MEDIDAS DE EXCESO

DE RIESGO

El enfoque de riesgo en salud. Riesgo absoluto,

riesgo relativo, riesgo atribuible. Causalidad en
epidemiología. Multicausalidad y complejidad de
las causas.
 ¿ Que Significa RIESGO ?
 OMS (Inf. 2002), define Riesgo como: “la
probabilidad de un efecto adverso, o factor
que aumenta esa probabilidad”

 RIESGO se define como la probabilidad de

que se produzca un hecho o daño a la salud,
así como una pérdida material o económica.

 El ENFOQUE DE RIESGO se basa en la

medición de esa probabilidad
 RIESGO
INDIVIDUO
AGENTE
* Físico FAMILIA
* Químico
POBLACIÓN
* Biológico
AMBIENTE
FACTORES DAÑO O
DE RIESGO PÉRDIDA
VULNERABILIDAD
O
AMENAZA x SUSCEPTIBILIDAD = RIESGO
 ENFOQUE DE RIESGO
 Método utilizado para determinar y priorizar
necesidades sanitarias de grupos poblacionales
específicos, a través de la evaluación de los
factores de riesgo.
 Se basa en la medición de la probabilidad de
que se produzca algo.
 Ayuda a priorizar los grupos más vulnerables.
 Permite un enfoque equitativo.
 Herramienta que ayuda a reorientar la inversión
y organización sanitaria.
 En el Enfoque de RIESGO
deben reconocerse:
 Factores Protectores (Inmunización, apoyo
familiar, trabajo, acceso a servicios de salud,
acceso a educación)
 Conductas de Riesgo (conducir a excesiva
velocidad, conductas impulsivas, hábitos de
consumo)
 Factores de Riesgo (Índice aédico alto,
desempleo, agua estancada, desnutrición, etc.)
 Importancia del
Enfoque de Riesgo
Radica en la contribución que el enfoque de
riesgo ha hecho explicando la historia natural
de las enfermedades en cuya génesis se
supone la participación multifactorial.
Ej. enfermedades cardiovasculares,
traumatismos, violencias, etc.
USOS DEL ENFOQUE DE
RIESGO

Fuera del sistema formal de

atencion de salud:
 Autocuidado y atención a la
familia.
 Atención comunitaria.
 Políticas intersectoriales
 USOS DEL ENFOQUE DE
RIESGO
Dentro del sistema formal de
atención de salud:
 Aumento de la cobertura.
 Mejoramiento de los patrones de
referencia.
 Modificación de los factores de riesgo.
 Reorganización del sistema de los
salud regional y nacional.
 Adiestramiento del personal.
 ¿Que es un Factor de Riesgo?

Característica o condición
detectable en el individuo o
población, asociada con el
incremento de la probabilidad
de experimentar un daño a la
salud o una pérdida.
.
 FACTOR DE RIESGO
JHON M. LAST: 3 connotaciones
Un atributo o condición que:
1. Se asocia con una mayor probabilidad de
generar un resultado específico. No es
necesariamente causa suficiente.
2. Aumenta la probabilidad de ocurrencia de un
daño, una pérdida u otro resultado específico.
3. Un determinante que puede ser modificado
por alguna forma de intervención (factor de
riesgo modificable)
CLASIFICACION DE FACTOR DE RIESGO

A. Por su Fuente de Origen:

 Biológicos: Edad, sexo, genéticos.
 Ambientales: Clima, agua, temperatura.
 De comportamiento: Hábitos, costumbres,
estilos de vida.
 De la Respuesta Social: Sistema de Salud,
Calidad de atención, Organización de los
servicios de salud.
 Socioculturales: Participación social.
 Económicos: Gasto per-cápita, pobreza,
dependencia económica.
CLASIFICACION DE FACTOR DE RIESGO

B. Por sus Características:

 Factores de Riesgo Modificables
habito de fumar, sedentarismo, dieta, etc.
 Factores de Riesgo No Modificables
factores genéticos hereditarios.
CLASIFICACION DE FACTOR DE RIESGO
C. Por las personas a quienes afecta:
 Riesgos Individuales
 Familiares
 Poblacionales o Comunitarios
D. Según su relación con el individuo:
 Intrínseco:
 Predisponente
 Desencadenante
 Potenciador
 Extrínseco
 Determinante
 Condicionante
 ASOCIACION DE FACTORES DE
RIESGO CON EVENTOS
Asociación causal: Es la existente entre dos categorías de
eventos cuando, al alterar la frecuencia o la calidad de uno, se
sigue una alteración en la frecuencia o la calidad del otro.
X Y
 Si aumenta la magnitud del factor , aumenta la magnitud del efecto o
daño, entonces hay una ”asociación causal positiva o directamente
proporcional“.

X Y
Si aumenta la magnitud del factor, disminuye la magnitud del efecto o
daño, entonces hay una ”asociación causal negativa o inversamente
proporcional“.

X Y
Asociación causa – efecto
Concepto de causa
Es cultural, por lo que no podemos pensar en
causas sin el conocimiento.

HipócratesEdad Media Renacimiento Siglo XIX

Humores y miasmas Enfoque población Koch

Modelo unicausal
 Modelo unicausal determinista
Se basa en la asunción de tres criterios:

1. La especificidad de la causa. El virus VIH es

solamente la causa del SIDA.
2. Especificidad del efecto: El SIDA es sólo
producido por el VIH.
3. Conexión predecible. Cualquier cambio del VIH
induce cambios en el SIDA
 Limitaciones

Cambio epidemiológico
Enfermedades crónicas

Modelo unicausal Modelo multicausal

 Definición de causalidad
 En epidemiología, la causalidad se define
como el estudio de la relación etiológica entre
una exposición y una condición (enfermedad)
de interés.
 Criterios de Bradford Hill
El grueso de la metodología epidemiológica
se basa en estudios observacionales

Debate sobre inferencia causal

• Fuerza de asociación
Criterios de Bradford Hill que permiten
apoyar la causalidad de una asociación • Secuencia temporal
• Consistencia
• Relación dosis-respuesta
En las ciencias biomédicas, los criterios de causalidad más
comúnmente aceptados son los que postuló el epidemiólogo • Analogía
británico Austin Bradford Hill en su célebre artículo “El medio y • Especificidad
la enfermedad: ¿asociación o causalidad?”, que publicó en • Plausibilidad biológica
1965 en la revista Proceedings of the Royal Society of
• Coherencia
Medicine, y que son los que siguen:
• Evidencia experimental
 Criterios de B. Hill
De validez interna (propios del estudio)

 Secuencia temporal: en ocasiones es difícil establecerlo, la

causa debe preceder al efecto. Es el único criterio
considerado por algunos autores como condición sine qua non.
C E
 Fuerza de asociación: A mayor intensidad de la relación
entre dos variables, mayor es la probabilidad de que exista
una relación. Se mide con el RR.

 Efecto dosis-respuesta: Cuanto mayor es el tiempo y/o

dosis de exposición al factor causal, mayor es el riesgo de
enfermedad.
 Criterios de B. Hill
De coherencia científica

 Consistencia: Los resultados de un estudio deben

mantenerse constantes y ser reproducibles por cualquier
investigador en cualquier lugar.

 Plausibilidad biológica: La relación causal sugerida

debe mantener la línea de los principios científicos
aceptados en el momento, es decir, creemos más en una
relación causal si conocemos su mecanismo patogénico.
 Criterios de B. Hill
De coherencia científica

 Coherencia: La interpretación de causas y efectos no

puede entrar en contradicción con el comportamiento
propio de la enfermedad o lesión. Este criterio combina
aspectos de consistencia y plausibilidad biológica
(Corresponde a la evolución de Simonin).

 Especificidad : Es más fácil aceptar una relación causa-

efecto cuando para un efecto sólo se plantea una sola
etiología, que cuando para un determinado efecto se han
propuesto múltiples causas. En este caso lo apropiado
sería hablar de Especificidad de la causa.
 Criterios de B. Hill
De coherencia científica

 Analogía: Se fundamenta en relaciones de causa-efecto

establecidas, con base a las cuales si un factor de riesgo
produce un efecto a la salud, otro con características
similares debiera producir el mismo impacto a la salud.

 Evidencia experimental: No siempre es posible realizar

el estudio necesario, pero es la prueba más sólida de
causalidad. En el caso de que no se pueda acceder a un
ensayo clínico, hay quienes lo interpretan este punto en
el sentido de que si un factor produce un efecto, éste
debería cesar cuando desaparece el factor.
 Criterios de B. Hill

Según Rothman, estos nueve puntos que Hill propone para

valorar si una asociación es causal presentan reservas y el
único que se admite como sine qua non es el de
TEMPORALIDAD.
 Tipos de Factores de Riesgo
1. FR Momentáneo
De duración limitada o corta, una sola exposición al factor
es suficiente.
Ej. intoxicación alimentaria por estafilococo.

2. FR Continuo
Su presencia y acción es permanente.
Ej. HTA, agua contaminada.

3. FR Acumulativo
Puede acumularse durante un tiempo hasta que el
individuo susceptible desarrolle la enfermedad o la
complicación.
Ej. polución atmosférica. Habito de fumar
IMPORTANCIA O VALOR DEL
FACTOR DE RIESGO
La importancia o valor del factor de riesgo
para la salud pública y la medicina
preventiva, depende de:

 Grado de asociación del factor con el daño.

 Su frecuencia en la comunidad.
 La posibilidad de controlarlo o eliminarlo
(Vulnerabilidad).
 Objetivos del Conocimiento
de los Factores de Riesgo
 Predicción: sirven como elemento para predecir la
futura presencia de una enfermedad.

 Causalidad: la presencia de un factor de riesgo

aumenta la probabilidad de que se presente una
enfermedad. No es necesariamente causal.

 Diagnóstico: el conocimiento de un FR se utiliza en

el proceso Dx.

 Prevención: si se conoce FR asociado a una

enfermedad, su eliminación reducirá la probabilidad de
su presencia.
EPIDEMIOLOGÍA DEL DENGUE

FACTORES DE RIESGO

Factores de la población:
 Antecedentes de la enfermedad
• Frecuencia y distribución
• Presentación clínica predominante
• Lapso de circulación viral
 Inmunidad de Grupo
 Condiciones socioculturales
• Conocimientos, hábitos y costumbres
• Grado de escolaridad
• Participación social
 Aspectos demográficos
• Densidad de población
• Crecimiento urbano y asentamientos
• Migración
EPIDEMIOLOGÍA DEL DENGUE

FACTORES DE RIESGO

Factores del individuo:

 Antecedentes de infección

 Susceptibilidad y resistencia
• Inmunidad de grupo
 Características intrínsecas
• Edad, sexo, raza, ocupación
• Enfermedades subyacentes
• Estado nutricional
• Embarazo
 Susceptibilidad individual a DH

 Exposición al vector

 Desconocidos
EPIDEMIOLOGÍA DEL DENGUE

FACTORES DE RIESGO
Factores Ambientales:
 Geográficos y ecológicos
• ASNM
• Latitud
• Temperatura media anual
• Precipitación pluvial media

 Tipo de localidad (urbano – rural)

 Características de la vivienda
• Materiales y diseño
• Protección contra insectos

 Servicios públicos
• Disponibilidad de agua potable
• Recolección de desechos sólidos
EPIDEMIOLOGÍA DEL DENGUE

FACTORES DE RIESGO

Factores del agente (virus dengue):

 Serotipos circulantes

 Circulación simultánea de más de un serotipo

 Virulencia y transmisibilidad
• Población susceptible
• Presencia del vector
 Introducción de nuevos serotipos
EPIDEMIOLOGÍA DEL DENGUE

FACTORES DE RIESGO
Factores del vector:
 Especies presentes y sus características
• Longevidad
• Preferencias alimentarias
• Susceptibilidad a la ¨infección¨ y grado de viremia

 Disponibilidad y tipo de recipientes

• Permanentes – temporales – desechables
• Naturales – artificiales
• Condiciones ambientales favorables

 Desplazamiento de criaderos

 Densidad vectorial

 Resistencia a las medidas de control

 MEDICIÓN DEL RIESGO

 La medición de asociación es un
indicador de efecto
 La asociación depende de la
medición
 Todos los estudios terminan en una
Tabla Tetracórica (tabla de 2x2)
 TABLA TETRACÓRICA
Efecto
Factor Total
Presente Ausente

Presente a b a+b

Ausente c d c+d

Total a+c b+d n

 MEDICIÓN DE LAS
ASOCIACIONES
 Riesgo Absoluto (TIExp TINoExp TIPob)
 Riesgo Relativo (RR)
 Riego Atribuible (RAExp RAPob)
 Fracción Atribuible o Etiológica (FAExp FAPob)
 Odds Ratio o Razón de Momios (OR)
 RIESGO ABSOLUTO
 Expresa la probabilidad real de que una
enfermedad, accidente o muerte ocurra dentro
de un periodo determinado
SE EXPRESA A TRAVES DE LA T.I.A o D.I.

Nº de Casos
Nuevos
T.I.A. = x K
Población al inicio
del periodo

Nº de comienzos
DENSIDAD DE de Enfermedad
INCIDENCIA = Suma Periodos T-P
x K
observación
 RIESGO RELATIVO

 Es una medida  Es la razón entre la

de la fuerza de incidencia del daño
asociación en la población
entre el factor expuesta a un factor
de riesgo y el de riesgo y la
daño a la salud incidencia del daño
en la población no
expuesta a tal factor

R.R. = IE / IĒ
 RIESGO RELATIVO
Efecto
Factor Total
Presente Ausente
Presente a b a+b

Ausente c d c+d

Total a+c b+d n

 Incidencia en Expuestos = a/a+b

 Incidencia en No Expuestos = c/c+d

a/a+b
R.R. =
c/c+d
 RIESGO RELATIVO

Interpretación:

R.R. = 1 No Hay Asociación

R.R. > 1 Factor de Riesgo
R.R. < 1 Factor Protector
 RIESGO RELATIVO
Interpretación:
 RIESGO RELATIVO
Ejemplo: Fuma
Ca de Pulmón
Total
SI NO
SI 40 25 65

NO 20 55 75

Total 60 80 140

 Incidencia Expuestos = a/a+b = 40/65 = 0.62

 Incidencia no Expuestos = c/c+d = 20/75 = 0.27
a/a+b 0.62
R.R. = = = 2.3 ~ 2
c/c+d 0.27
Los fumadores tienen el doble de riesgo de presentar
Ca de Pulmón que los no-fumadores
 RIESGO ATRIBUIBLE
 Indica lo que puede esperarse que suceda
con el daño a la salud en la población
expuesta si se suprime el factor de riesgo
causal.
 Útil en la formulación de políticas de salud.

R.A. = IE - IĒ
R.A. = IE – IĒ = 0.62 – 0.27 = 0.35
Interpretación:
Eliminado el hábito de fumar el riesgo de Ca Pulmonar de los
expuestos se reduciría a 0.35
 FRACCION ATRIBUIBLE
 Muestra la proporción en que el daño podría ser
reducido en la población expuesta, si los
factores de riesgo causales desaparecieran de
la población.
 Es una medida de impacto.
IE - IĒ
F.A. =
IE
F.A. = (0.62 – 0.27) / 0.62 = 0.56 = 56%
Interpretación:
Eliminado el hábito de fumar el número de casos de Ca
Pulmonar en los expuestos disminuirá en 56%.
 RIESGO ATRIBUIBLE
POBLACIONAL
 Es la parte de la incidencia en la
población que puede atribuirse al
factor.

R.A.P. = IP - IĒ

R.A.P. = IP – IĒ = 0.43 – 0.27 = 0.16

Interpretación:
Eliminado el hábito de fumar el riesgo de Ca Pulmonar en la
población se reduciría a 0.16
 FRACCION ATRIBUIBLE
POBLACIONAL
 La proporción de enfermedad en la población total que
puede ser causada por el factor
 Permite saber cuanto puede reducirse la incidencia en
la población si se elimina el factor de riesgo.

IP - IĒ
F.A.P. =
IP

F.A.P. = (0.43 – 0.27) / 0.43 = 0.38 = 38%

Interpretación:
Eliminado el hábito de fumar el número de casos de Ca
Pulmonar en la población disminuirá en 38%.
 RAZON DE MOMIOS (OR)

Medida de Efecto

Sinónimos:
 Odds ratio
 Razón de productos cruzados
 Razón de posibilidades
 Razón de probabilidades
 Razón de disparidades
 Razón de ventajas
 RAZON DE MOMIOS (OR)

 Permite medir la asociación entre

variables dicotómicas en estudios
transversales o de caso-control.

 El OR es similar al RR cuando la
prevalencia de la enfermedad es
baja.
 RAZON DE MOMIOS (OR)

Casos controles
Exposición

Sí a b N1

no c d N0

M1 M0 T
axd
RM = b x c
RAZON DE MOMIOS (OR)

Interpretación:

 OR = 1 No hay asociación

 OR > 1 Factor de Riesgo

 OR < 1 Factor Protector

 RAZON DE MOMIOS (OR)
Ejemplo: casos de
controles
cancer
sí 499 462 518
tabaquismo
no 19 56 518
961 75 1036

axd 499 x 56
RM= = = 3.18
bxc 19 x 462
 INTERPRETACIÓN DE LA RM

RM = 3.18 ~ 3

Los fumadores tienen 3 veces mayor

riesgo de presentar cáncer que los no
fumadores
 ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

DEPENDE SI LOS SUJETOS SE

ESCOGIERON EN UN PATRON PAREADO O
NO PAREADO:

1. DISEÑO NO PAREADO
2. DISEÑO PAREADO
 1
CUANTIFICAR LA MAGNITUD
DE LA ASOCIACION
 CUANTIFICAR LA MAGNITUD DE LA
ASOCIACION

DISEÑO NO PAREADO

 Se estudiara 2 niveles de exposición (aunque

pueden incluir grados de exposición múltiple)
 Se clasificaran en 4 grupos básicos definidos
por la enfermedad y el estado de exposición
previa
A. CASOS QUE ESTUVIERON EXPUESTOS
B. CASOS QUE NO ESTUVIERON EXPUESTOS
C. CONTROLES QUE ESTUVIERON EXPUESTOS
D. CONTROLES QUE NO ESTUVIERON EXPUESTOS
 CUANTIFICAR LA MAGNITUD DE LA
ASOCIACION
...Continuación

RESUMEN DE DATOS OBTENIDOS EN UN ESTUDIO DE

CASOS Y CONTROLES NO PAREADOS

EXPUESTOS SIN EXPONER TOTAL

CASOS A B A+C

CONTROLES C D C+D

TOTAL A+C B+D A+B+C+D

CUANTIFICAR LA MAGNITUD DE LA
ASOCIACION
...Continuación

PROPORCION DE DESIGUALDAD

 PROPORCIONDE = A x D
DESIGUALDAD BxC
 2. DISEÑO PAREADO
 CUANDO POR CADA CASO SE IGUALA UN
CONTROL
 PARA SITUACIONES DONDE LA
PROPORCION DE CONTROLES DIFIERE
DE 1:1 PUEDE EMPLEARSE UNA
EXTENSION DEL FORMATO BASICO
 CADA ENTRADA DEL SIGUIENTE CUADRO
NO REPRESENTA UN SUJETO SINO DOS (
PAR DE CASOS Y CONTROLES IGUALADO)
 CUANTIFICAR LA MAGNITUD DE LA
ASOCIACION
...Continuación

DISEÑO PAREADO
CONTROL CONTROL
EXPUESTO NO EXPUESTO TOTAL

CASO W X W+X
EXPUESTO

CASO NO Y Z Y+Z
EXPUESTO

TOTAL W+Y X+Z W+X+Y+Z

 CUANTIFICAR LA MAGNITUD DE LA
ASOCIACION
...Continuación

DISEÑO PAREADO

 W = EL CASO COMO CONTROL SE HAN EXPUESTO

 X = CASO EXPUESTO, PERO CONTROL SIN
EXPONER
 Y = CASO SIN EXPONER, PERO CONTROL
EXPUESTO
 Z = EL CASO COMO EL CONTROL SIN EXPONER

W y Z Se designan como pares concordantes

X y Y Se designan como pares discordantes
 CUANTIFICAR LA MAGNITUD DE LA
ASOCIACION
...Continuación

PROPORCION DE DESIGUALDAD DEL DISEÑO

PAREADO

 PROPORCION DE = X
DESIGUALDAD Y
 CUANTIFICAR LA MAGNITUD DE LA
ASOCIACION
...Continuación

INTERPRETACION DE LOS VALORES DEL RIESGO

RANGO DE OR INTERPRETACION

0.0 – 0.3 BENEFICIO GRANDE

0.4 - 0.5 BENEFICIO MODERADO
0.6 – 0.8 BENEFICIO INSIGNIFICANTE
0.9 – 1.1 SIN EFECTO
1.2 – 1.6 RIESGO INSIGNIFICANTE
1.7 – 2.5 RIESGO MODERADO
Mayor o igual a 2.5 RIESGO ELEVADO
 INTERVALO DE CONFIANZA NO
PAREADO
METODO DE WOOLF:(muestras grandes)
– Frecuencias de 5 o mas en cualquiera de las celdas

IC (1-α)= (OR)exp.[±Zα√ 1/a +1/b +1/c

1/d]
Zα = 95% = 1.96
exp = anti-ln (anti-logaritmo natural)
 INTERVALO DE CONFIANZA NO
PAREADO
RESUMEN DE DATOS DE ESTUDIO DE MIALGIA EOSINOFILIA (SME) Y
EMPLEO DEL LOTE A

USA LOTE A USA OTRO LOTE

EXPUESTOS SIN EXPONER TOTAL

CASOS 22 36 58

CONTROLES 7 86 93

TOTAL 29 122 151

OR. = AD = 7.5
BC
 INTERVALO DE CONFIANZA

IC(95%)= (OR)exp.[±Zα√ 1/a +1/b +1/c

1/d]
IC (95%)=(7.5)exp.[±1.96√1/22 +1/36 +1/7
1/86]
IC (95%)=(7.5)exp.[±0.94]
LIMITE INFERIOR =(7.5)exp.[-0.94] =7.5 ( 0.39) = 2.9

LIMITE SUPERIOR =(7.5)exp.[+0.94] = 7.5 (2.55) = 19.1

 INTERVALO DE CONFIANZA DE 95%

INTERV DE CONF DE 95%

0 4 8 12 16 20 24
2.9 7.5 19.1

ESTIMACION
PUNTUAL

Estimación puntual e intervalo de confianza de 95% para la proporción de desigualdad

que compara pacientes que usan L-triptofano del lote A con síndrome de mialgia-
eosinofilia (SME) y controles
 INTERPRETACION
 LOS DATOS CONCUERDAN CON UNA
RELACION POSITIVA DE MODERADA A
FUERTE ENTRE EL USO DE UN
DETERMINADO LOTE DE L-TRIPTOFANO Y
LA APARICION DEL SME
 ES SUMAMENTE IMPROBABLE QUE ESTE
GRADO DE RELACION SOLO OCURRA POR
CASUALIDAD, DADO QUE VALOR NULO
DEL OR (valor nulo = 1) ESTA BASTANTE
LEJOS DEL INTERVALO DE 95% DE
CONFIANZA
 DATOS REORDENADOS PARA OR DE LA RELACION ENTRE
HEPATITIS B EN PERSONAL DE OFTALMOLOGIA Y TIEMPO DE
TRABAJO TRANSCURRIDO DESDE LA GRADUACION

AÑOS DE ≥ 20 19 o MENOS
TRABAJO TOTAL
MARCADOR
DE 8 10 58
HEPATITIS B
PRESENTE
MARCADOR
DE 11 55 93
HEPATITIS B
AUSENTE

TOTAL 29 122 151

OR = AD/BC = (8)(55)/(10)(11) = 4
 INTERVALO DE CONFIANZA

IC(95%)= (OR)exp.[±Zα√ 1/a +1/b +1/c

1/d]
IC (95%)=(4)exp.[±1.96√1/8 +1/11 +1/10 1/55]
IC =(4)exp.[±1.132]
(95%)

LIMITE INFERIOR =(4)exp.[-1.132] =4 ( 0.322) = 1.28

LIMITE SUPERIOR =(4)exp.[+1.132] = 4 (3.09) = 12.37

 INTERPRETACION
 ESTE INTERVALO COMPRENDE EL VALOR DEL OR
VERDADERO CON 95% DE CONFIANZA DE QUE
EL RIESGO RELATIVO NO ES 1
 ES DECIR QUE EXISTE UN RIESGO ELEVADO DE
INFECCION CON HEPATITIS B PARA EL
PERSONAL CON 20 AÑOS A MAS EN EL Área DE
OFTALMOLOGIA
 NOTESE QUE EL INTERVALO NO ES SIMETRICO
EN RELACION CON LA RELACION DE
PROBABILIDAD, DEBIDO A QUE ESTA
ESTADISTICA NO SE DISTRIBUYE NORMALMENTE
 POR SUPUESTO, ES POSIBLE FORMAR
INTERVALOS CON 90 0 99% DE CONFIANZA,
USANDO 1.645 O 2.575 EN LUGAR DE 1.96 DE
LA EXUACION ANTERIOR
 INTERVALO DE CONFIANZA
PAREADO

IC (1-α)= (OR)exp.[±Zα√ 1/X +1/Y]

 RESUMEN DE LOS DATOS DE UN ESTUDIO DE CASOS Y
CONTROLES PAREADO HIPOTETICO DE USO DE L-TRIPTOFANO
Y EL RIESGO DEL SINDROME DE MIALGIA-EOSINOFILIA (SEM)

CONTROL CONTROL
EXPUESTO NO TOTAL
EXPUESTO
CASO
EXPUESTO 132 57 189
CASO NO
EXPUESTO 5 6 11
TOTAL 137 63 200

PROPORCION DE = X = 57 = 11.4
DESIGUALDAD Y 5
 INTERVALO DE CONFIANZA
PAREADO

IC = (11.4)exp.[±1.96√ 1/57 +1/5]

(95%)

IC = (11.4)exp.[±0.91]
(95%)

LIMITE INFERIOR = (11.4)exp.[-0.91]= 4.6

LIMITE SUPERIOR = (11.4)exp.[+0.91]= 28.3

 2
EVALUAR LA EXISTENCIA DE
ASOCIACIÓN ENTRE
ENFERMEDAD Y EXPOSICIÓN
EVALUAR LA EXISTENCIA DE ASOCIACIÓN
ENTRE ENFERMEDAD Y EXPOSICIÓN

PRUEBA DE CHI
CUADRADO
 Distribución Ji-cuadrada (2)
1. La distribución 2 se lee con grados de libertad:
gl = (f-1)(c-1)
2. No tiene valores negativos. El valor mínimo es 0.
3. Todas las curvas son asimétricas
4. Cuando aumentan los grados de libertad, las
curvas son menos elevadas y más extendidas a la
derecha.
5. Se utiliza para variables medidas en escala
nominal u ordinal.
 Distribución Ji-cuadrada (2)
Fórmula de trabajo:
 O  E 
2

 2
c  i i

Ei
Total de Fila x Total de Columna
F. Esperada=
Total General

Grados de libertad = (f-1) (c-1)

Mide el grado de concordancia entre los pares de
frecuencias observadas y esperadas de las celdas,
suponiendo que H0 es verdadera.
 CHI-CUADRADO
FORMULA
K (Oi – Ei)2
X2 =  ---------
i=1 Ei

Oi = Frecuencia observada
Ei = Frecuencia Esperada
GRADOS DE LIBERTAD (gl)
gl = (r –1 ) (c – 1)
DECISIÓN
Si el valor calculado de X2 es mayor que el valor tabulado de
X2 para algún  , se rechaza la hipótesis nula al nivel de
significación .
PRUEBA DE JI-CUADRADO PARA TABLAS DE
CONTINGENCIA DE 2x2
Segundo Criterio Primer criterio de clasificación
de clasificación 1 2 TOTAL

1 a b a+b

2 c d c+d

TOTAL a+c b +d n

FORMULA SIMPLIFICADA
n ( ad – bc )2
X2 = ----------------------------------
(a + c) (b +d) ( a + b) (c + d)
REGLA DE COCHRAN

 No usarse X2 si n < 20 ( fisher )

 No usarse X2 si 20< n < 40 y si
cualquier frecuencia esperada es menor
que 5 (con corrección de Yates)
 Cuando n> 40 puede tolerarse una
frecuencia esperada de las celdas tan
pequeñas tan pequeña como 1
PASOS PARA CHI – CUADRADO
Identificar y completar los datos de la tabla

1. IDENTIFICAR EL TIPO DE APLICACIÓN de Chi-cuadrado:

 Homogeneidad
 Independencia
2. PLANTEAR HIPÓTESIS (formular hipótesis)
H0: Hipótesis nula

H1: hipótesis alterna

3. CALCULO DEL ESTADIGRAFO DE CONTRASTRE

Calculo del Chi-cuadrado (Chi-cuadrado calculado)
 Calculo de las frecuencias esperadas
E11 E12 E13 Efc
E21 E22 E23 …
 Aplicación de la formula:

K (Oi – Ei)2
X2 =  ---------
i=1 Ei
n (/ ad – bc / – n/2)2
X2corregida = --------------------------------------
(a +c) (b + d) (a + b) (c + d)

4. CHI CUADRADO TABULADO

 GRADOS DE LIBERTAD
 NIVEL DE SIGNIFICACION (fijar el nivel de significancia)
 TABLA DE CHI-CUADRADO (valor de tabla)
5. DETERMINAR LA REGION CRITICA
Área crítica (rechazo de hipótesis nula)
Área de aceptación

6. DECISION
Si Chi-cuadrado calculado > Chi-cuadrado tabulado
Entonces se rechaza hipótesis nula
 TABLA DE VALORES DE X2

α 0.20 0.10 0.05 0.02 0.01 0.001

g .l.
1 1.64 2.71 3.84 5.41 6.64 10.83
2 3.22 4.60 5.99 7.82 9.21 13.82
3 4.64 6.25 7.82 9.84 11.34 16.27
4 5.99 7.78 9.49 11.67 13.28 18.46
5 7.29 9.24 11.07 13.39 15.09 2.52
6 8.55 10.64 12.59 15.03 16.81 22.46
7 9.80 12.02 14.07 16.62 18.48 24.32
8 11.03 13.26 15.51 18.17 20.09 26.12
9 12.24 14.68 16.92 19.08 21.67 27.88
10 13.44 15.99 18.31 21.16 23.21 29.59
11 14.63 27.28 19.68 22.62 24.72 31.26
12 15.81 18.55 21.03 21.05 26.22 32.94
13 16.98 19.81 22.36 25.47 25.69 34.53
14 18.15 21.06 23.68 26.87 29.14 36.12
15 19.31 22.31 25.00 28.26 30.58 37.70
 TABLA DE VALORES DE X2

α 0.20 0.10 0.05 0.02 0.01 0.001

g .l.
16 20.46 23.54 26.30 29.63 32.00 39.29
17 20.46 24.77 27.59 31.00 33.41 40.75
18 22.76 25.99 28.87 32.35 34.80 42.31
19 23.90 27.20 30.14 33.69 36.19 43.82
20 25.04 28.41 31.41 35.02 37.57 45.32
21 26.15 29.62 32.67 36.34 38.93 46.80
22 27.30 30.81 33.92 37.66 40.29 48.27
23 28.41 32.01 35.17 38.97 41.64 49.73
24 29.55 32.20 36.42 40.27 42.98 51.18
25 30.68 34.38 37.65 41.57 44.31 52.62
26 31.80 35.36 38.88 42.86 45.61 54.05
27 32.91 36.74 40.11 44.14 46.96 55.48
28 34.03 37.92 41.34 45.42 48.28 58.89
29 36.25 32.09 42.56 46.69 49.59 38.20
30 36.25 40.26 43.77 47.96 50.89 59.70
 Prueba de independencia
Ejemplo:
Evaluar si el toser por la mañana está asociado al
fumar cigarrillos en personas de 25 a 50 años de
edad.
¿Tose por la ¿Fuma Cigarrillos? Total
Mañana? SI NO
Si 45 24 69
No 15 16 31
Total 60 40 100
 Prueba de independencia
1. Planteamiento de hipótesis
H0: Toser por la mañana es independiente de
fumar cigarrilos
H1: Toser por la mañana está asociado a fumar
cigarrillos.
2. Determinación del nivel de significación
  0.05
El valor crítico para este nivel de significación es:
 2
0.95  2
(0.95,( f 1)( c 1) (21)(21) 1)  3.84
 Prueba de independencia
 O  E 
2

4. Estadístico de prueba:  2
c  i i

Ei
69 x60
E11   41.4
100
69 x 40
E12   27.6
100
31x60
E21   18.6
100
31x 40
E22   12.4
100
 45  41.4  15  18.6   24  27.6  16  12.4 
2 2 2 2

 
2
c   
41.4 18.6 27.6 12.4
 c2  2.53
 Prueba de independencia

4. Localización de la región de rechazo

Ho se rechazaría si el 2 calculado es mayor o
igual al 2 de la tabla con 1 g.l, cuyo valor es 3.84
• Interpretación de los resultados
Se indica lo que se decidió con respecto a la
hipótesis nula:
 c2   t2
Decisión: no se rechaza la H0
Conclusión: toser en la mañana es independiente
de fumar cigarrillos.
 ANÁLISIS ESTRATIFICADO

 PROCEDIMIENTO SENCILLO Y PODEROSO PARA

EL ANALISIS DEL EFECTO DE MAS DE UN
FACTOR (MULTIFACTORIAL) SOBRE LA
ENFERMEDAD O CONDICION DE INTERES)
 PERMITE EXAMINAR LA INFLUENCIA DE
VARIABLES CONFUNDIDORAS SOBRE EL EFECTO
ESTUDIADO, COMO IDENTIFICAR VARIABLES
QUE INTERACTUAN
– MODIFICADORAS DE EFECTO
– CONFUNDENTE
 PROCEDIENDOSE A EVALUAR LA VARIABLE
EXTERNA O CONFUSORA (EJEMPLO SEXO) POR
SEPARADO
 ANÁLISIS ESTRATIFICADO

EXPOSI CASOS CONTR TOTAL

CION OLES
SI 92 57 149 OR =1.6

NO 64 50 114

TOTAL 156 107 263

VARONES MUJERES
EXPOSIC CASOS CONTR TOTAL EXPOSIC CASOS CONTRO TOTAL
IO OLES ION LES
SI 51 28 79 SI 41 29 70

NO 30 41 71 NO 34 9 43

TOTAL 81 69 150 TOTAL 75 38 113

OR =2.49 OR =0.37
protege
 ESTADISTICAS DE MANTEL-HAENSZEL

1. PARA UNA TABLA DE 2x2

1. PRUEBAS DE SIGNIFICACION ESTADISTICA
 La asociacion entre un factor (exposicion) y el efecto
(enfermedad) se puede estudiar en una tabla 2x2, por
medio de 3 posibles pruebas de Chi-Cuadrado:
– La comun
– La de Mantel-Haenszel (para tabla de 2x2)
– Y la de corregida de Yates
2. PARA MAS DE UNA TABLA DE 2x2
1. MEDIDA DE ASOCIACION
1. ESTADISTICA OR DE MANTEL-HAENSZEL (ORMH u OR
PONDERADO (cuando se hace analisis estratificado)
2. PRUEBA DE SIGNIFICACION
1. PRUEBA DE HOMOGENEIDAD DE MANTEL-HAENSZEL
 ANÁLISIS DE REGRESIÓN
LOGÍSTICA

ESTUDIA ASOCIACION
ENFERMEDAD–EXPOXICION
AJUSTANDO POR MULTIPLES
FACTORES EN FORMA SIMULTANEA
 ANALISIS MULTIVARIADO
REGRESION LOGISTICA MULTIPLE (RLM)
Ejemplo:
¿Qué factores significan riesgo de enfermedad cardiovascular?
Situación de
fumador Se puede construir un modelo
Sea N n Dieta utilizando las cuatro variables
Ejercicios de estilo de vida para predecir
Consumo de la presencia o ausencia de
alcohol
Estado de la enfermedad cardiovascular en
Muestra Enfermedad una muestra de pacientes.
niños Cardiovascular

Población El modelo puede utilizarse posteriormente para derivar

Infantil Estimaciones de las OR para cada uno de los factores
y así indicar, por ejemplo:
¿Cuánto mas probable es que los fumadores desarrollen
una enfermedad cardiovascular frente a los no fumadores?
 ANALISIS MULTIVARIADO
REGRESION LOGISTICA MULTIPLE (RLM)
Ejemplo: Reaparición de la sintomatología
Población Respuesta al tratamiento de la sintomatología
Sea Infantil n Dejar de fumar diariamente
Consumo de alcohol (gramos diarios)
N Consumo de café
Consumo de antiácidos
Muestra
niños

Y = Reaparición de la sintomatología ulcerosa en un plazo de tiempo REAPARIC

Inferior o igual a ocho meses desde la respuesta al tratamiento. NO = 1
SI = 2
X1= Tiempo de respuesta al tratamiento de la sintomatología REPUEST
ulcerosa (en semanas). 2 Semanas = 1
4 Semanas = 2
X2= El paciente ha dejado de fumar durante el TABACO 6 Semanas = 3
tratamiento SI = 1 8 Semanas = 4
No = 2
Análisis
 2° 3°
Resultado
Total Incidencia (I)
Si No
Expuesto a
a b a+b
(E) ab
1° RR (4°)
No Expuesto c
c d c+d
(NE) cd

RR >1 exposición peligrosa

a
Riesgo Relativo (RR)  a  b RR = 1 (valor nulo)
c
cd
RR < 1 exposición benefica
 EJEMPLO 1: cohorte prospectivo de 8000 personas: 3000 fumadores
y 5000 no fumadores. Inicialmente libres de enfermedad coronaria.

Enf. Coronaria
Total
Si No
Fumadores 84 2916 3000
No fumadores 87 4913 5000

a 84 28
Fumadores (E)    0.028 
a  b 3000 1000
a) Incidencia
c 87 17.4
No Fumadores (NE)    0.0174 
c  d 5000 1000
a
RR  a  b 
28
b)  1.6  Existe un riesgo de 1.6 veces mas para
c 17.9 enfermedad coronaria en los fumadores
cd que en los no fumadores.
c) Riesgo atribuible (RA) ó diferencia del riesgo ó riesgo en exceso
a c
RR = R (expuesto) – R (no expuesto)  
ab cd

RR = 0.028 – 0.0174 = 0.0106  El riesgo de enfermedad coronaria

aumenta por 0.0106 para los
fumadores comparado con los no
fumadores.

d) % riesgo atribuible (% RA) (impacto de la exposición en salud pública)

R(expuesto s) - R(no expuestos)
%RA  X 100
R(expuesto s)

0.0106
%RA  X 100  37.85%  El 37.85% de las
0.028 cardiopatias coronarias
están relacionadas con los
fumadores.
 EJEMPLO 2: cohorte prospectivo 467 niños (122 niños con Apgar
0-3, 345 niños con Apgar 4-6 a los 10’). Inicialmente sobrevivieron

Mortalidad al 1er Año

Total
Si No
Apgar 0-3 42 80 122
Apgar 4-6 43 302 345

42
APGAR 0 - 3   0.344  34.4%
122
a) Incidencia
43
APGAR 4 - 6   0.125  12.5%
345

0.34
b) RR   2.8  Los RN con Apgar 0-3 tienen una probabilidad
0.11 casi 3 veces mayor de fallecer en su primer año de
vida que los RN con Apgar 4-6
c) Riesgo Atribuible (RA)

RA = R (expuesto) – R(no expuesto)

RA = 0.344 – 0.125 = 0.219  El riesgo de muerte en el 1er año de vida

aumenta por 0.219 para RN con Apgar 0-3
a los 10´comparados con Apgar 4-6

d) % Riesgo Atribuible (% RA)

R(expuesto ) - R(no expuesto)

%RA  x100
R(expuesto )

0.219
%RA  x100  63.7%  Casi 2/3 del riesgo total de mortalidad infan
0.314
til para lactantes con Apgar 0-3 se relaciona
con un Apgar < 4-6. La asfixia al nacer es un
contribuyente mayor, pero no la causa unica
de mortalidad infantil entre RN con asfixia
grave.
e) Proporción de Índices (PI)

Indice de resultados entre personas expuestas

PI 
Indice de resultados entre personas no expuestas

N° Resultados Persona Tiempo (PT)

a
Personas Expuestas a PT expuestas
PT(expuest o)
PI Indice
Personas No de
Expuestas c
resultados entre personas expuestas PT No expuestas

PITotal c
Indice de resultados a+c PT Total
PT(no expuesto) entre personas no expuestas

a PI >1
PT(expuest o)
PI 
c PI = 1
PT(no expuesto)
PI < 1
EJEMPLO. CUADRO N.°8
Relación entre concentración sérica basal de colesterol e
índice de mortalidad por coronariopatia subsiguiente en
varones de raza blanca de 25 a 39 años en su entrada al
Chicago Heart Association Study

Muerte Seguimiento personas año

Colesterol 201-240 26 36581
Colesterol < 197 14 68239
Total 40 104820

26/36581
PI   5.5  El índice de mortalidad por
14 / 68239 coronoriopatia con valores basales altos
de colesterol fue 3.5 veces mas elevado
que con valores basales bajos.
Gracias !!