 Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam (catatan
Observasi komprehensif )
 Skala Nyeri 7-10 : Berat
 Lapor DPJP
 Konsul Tatalaksana Nyeri
 Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
 Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan
disesuaikan dengan rute pemberian obat (1 jam
setelah diberi obat Oral dan 30 menit setelah
diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena

 Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan

didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
 Edukasi manajemen nyeri