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UdeMM

Universidad de la Marina Mercante

Psicopatología II

2011
Psicopatología II
Docente a cargo

Dr. Jorge Eduardo Veca

2011
.

El árbol

La madre está llorando


llorando
llorando
Así la conocí
Una vez, extendido sobre sus rodillas
Como ahora sobre el árbol muerto

Aprendí a hacerla sonreír


a detener sus lágrimas
a deshacer su culpa
a curar su muerte interior

Darle vida era mi vida

D. Winnicott
Psicosis periódicas maníaco depresivas

Enfermedad maniaco depresiva

Trastorno Bipolar

Espectro Bipolar
.
.

Palabras sobre la felicidad


.

Siempre recordaré aquella frase de:

”Primavera con una esquina rota: Nunca pensé que en


la felicidad hubiera tanta tristeza”

Julio Cortázar
.

Al cabo de los años he observado que la belleza y la


felicidad, es frecuente. No pasa una día en que no
estemos un instante en el paraíso.

Jorge Luis Borges

El hombre debe pasar su felicidad mediante el


sufrimiento: es la ley de la tierra

Fiodor M. Dostoievski
.

El cuarenta por ciento de la felicidad depende de los


genes

Luis Rojas Marcos


Psiquiatra Español
.

Las imágenes de la bipolaridad


.

Concepto - Definición - Etiopatogenia


Nosología a lo largo de la historia

 Locura circular 1851 (Farlet)

 Locura de doble forma 1854 (Baillarger)

 Psicosis maníaco depresiva 1899 (Kraepelin)

 Trastornos unipolares y bipolares I y II (1950 – 1970)

 Espectro Bipolar -> actual


Concepto

 Se llama trastorno bipolar o trastorno afectivo


bipolar a un trastorno depresivo de larga evolución,
en el que los episodios depresivos se ven
interferidos por la aparición de otros episodios
caracterizados por un estado de ánimo elevado
(euforia excesiva), expansivo (hiperactividad anómala) o
irritable.
Concepto

Las fases de exaltación, alegría desenfrenada


o irritabilidad , alternan con otros episodios
en que la persona padece de estados
depresivos
Concepto del TB de psiquiatría actual

 Es un trastorno orgánico (no psicológico) que depende


de alteraciones biológicas del cerebro.

 Es un trastorno crónico.
La persona que haya tenido un episodio de manía o de
hipomanía, aunque haya sido solamente uno, debe
tener precauciones toda su vida para que no se
repitan estos episodios.
Concepto del TB de psiquiatría actual

 Requiere tratamiento biológico con medicamentos


que regulan el funcionamiento de los
neurotransmisores cerebrales.

 El tratamiento debe ser crónico, a temporadas muy


largas, o de por vida en aquellos casos con
tendencia a las recaídas constantes.
Definición y etiopatogenia

La Psicosis Maníaco depresiva, prototipo de las


distimias, se considera junto con la esquizofrenia
como una enfermedad mental de carácter endógeno,
con relevancia etiopatogénica del factor
constitucional hereditario
Definición y etiopatogenia

 Los modelos biológicos definen los mecanismos


somáticos que subyacen o predisponen a
experiencias afectivas mórbidas

 Las escuelas psicoanalíticas remarcan conceptos


psicológicos para explicar esta patología

 Estos deben integrarse, ya que ninguno


separadamente puede abarcar la comprensión de
una patología donde se imbrican variables de ambos
órdenes
Definición y etiopatogenia

 Comprender la etiopatogenia de los trastornos


anímicos implica tener en cuenta como factores
causales:

1- Biológicos -> alteraciones en los neurotransmisores

2- Genéticos -> estudios familiares  frecuencia

3- Psicoambientales -> sucesos vitales en los primeros


años de vida
Modelo de interacción genes - ambiente

Factores
Genéticos

Vulnerabilidad

Factores
Psico ambientales
Conceptos

Características generales:

a) Ser una enfermedad fásica: ciclos de M – D

b) Entre una fase y otra hay períodos lúcidos (Algunos)

c) Las fases pueden remitir espontáneamente

d) El 1º episodio entre los 35-45 años y depresivo


conceptos

Características generales (continuación)

e) Los episodios tienden a repetirse y su frecuencia


aumenta con la edad

f) Capacidad de modulación afectiva: a pesar de la


psicosis, puede sintonizar con en medio ambiente
(signo diferencial con la esquizofrenia)

g) El tratamiento puede ser biológico (psicofarmacológico)


conceptos

Características generales (continuación)

 Prevalencia 1,5 al 2,5 de la población general

 Valorar los datos completos del espectro bipolar es


una tarea complicada

 Son cuadros severos y periódicos

 Alta propensión a la recurrencia -> 90%

 La mayoría pasa la mitad se su vida con síntomas


Nosografía

» Henri Ey
- Las psicosis maníaco depresivas

» Psiquiatría actual

- Espectro Bipolar
- Enfermedad maníaco depresiva
- Trastorno Bipolar – DSM-IV
Espectro bipolar

Espectro Unipolar Espectro Bipolar


---------------------------- ----------------------
Espectro bipolar

Enfermedad maníaco depresiva

Unipolar Bipolar Trastorno


ciclotímico de la
personalidad
TBI TBII

DM MD Md mD md
Los trastornos mentales

- Trastornos Bipolares

- Trast. Bipolar I (varias formas)


- “ “ II
- “ Ciclotímico
- “ Bipolar no especificado
- “ del estado de ánimo debido a:
enfermedad médica – inducido por sustancias
- “ del estado de ánimo no especificado
Nosografía

 La psicosis maníaco depresiva es una enfermedad


fásica caracterizada por crisis de manía y
melancolía

 De acuerdo a la forma en que se van presentando


estos accesos, tenemos los diferentes tipos:

a) Alterno
b) Periódico alternado
c) circular
c) Tipo circular:
.
Nosografía

 De acuerdo a la duración y frecuencia de


las fases, tenemos dos tipos:

a) Ciclador rápido

b) Ciclador lento
Nosografía

Cicladores rápidos

- Ciclos rápidos
- Sin intervalos asintomáticos
- Mas frecuente en el TB II
- 4 o + episodios por año
- La ciclación puede ocurrir en cualquier fase
- Ciclos ultrarrápidos: duración de 48 hs
- Disparadores: alcohol, otras drogas, hipotiroidismo
Ciclador rápido
Ciclador Lento
.

Evolución y pronóstico
Evolución y pronostico

» Las psicosis afectivas son extremadamente raras


antes del a pubertad

» Rara vez antes de los 20 años

» El 50% tienen su 1º episodio luego de los 30 años

» El 25% después de los 40 años

» El 25% un solo episodio


Evolución y pronostico

» Es casi siempre depresiva

» El 1º episodio -> 75-80% depresivo

» Duración media de un episodio (D o M) 6 meses

» Los casos con un ataque único tienen mejor


pronóstico

» No producen deterioro mental progresivo


.

Epidemiología
Epidemiología

 El apoyo genético es esencial en la mayoría de


los casos

 Gemelos monocigotos: 65 al 75%


 Gemelos dicigotos: 14%
 Grado de riesgo: en familiares de 1º grado
 Comorbilidad: abuso de sustancias
trastornos de ansiedad
Depresión y neurobiología

Síntomas relacionados Síntomas relacionados


con la serotonina con la noradrenalina
.

Clínica de la manía
Clínica de la manía

 Manifestaciones clínicas mas frecuentes

- Hablar apresuradamente: 98%


- Logorrea: 89%
- Agitación psicomotora: 87%
- Baja necesidad de dormir: 81%
- Hipersexualidad: 57%
- Conducta extravagante: 55%
Clínica de la manía

 Manifestaciones menos frecuentes

- violencia: 49%

- Religiosidad: 39%

- Regresión pronunciada: 28%

- Catatonía: 22%
Clínica de la manía

 Comienzo

 Brusco y sin pródromos -> mayoría de los casos

 Insidioso -> quejas somáticas, insomnio, Anorexia,


malhumor, alegría excesiva, logorrea, etc.

 Auras maníacas -> un síntoma característico


Clínica de la manía

 Período de estado
 Porte extravagante – desaliñado – rostro muy
animado

Se mueve y gesticula – canta – grita

 Hiperactividad de las funciones psíquicas

Hiperactividad de las funciones orgánicas

 Atención -> dispersión, casi imposible

 Percepción -> no alteraciones fundamentales -> en


casos desde la ilusión hasta alucinaciones
Clínica de la manía

 Orientación -> conservada

 Asociación de ideas -> rápida y superficial

 Memoria -> Hipermnesia -> los recuerdos fluyen a la


conciencia en avalancha -> tumulto – desorden de la
memoria

 Taquipsiquia

 Afluencia extraordinaria de sensopercepciones


Clínica de la manía

 Pensamiento -> curso acelerado

 Fuga de ideas -> habla y sigue hablando y tanto su


conversación como su pensamiento son dirigidos por
asociaciones casuales ->
síntoma principal de ésta patología
Es un aspecto fundamental de la volatilidad maníaca
La fuga de ideas no se reduce a un simple exceso de
velocidad, se trata de una exaltación del psiquismo
en su totalidad
Clínica de la manía
 Actividad: necesidad imperiosa de actividad
hiperactividad

Afectividad: hipertimia placentera y expansividad


-> Euforia y optimismo
dos rasgos caracterizan la alegría del maníaco:
la irradiación al medio ambiente y el egocentrismo
eufórico
El contenido del afecto -> felicidad y la sensación de
fuerza y poderío
Labilidad afectiva es muy intensa:
“fuga de sentimientos”
Clínica de la manía

 Afectividad (Cont.)

 Fuga de sentimientos: se suceden de modo


vertiginoso: alegría – cólera – ansiedad – tristeza

- Esta gran labilidad afectiva es extrema llevándolo a


su estado de mayor exaltación: el Furor maníaco

- Bajo el influjo de la exaltada afectividad, se


generan ideas delirantes o deliroides -> frecuentes:
ideas de grandeza , de invención y de reforma
(política – religiosa- social- jurídica – estética, etc.)
Clínica de la manía
 Imaginación: exaltada -> producción imaginativa
pseudo delirante

 Juicio: desviado debido a la exaltación afectiva

 Lenguaje: Verborrea + característico

 Estado físico: alterado ↓ de peso

 Trastornos del sueño: Insomnio + característico

 Apetito y sed: aumentados

 Otros: sudoración – salivación – resistencia la frío y


la fatiga – amenorrea
.

Formas Clínicas
Formas clínicas de la manía

 1- Hipomanía

 2- Manía propiamente dicha

 3- Manía sobreaguda o furor maníaco

 4- Manía delirante y alucinatoria

 5- Estados mixtos
Formas clínicas de la manías

 6- Episodio maníaco de distintas etiologías

a) Episodio maníaco senil y presenil

b) Episodio maníaco tóxico

c) Episodio maníaco postraumático

d) Episodio maníaco en los síndromes endocrinos


.

Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial de la manía
 La embriaguez aguda
 La fiebre
 La moria
 La demencia senil y artero esclerótica
 Los estados de excitación en los imbéciles
 La epilepsia
 La exaltación histérica
 Esquizofrenia
.

Tratamiento
Tratamiento Psicofarmacológico

 El abordaje Psicofarmacológico es una indicación


de rigor como parte de tratamiento del trastorno
bipolar

 Porqué medicar en el trastorno bipolar?

 Cómo se aborda en las diferentes fases?

 Qué psicofármacos se utilizan?

 Duración del tratamiento Psicofarmacológico

 Esquemas de medicación
Objetivos generales para el tratamiento
farmacológico del Trastorno Bipolar

1- Disminuir las manifestaciones agudas

2- Prevenir las recurrencias

3- Mejorar el estado inter episódico


Tratamiento Farmacológico de la Manía
Aguda

1- Eficacia de los fármacos que se pueden


utilizar en la manía

1- Litio

2- Antiepilépticos

3- Antipsicóticos -> Típicos – Atípicos

4- Benzodiacepinas
Tratamiento Farmacológico de la Manía
Aguda

2- Pautas globales

3- Tratamiento de la Manía inicial

4- Tratamiento de la Manía intercurrente

5- Tratamiento de la Manía que no responde al


tratamiento inicial
Tratamiento Farmacológico de la
Depresión Bipolar
1- Eficacia de los fármacos que se pueden
utilizar en la depresión bipolar

1- Litio

2- Antiepilépticos

3- Antipsicóticos -> Típicos – Atípicos

4- Antidepresivos
Tratamiento Farmacológico de la
Depresión Bipolar

2- Pautas globales

3- Tratamiento de la depresión inicial

4- Tratamiento de la depresión intercurrente

5- Tratamiento de la depresión que no


respondió al tratamiento inicial
Tratamiento Psicofarmacológico
del Trastorno Bipolar

» Tratamiento de continuación

» Tratamiento de mantenimiento
Esquemas de tratamiento

»1- Inicio del tratamiento

» 2- Control de las respuestas a la medicación y


modificación de las dosis deacuerdo a la tolerancia
y evolución del cuadro clínico

» 3- Siempre monitorear al paciente con una


frecuencia adecuada a cada caso en particular

» 4- La medicación tiene que ser un proceso dinámico


Manía aguda
Esquema de tratamiento (inicial)

D A M C
- Litio 300mg 1 - - 1

- Olanzapina 5mg 1 - 1 1

- Flunitrazepan 1mg - - - 1

Modificar deacuerdo a: respuesta al fármaco y evolución del


cuadro clínico -> proceso dinámico
Manía aguda

Esquema de tratamiento (inicial)

D A M C

- Ac. Valproico 125mg 1 1 1 1

- Risperidona 1mg 1 1 1 1

(coadyuvantes ?)
Depresión Bipolar

Esquema de tratamiento

D A M C

- Lamotrigina 25mg 1 - 1 -

- Quetiapina 25mg 1 - - 1

(Antidepresivos ?)
Depresión Bipolar

Esquema de tratamiento (inicial)

D A M C
- Litio 300mg 1 - 1 1

- Risperidona 1mg 1 - - -

(antidepresivos/ Benzodiazepinas)
Tratamiento de mantenimiento

Esquema de tratamiento

D A M C

- Ceglution 300mg 1 1 - 1

- Riperidona 1mg 1 - 1 1

(coadyuvantes)
Tratamiento de mantenimiento

Esquema de tratamiento (clásico)

D A M C

- Litio 300mg 1 - 1 1
- Haloperidol 1mg 1 1 1 1
- Biperideno 2mg 1 - - -
- Levomepromazina 25mg - - - 1/2