BUENOS DÍAS

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Humanización

SÍNDROME APNEA – HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA

DEL SUEÑO – SAHOS
MANEJO CON CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
EVIDENCIA Y EXPERIENCIA

TC. OD. SERGIO MAURICIO CASTELLANOS GARCIA

CIRUJANO ORAL Y MAXILOFACIAL
JEFE DEL SERVICIO DE SALUD ORAL Y MAXILOFACIAL HMC
COORDINADOR POSTGRADO CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL UMNG - HMC

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 SAHOS

1. DEFINICIÓN - GENERALIDADES
2. CRECIMIENTO CRANEOFACIAL – ADF
3. EVIDENCIA: TRATAMIENTOS CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
4. EXPERIENCIA: CASOS
5. CONCLUSIONES – PREGUNTAS
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DESÓRDENES DEL SUEÑO

• Clasificación Internacional • Desórdenes sueño

Trastornos Sueño (ICSD-3), asociados a respiración
categorías:

– Insomnio
– Desórdenes sueño asociado
respiración
– Desórdenes centrales con
hipersomnolencia
– Desórdenes ciclo circadiano
sueño-vigilia
– Parasomnias
– Desórdenes del movimiento
relacionado con sueño
– Desorden apnea
obstructiva del sueño
– Síndromes centrales
apnea del sueño
– Desordenes
Hipoventilación
relacionados con sueño
– Desordenes hipoxémicos
relacionados con sueño

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CENTRAL CONTEXTO HISTÓRICO
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Guilleminault, C. The Sleep apnea syndromes. Annu. Rev. Med. 1976, 27: 465-483

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DEFINICIÓN
Humanización

SAHOS: cuadro caracterizado por somnolencia

diurna excesiva, trastornos cognitivo –
conceptuales, respiratorios, cardíacos,
metabólicos o inflamatorios, secundarios a
episodios repetidos de obstrucción de la vía
aérea superior durante el sueño, en un número
igual o mayor a 5 episodios por hora y que
provocan casi siempre una reducción de la SaO2

Gupta R y cols. Obstructive sleep apnea: a clinical review. JAPI, 438 – 441 (58), 2010

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DEFINICIÓN
Humanización

Gupta R y cols. Obstructive sleep apnea: a clinical review. JAPI, 438 – 441 (58), 2010

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CENTRAL GENERALIDADES
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Esta tendencia al
colapso es exagerada
cuando hay un
desplazamiento
posterior de la base
de la lengua y el
paladar blando
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CENTRAL GENERALIDADES
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IAH
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CENTRAL DIAGNÓSTICO
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A. Sueño diurno excesivo que no tiene otra explicación

B. Dos o más de las siguientes características que no se explican por otros
factores:
 Sensación de asfixia durante el sueño
 Despertares recurrentes durante el sueño
 Sueño no reconfortante
 Fatiga durante el día
 Poca concentración
C. Monitoreo nocturno que demuestra 5 a 10 o más episodios de obstrucción
por hora (IAH) o 30 eventos en 6 horas

IAH: índice de apnea – hipoapnea. # apnea-hipoapnea/hora

RERA: despertares asociados a esfuerzo respiratorio. # despertares con esfuerzo
respiratorio/hora
ITR: índice de trastorno respiratorio. IAH + RERA

Camacho M y cols. Surgical treatment of obstructive sleep apnea. Sleep Med Clin 8, 495 – 503. 2013.
 ABORDAJE CLÍNICO

• Adecuada historia clínica • Indagar síntomas clínicos

• Motivo consulta • Sugieren riesgo SAHOS
– Usualmente referido por acompañante
– Triada clásica: hipersomnia diurna,
ronquido y pausas respiratorias
– Despertar súbito sensación ahogo
• También pueden presentar – Ronquido severo
– Sueño no reparador – Reporte apneas por compañero
– Fatiga, pobre concentración – Somnolencia diurna excesiva
– Angina nocturna, nicturia
– Cefalea matutina – Sueño no reparador
– Cefalea matutina
– Disminución líbido
– Alteración memoria
– Nicturia
– Depresión
– Síntomas fibromialgia
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CENTRAL FACTORES DE RIESGO
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• Edad avanzada
• Genero masculino
• Obesidad
• Comorbilidades
metabólicas
• Trastornos
neurológicos
• Alt craneofaciales o
tejidos blandos
– Vía aérea superior

Guilleminault, C. The Sleep apnea síndromes. Annu. Rev. Med. 1976, 27: 465-483

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 ESCALA DE EPWORTH - C

• Evaluación somnolencia diurna en situaciones habituales de la

vida
• Medición 0-24 puntos, >13: somnolencia excesiva
 EXAMEN FÍSICO

• Examen ORL completo

• Rinoscopia

– Septodesviación
• Deflexión, cresta,
espolón

– Hipertrofia de cornetes

– Patología obstructiva
• ADF – CLASE I
• Evaluar vía aérea
• ADF – CLASE II
• Evaluar vía aérea
• ADF – CLASE III
• Evaluar vía aérea
ADF I ADF II ADF III
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
POLISOMNOGRAFÍA

Existen 4 tipos de estudio del sueño

Nivel 1: polisomnografía standard

EEG, EOG, EMG,
Flujo de aire, esfuerzo respiratorio, SatO2, EMG extremidad
Técnico constante
NASOFIBROLINGOSCOPIA
Método diagnóstico • DISE (Drug Induced
Valoración endoscópica Sleep Endoscopy)
directa VAS – Bajo efecto anestésico
Evaluación alteraciones IV
anatómicas – Simula patrón de sueño,
valorando tendencia
Dinámica colapso VA superior
Test muller: presión
negativa mediante • Indicación
inspiración forzada, – Persistencia sintomática
simulando posible colapso y PSG de síntomas
VAS obstructivos
TOMOGRAFIA – CONE BEAM - RESONANCIA
RX. CEFÁLICA LATERAL - ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO
TRAZOS NORMAL PACIENTE
MAXILAR CONTRA BASE CRANEO
N Perpend. - A 1 mm 8 mm
RELACION MAXILO-MANDIBULAR
Co – A (long
99 mm 99 mm
maxilar efect)
Co – Gn (long
129 mm 113 mm
mand efect)
Diferencia 30 mm 14 mm
Ena - Me 70 mm 83 mm
P. Frankfort - PM 23º 29 º
(Ang eje facial)
0º -4 º
Ba-N / Pt- GnI
MANDIBULA CONTRA BASE CRANEO
N Perpend. - Pg -4 mm -6 mm
DENTICION
N A Perpend / 1
4-5 mm 5 mm
Sup
A-Pg / 1 Inf 1-2 mm 1 mm
VIAS AEREAS
Faringeo
17 mm 12 mm
Superior
Faringeo Inferior 10 mm 6 mm
CRECIMIENTO CRANEOFACIAL - ADF
Crecimiento y desarrollo facial
Desarrollo que afecta tamaño VAS:
Teorías Crecimiento: Enlow

• Base del cráneo - Complejo naso-

maxilar : Suturas - sincondrosis
• Intermaxilar – Interpalatina –
maxilomalar – témporomalar.
• Función: succión, masticación,
deglución , respiración nasal.
• Erupción y posición dental (proceso
alveolar)
• Posición de la lengua y musculatura
facial
Crecimiento y desarrollo facial
Desarrollo que afecta tamaño
VAS:
• Mandíbula: asociado en el eje
cérvico – toraco – dijestivo
• Crecimiento membranoso
endocondral
• Respiración oral
• Proceso alvéolo – diente :
erupción dental
• Pérdidas o extracciones
tempranas , agenesia en
síndromes.
Crecimiento y desarrollo facial

Manejo temprano:
• Aparatología ortopédica
ortodóntica.
• Distracción osteogénica:
apiñamientos – discrepancias
transversas maxilares, etc.
• Terapia Miofuncional : re-
educación pocisión lengua
• Delaire (Francia) – Planas
(España): Protocolos terapia
propiocepción y actividad
motora musculatura orofacial.
MANEJO DEL SAHOS
 Manejo multidisciplinario

SAHOS – Objetivos : Manejo médico:

• Reducir o eliminar apneas, • Educación
hipopneas, desaturación • C-PAP
• Mejoría calidad de vida, • Dispositivos orales
sueño y funcionalidad diurna
• Disminución rx
cardiovascular y mortalidad

• Pilares tratamiento
• Dispositivos presión positiva
• Pérdida de peso
 Manejo multidisciplinario
Manejo Quirúrgico - Nivel de la
obstrucción.
• Pacientes poca tolerancia a
dispositivos presión positiva y
orales

• Evaluación NFL – DISE

• Procedimiento diagnóstico
que predispone a colapso
• Susceptibles manejo
quirúrgico
• Cx Multinivel – Diferentes
zonas
 Localización Tratamiento quirúrgico
Nariz Rinoplastia
El objetivo principal
Cavidad nasal Turbinoplastia, septoplastia
del tratamiento es
Nasofaringe Adenoidectomía disminuir los
Paladar blando Uvulopalatofaringoplastia síntomas y evitar el
Paladar duro Expansión rápida palatina, riesgo reduciendo
faringoplastia transpalatina la severidad de la
Orofaringe Tonsilectomía, glosectomía apnea.
Hipofaringe Avance de tubérculos genianos
Epiglotis Epiglotopexia, epiglotoplastia TRATAMIENTO EXITOSO
Laringe Supraglotoplastia, aritenoidopexia
Complejo Avance maxilomandibular Disminución en el
maxilofacial 50% de la disfunción
Cuello Traqueostomía respiratoria (ITR) y un
IAH menor a 20.

Camacho M y cols. Surgical treatment of obstructive sleep apnea. Sleep Med Clin 8, 495 – 503. 2013.
 Protocolo de Stanford – Etapas (95%)

Holty, J. Surgical options for the treatment of obstructive sleep apnea. Med. Clin N Am . 94 (2010), 479 - 515.
EVIDENCIA – CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
MANEJO DEL SAHOS:

AVANCE MAXILO-MANDIBULAR: A-CMM

ROTACIÓN MAXILO-MANDIBULAR: R-CMM
PROCEDIMIENTOS SIMULTÁNEOS:
MENTOPLASTIAS - INTRANASALES

CAMBIOS EN LOS TRES NIVELES

 Cirugía Ortognática
• Definición: Es la corrección
quirúrgica de las deformidades
esqueléticas maxilofaciales.
AAOMS ParCare 2012.

• Avance Complejo Maxilo-

Mandibular (A-CMM)

• Procedimientos simultáneos
intranasales
 AVANCE MANDIBULAR
Año 1979: Universidad de Washington
• Tres pacientes con retrognatismo mandibular

Kuo et al. The effect of mandibular osteotomy in three patients with hipersomnia sleep apnea. Oral Surg. Vol 48, No.5 ,385 - 392 1979.
 Cirugía Ortognática - SAHOS
• Programa de Medicina del sueño de Stanford – California.
• 22 estudios – 627 pacientes

Guilleminault, C. Maxillomandibular advancement for treatment of obstructive slepp apnea: A sistematic review and meta-analysis..
Sleep medicine review. 14 (2010): 287 – 297.
 Cirugía Ortognática A-CMM

Li K. Maxillomandibular advancement for obstructive sleep apnea. J Oral Maxillofac Surg, 69: 687 – 694. 2011.
 AVANCE CMM PARA MANEJO DEL
SAHOS

Li K. Maxillomandibular advancement for obstructive sleep apnea. J Oral Maxillofac Surg, 69: 687 – 694. 2011.
 AVANCE CMM PARA MANEJO DEL
SAHOS
Para asegurar una expansión adecuada de la vía aérea y una probabilidad
mayor en el éxito del tratamiento se requiere un avance maxilar mayor a
10 mm y mandibular mayor a 11 mm. (Riley, Guilleminault).

Camacho M y cols. Surgical treatment of obstructive sleep apnea. Sleep Med Clin 8, 495 – 503. 2013.
 En conclusión, las medidas cefalométricas ha demostrado que para cada
milímetro de maxilar y mandibular
avance hueso hay un avance d 0.76 mm en la región retropalatal y 1,2 mm
aumento en la región
retrolingual.

Además, MMA promovió un reposicionamiento significativo

del hueso Hioides.
 Cirugía Ortognática R-CMM

 Movimientos anteroposteriores + verticales

 Corrección de la ADF

 Aumento del espacio de la vía aérea superior

Wolford et al.
Aumento del espacio de la VA: avance de la
sínfisis mandibular, tracción de músculos
genioglosos y genihioideos así como la base
de la lengua.

Brevi, B.C.; Toma, L.; Pau, M.; Sesena, E. Counterclockwise Rotation of the Occlusal Plane in the Treatment of Obstructive Sleep Apnea
Syndrome. J Oral Maxillofac Surg 69:917-923, 2011.

Wolford L y cols. Pharyngeal airway space changes after counterclockwise rotation of the maxillomandibular complex. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, 120: 154 – 159. 2001.
 Cirugía Ortognática R-CMM

Miranda W y cols. Three-dimensional evaluation of superior airway space after orthognathic surgery with counterclockwise rotation and
advancement of the maxillomandibular complex in class II patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 120: 453 – 458. 2015.
 Cirugía Ortognática – Procedimientos simultáneos

Posnick. J. Managin chronic nasal airway obstruction at the time of orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 69:695- 701. 2011.

Posnick. J. Simultaneus intranasal procedures. to improve chronic nasal obstructive breating in patients undergoing maxillary osteotomy. J
Oral Maxillofac Surg 65:2273 – 2281. 2007.
 Medidas apertura piriforme

Altura de cavidad nasal:

Australianos: 30,2mm Ancho de apertura piriforme:
Promedio: Afrodescendientes: 27,9mm Hombres: 21,9 + - 2,1mm (18-27mm)
27,2mm Mujeres: 21 + - 2,2mm (17-26mm)
Alemanes: 24,9 – 3,2mm
Coreanos: 25,9mm +- 3,8mm

T. Erdem, O. Ozturan, G. Erdem M. Akarcay, M Cern. Nasal Pyriform Aperture Stenosis in Adults. American Journal of Rhinology 18, 57-62, 2004

Karada, NC Ozdol, K Beirat , T A kinci. CT Evaluation of the Bony Nasal Pyramid Dimensions . in Dentomaxillofacial Radiology (2011) 40, 160-164.
NUESTRA EXPERIENCIA
PRESENTACIÓN DE CASOS
ADF CLASE II – EXCESO VERTICAL
Fotografía, Rx de Perfil, Cefalometrías
Cirugía Ortognática A y R - CMM
Fotografías Pre-OP y POP
Fotografías Pre-OP y POP
Rx lateral Pre-OP y POP
Cambios en la vía aérea
ADF Clase II – Secuelas LPH
Fotografías y Rx - Pre-OP
Cx Ortognática {A y R-CMM} – IOP
Fotografías Pre-OP y POP
Fotografías POP
Radiografías Pre-OP y POP
Paciente con ADF Clase II – Exceso vertical
Oclusión – Rx. Lateral de Cara Pre-OP
Cirugía Ortognática {R – CMM – Mentoplastia}
Fotografías Pre-OP y POP inmediato
Radiografías Pre-OP y POP
Evaluación Vía Aérea
ADF clase I – Sonrisa gingival
Oclusión – Rx lateral
Cirugía Ortognática
Fotografías Pre-OP y POP
Sonrisa Pre-OP y POP
Radiografías Pre-OP y POP
 CASO CLÍNICO # 1
PC, 17 años. Dx: 1. ADF Clase II (retrognatismo mandibular y retrogenie)
2. Apnea obstructiva del sueño moderada

Pacientes Hospital Militar Central

Bogotá – Colombia .
Cirujano: Dr. Sergio Castellanos García
CASO CLÍNICO # 1

24 mm

7 mm

IAH: 23/hora
10 mm
CASO CLÍNICO # 1

Cx 27/04/2013
• Osteotomía Le Fort I de impactación
4mm ant, 2 mm post, avance 2 mm
• OSRMB de avance 5 mm
• Mentoplastia de avance 6 mm,
rotación izquierda de 2 mm
CASO CLÍNICO # 1

PREOP POP INMEDIATO POP 10 MESES

CASO CLÍNICO # 1

Análisis de Ricketts
RX CEF. LAT PREOP RX CEF. LAT POP 10M
DNP 24mm 30mm
PRE
POP DOF 7mm 15mm 79.7%
DHP 10mm 20mm
CASO CLÍNICO # 1

CONCLUSIONES
Estudio realizado en paciente con antecedente de SAHOS moderado, el cual
mostró un sueño de eficiencia aceptable y con arquitectura también
aceptable, sin ronquidos y/o indices de hipoapneas y apneas. Sin otras
alteraciones respiratorias ni del movimiento ni de la frecuencia cardíaca.
Estudio realizado en paciente con antecedente de SAHOS, con aceptable
calidad de sueño, sin criterio para Síndrome de Apnea/ Hipoapnea del
sueño.

22/2/2013: pop 10 meses

IAH: 9/hora
 CASO CLÍNICO # 2
MG, 43 años. Dx: 1. ADF Clase II (retrognatia y retrogenie)
2. Apnea obstructiva del sueño moderada

Pacientes Hospital Militar Central

Bogotá – Colombia .
Cirujano: Dr. Camilo Eslava Jácome
 CASO CLÍNICO # 2

CONCLUSIONES
El estudio del paciente mostró una arquitectura de sueño deficiente, con ronquidos
frecuentes que interfieren en el patrón de sueño, con episodios de apneas e
hipoapeas de predominio de origen obstructivo que dado al índice se considera
SAHOS moderado, con compromiso de la saturación en relación a las apneas.
23 mm

7 mm

IAH: 20/hora
11 mm
CASO CLÍNICO # 2

Cx 30/04/2013
• Osteotomía Le Fort I de impactación
3mm ant, 5 mm post, avance 3 mm
• OSRMB de avance 5 mm der, 4mm
izq.
• Mentoplastia de avance 4 mm.
CASO CLÍNICO # 2

PREOP POP INMEDIATO POP 10 MESES

CASO CLÍNICO # 2

Análisis de Ricketts
RX CEF. LAT PREOP RX CEF. LAT POP 10M
PRE DNP 23mm 29mm
POP DOF 7mm 14mm 54.1%
DHF 11mm 15mm
CASO CLÍNICO # 2

CONCLUSIONES
El estudio del paciente mostró una arquitectura de sueño normal, eficiencia
del sueño aceptable, sin episodios de apneas e hipoapneas. Paciente con
antecedente de SAHOS moderado, en potoperatorio de cirugía maxilofacial.
El estudio no mostro episodios de ronquidos regulares, sin criterios para
sindrome de apnea/hipoapnea del sueño.

25/2/2013: pop 10 meses

IAH: 12/hora
CONCLUSIONES:
1. Clínica Medicina del Sueño del HMC
2. Unificación de Criterios
3. Manejo Multidisciplinario
4. Manejo a edades tempranas
5. Opción tratamiento del SAHOS con cirugía ortognática: Tasa de éxito

PREGUNTAS ?
MUCHAS GRACIAS