COMPETENCIAS AVANZADAS

DE ENFERMERÍA:

El Desafío de los
Nuevos Roles de
Enfermería en el
contexto de la
Reforma de Salud
Lcda. Clara Luz de Olmedo
Enfermera Supervisora Nivel Central
 Las enfermedades crónicas…

…causan el 80% de las

intervenciones de salud

… representan el 77% del gasto

en salud

…causarán 3 de cada 4 muertes

en 2020
Los enfermos crónicos no
están en el radar del
sistema de salud. Esto es así,
porque desde hace décadas el
sistema se ha construido con
una lógica de rescate, de
salvar vidas y por ello está
centrado en las enfermedades
agudas.
…Ante el avance de las
enfermedades crónicas es necesario
complementar ese sistema con
uno que razone tanto en términos
de cuidar como de curar, uno
que ofrezca continuidad de
cuidados a lo largo de una vida,
con el potencial añadido de
prevenir hospitalizaciones
innecesarias y reducir costos...
…No se propone ninguna
varita mágica, sino un progreso
organizado tirando de múltiples
poleas de cambio

… se requerirá de educar a los

pacientes a gestionar su
enfermedad, integrar los
cuidados de atención
primaria, hospitalaria y
social
NUEVA FORMA DE ORGANIZAR LA
PRESTACIÓN DE LA ATENCIÓN EN
ENFERMERIA

OBJETIVO

Desarrollar y desplegar, en la
práctica, nuevos roles de enfermería
enfocados hacia la atención integrada
de la cronicidad.
 PARA QUE?.....

PACIENTE/CUIDADOR
Proveer una atención continua
ante la complejidad, calidad
de vida y satisfacción
SISTEMA SANITARIO
Coordinar e integrar los
niveles asistenciales que
redunde en la disminución
de ingresos y movilización
de recursos.

PROFESIONALES
Mejorar la coordinación y
aumento de la satisfacción
 Justificación
• La coordinación interniveles de los servicios de salud y la
continuidad de cuidados se ve dificultada tras un periodo de
hospitalización. Esto supone la necesidad de realizar un proyecto
que facilite a los pacientes/cuidador el traslado a su domicilio de
una forma planificada. Tras una estancia hospitalaria por un
proceso de salud, una parte de la población sufre una disminución
o incapacidad para satisfacer sus necesidades y autocuidados,
provocando problemas de afrontamiento para la persona y su
familia cuando vuelven al domicilio.

• En el ámbito hospitalario el servicio referente para la continuidad

de cuidados entre Atención Especializada y Atención Primaria hace
necesario la intervención de la enfermera para los cuidados
Interniveles.

• Esto tiene su origen en la necesidad de encontrar el equilibrio

entre las necesidades de los pacientes y las del sistema. Con este
propósito, sus profesionales de enfermería ayudan al paciente y
familia a recorrer el sistema de salud con eficiencia
 antecedentes
Visión del papel a jugar por la nueva enfermería
Planteamiento funcional: intra y extra sistema sanitario

Comunidad

Atención Especializada en Tercer Nivel

Atención en Segundo Nivel

Integración de niveles Atención en Primer Nivel

asistenciales
Movilización de
recursos
 Gestión de casos
Definición gestión de casos

La gestión de casos da respuesta a la necesidad de actuar de forma pro-activa y coordinada al

identificar a personas más vulnerables, con situaciones y patologías complejas (normalmente de
larga duración), e implica un esfuerzo de coordinación y gestión de sus cuidados en estrecha
colaboración con el interesado y sus cuidadores.

La gestión de casos se basa en los siguientes principios básicos:

 Identificar a personas en riesgo de ingresar de forma no planificada
 Centrar las energías en las personas con la carga patológica más alta
 Proporcionar el cuidado menos invasivo
 Contar con un plan personalizado de cuidados basado en las necesidades y preferencias
de cada paciente
 Establecer alianzas con los profesionales sanitarios de atención Primaria, así como con
los clínicos de la atención especializada y los agentes de los servicios sociales
 Integrar y coordinar servicios sanitarios y sociales.

Fuente: Case Management competences framework for the care of people with long term conditions
 Objetivos generales
•La gestión de casos intensiva, continua y personalizada persigue mejorar
resultados en salud y la calidad de vida en personas que han de soportar
patologías complejas de larga duración.
• Mejorar la calidad de la sanidad y la coordinación, incluyendo la asistencia
social.
• Centrar los servicios sanitarios en la persona
• Mejorar la satisfacción de la atención en el grupo de pacientes complejos y
personas cuidadoras
• Mejorar la satisfacción de los profesionales implicados

EGCA EGEH
EGC
 Propuesta de 3 figuras
EGCA
La enfermera de competencias avanzadas para la gestión de casos
complejos, es una enfermera que pro-activamente prevé, coordina,
gestiona y unifica servicios de enfermería así como cuidados clínicos
avanzados y personalizados en pacientes vulnerables (en su domicilio).
Éstos casos serán los relativos a un grupo de usuarios (unos 50) con
necesidades de intensidad muy alta e identificados a partir de una
búsqueda activa (mediante herramientas de estratificación poblacional,
entre otras).
Toda persona que presente necesidades clínicas muy complejas e
intensivas (especialmente aquella que precise de una intervención
urgente) necesitará el apoyo de una enfermera que sea capaz de
proporcionar cuidados clínicos avanzados, así como de gestionar su caso.
 Objetivos específicos
Reducir el número de ingresos evitables de EGCA
pacientes con patología crónica
EGCA
Evitar la aparición de complicaciones
Fomentar la autonomía y el autocuidado
Facilitar el acceso a los recursos sanitarios y
sociales
Apoyar al paciente y cuidadores desde una
perspectiva psicosocial
Acercar los cuidados al domicilio
Captar activamente mediante herramientas
de estratificación del riesgo
 EGC

La función de la enfermera gestora de continuidad es la

de definir, planificar y coordinar los cuidados de los
pacientes crónicos o con situaciones complejas que
requieran una atención coordinada a lo largo del Sistema
Sanitario, siendo la Atención Primaria su principal área
de actuación.
Por ello, será el punto de referencia tanto para el
paciente como para los diferentes agentes sanitarios
involucrados en el plan de cuidados personalizado de sus
pacientes, velando por la continuidad, seguimiento y
eficacia de dicho plan.
 Objetivos específicos
EGC
Potenciar la coordinación de la atención integral EGC
a lo largo de todo los agentes sanitarios (AP, AE,
Servicios Sociales…) implicados.

Garantizar la continuidad de los cuidados y

fomentar la coordinación y homogeneización de
procesos entre los profesionales de la salud de los
diferentes ámbitos asistenciales.

Asegurar un Plan de Cuidados personalizado

Captar y garantizar el seguimiento de la

población diana.
 EGEH
La enfermera de enlace hospitalaria se sustenta en la coordinación
de cuidados orientada a conseguir la máxima independencia y
autonomía posible de los pacientes y sus familias en el domicilio,
realizando las gestiones necesarias de coordinación para alcanzarla.
Planificará con la enfermera gestora de continuidad o enfermera
referente del paciente la adecuada transición al domicilio todo ello a
través del proceso de atención y utilizando los sistemas
estandarizados para la práctica de enfermeria.
Su población diana son todas aquellas personas ingresadas en el
hospital que, por la complejidad de su estado de salud, requieran la
coordinación con diferentes profesionales/servicios/Instituciones y
la movilización de los recursos necesarios para garantizar una
atención integral y continuada a sus necesidades de cuidados y las
de sus cuidadores.
 Objetivos específicos
EGEH
Mejorar la continuidad de cuidados
EGEH durante la transición al domicilio tras el
alta hospitalaria.
Potenciar la coordinación de la
atención integral durante la estancia
hospitalaria.
Mejorar la homogeneización de la
práctica enfermera en la continuidad de
cuidados interniveles.
Captar y garantizar el seguimiento de
la población diana.
MAPA RELACIONAL: NECESIDADES

TRABAJADOR/A SOCIAL

ASOCIACIONES PACIENTES

PACIENTE EGEH

FAMILIA EGC

EGCA
CUIDADORES

EQUIPO A. ESPECIALIZADA

EQUIPO A. PRIMARIA
 Listado de Paciente Información
Listado
cartera
flujograma
Ingresos Clínica
Identificaci
pacientes
(EGEH-
ón
pacientes
EGCA)
NO
¿Cumple
criterio Fin
inclusión?
s

SI

Elección de Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario

pacientes
con Enfermera Gestora de Competencias
Avanzadas (EGEH-EGCA)
Primer contacto con

EGEH
paciente
s. Captación

NO
¿Consenti
miento
? Fin

SI

Primer contacto con

Atención Primaria
SI
NO
¿Está activado Dar de Alta en
en la cartera de cartera de EGCA
EGCA??

SI

EGCA
Contacto con
Equipo Asistencial
Especializada
DESCRIPCION DE ACTIVIDADES Y SUS REGISTROS

ACTIVIDAD DESCRIPCION REGISTROS

La Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario ( EGEH) podrá
identificar y detectar a los pacientes susceptibles de ser
incluidos en el proyecto, de diferentes formas:
- Contacto diario con unidad correspondiente
para que este le suministre
un listado de los pacientes ingresados provenientes de la
Listado ingresos
institucion de referencia. Para prevenir la perdida de
Cartera pacientes
Identificación de pacientes que acudan a la Urgencia y no ingresen, otra
de EGCA
pacientes fuente de identificación será la propia Urgencia (Área
Check list para
Observación Urgencias)
identificación
- Conocimiento de la cartera de pacientes de la Enfermera
pacientes
Gestora de Competencias Avanzadas (EGCA) referente
- Recabar información sobre los pacientes ingresados de la
comarca de referencia utilizando el check list, si lo
hubiera, creado para la identificación de dichos pacientes
Responsable: UGS/Admisión, EGEH y EGCA

Comprobará y seleccionará para el programa de intervención, Listado ingresos

aquellos pacientes que cumplan los criterios de inclusión y Historia Clínica
Elección de pacientes
ninguno de los de exclusión definidos en cada pilotaje. Check list para
Identificación
pacientes
Responsable: EGEH
La enfermera de enlace hospitalario (EGEH) se pondrá en
contacto con los pacientes susceptibles de entrar en el
programa de intervención. Les informará en este momento
de, los objetivos y la sistemática de funcionamiento del
Primer contacto con programa y pedirá su aceptación o consentimiento a ser Evolutivo de
pacientes. Captación integrado en este programa. Se registrará en el evolutivo de Enfermería
enfermería la información facilitada y la aceptación o no por
parte del paciente de su inclusión en él.
Responsable: EGEH
 La enfermera gestora de enlace hospitalario (EGEH), se
pondrá en contacto con el centro de Atención Primaria al que
pertenezca el paciente. Averiguará, si el paciente en cuestión
está siendo seguido por el equipo referente de Atención
Primaria (facultativo y enfermera) o está en la cartera de
pacientes de la Enfermera Gestora de Competencias
Primer contacto con Avanzadas (EGCA). En este caso, previamente, la EGCA Evolutivo
Atención Primaria habrá hecho llegar a la EGHE el listado de su cartera de Enfermería
pacientes, especificando aquellos que son objeto de su Cartera pacientes
cometido (pacientes activos) y de aquellos que aun siendo
objeto de su cometido en ese momento están bajo el
seguimiento de su médico y enfermera referentes de Atención
Primaria (Inactivos)
Responsable: EGEH y EGCA
Si el paciente es seguido por el equipo de primaria habitual, y
estaba en la cartera de pacientes de la EGCA de forma
inactiva, pasará a la cartera de la EGCA de forma activa., es
decir, la EGCA será la responsable de coordinar las
Dar de alta en la cartera diferentes necesidades del paciente, sanitarias y sociales, Cartera de
de servicios hasta que el paciente ya no cumpla los criterios clínicos de pacientes
seguimiento en este programa de intervención y pase otra vez
al estado inactivo, es decir, al seguimiento por parte del
equipo de Atención Primaria referente
Responsable: EGCA
 Contacto con
Equipo Asistencial
Especializada flujograma
(EGCA)
¿Derivación SI Comunicación y trasvase de
otra
institución? información Dispositivo
NO

Comunicación y
trasvase información a
EGCA

Activación en cartera de Paciente

EGCA EGCA

Actuación en
domicilio
NO Actuación
¿Ingreso? equipo AP

SI NO

¿Desestabiliza
ción

Contacto
EGEH

Paciente Paciente Registros

atendido Deriva
do Clínicos
Actualizados
 La enfermera de enlace hospitalario (EGEH) se pondrá en
contacto con el facultativo y enfermera responsable del
paciente para recabar la siguiente información:
Fecha de alta aproximada o cierta
Destino al Alta: Hospitalización a Domicilio , Residencia no
asistida, Hospitalización de Subagudos o Domicilio Habitual
Informe de Alta
Evolución de la patología por la cual ingresó y/o incidencia
Hª Clínica
de está en la evolución de suspatologías previas
Informe de alta
Contacto con Equipo Informe de últimas pruebas complementarias
Recomendacione
Asistencial de Plan de tratamiento farmacológico s al Alta
Especializada Plan de seguimiento (citas, realización de pruebas, etc.) Continuidad de
Valoración del paciente, incluida información sobre cuidados
funcionalidad en actividad diaria y
planificación de cuidados
Valoración del paciente: cuidados clínicos y sociales.
Plan de continuidad de cuidados. Este será realizado de
manera conjunta por la enfermera referente y por la EGEH
Informe social y necesidades
Responsable: Facultativo - enfermera referente y EGEH
En los casos de derivación a otros dispositivos
asistenciales como Hospitalización a Domicilio, Ho spital de
subagudos o a una institución social no asistida , es decir, el
paciente está físicamente en otro dispositivo de atención, la
Comunicación y EGEH será la responsable de ponerse en contacto con estos Informe
trasvase de información dispositivos, facilitando la información sobre los pacientes y Continuidad de
a dispositivo canales de contacto con los referentes de dichos dispositivos Cuidados
para que la EGCA esté en todo momento al corriente de la
situación de los pacientes tanto sanitaria como social.
Responsable: EGHE y EGCA
En los casos de derivación del paciente a su D omicilio
habitual (ALTA ) (se considera domicilio habitual a un
paciente residente en institución social no asistida), la EGEH
Comunicación y será la responsable de ponerse en contacto con la EGCA y Informe
trasvase de información facilitarle toda la información recabada sobre situación clínica Continuidad de
a EGCA y social del paciente para poder atender y coordinar sus Cuidados
necesidades.
Responsable: EGHE y EGCA
 En ambos casos la EGCA dará de Alta en su cartera de
pacientes a ambos tipos de pacientes para su coordinación,
Activación en cartera de seguimiento y asistencia. Hoja de registro
pacientes EGCA Una vez activado establecerá los cuidados a realizar y “ad hoc”
programará las vistas domiciliarias.
Responsable: EGCA
Una vez activado establecerá los cuidados a realizar
dependiendo de los protocolos/guías/vías establecidos para
Actuación en domicilio las diferentes patologías y programará las vistas domiciliarias. Historia Clínica
Responsable: EGCA
En el marco de las actividades de atención al paciente, si
este, llega a una estabilización clínica, en la cual no se
requiera la actuación de la EGCA, el paciente pasará a ser
atendido por su equipo de atención Primaria referente.
La EGCA remitirá a dicho equipo toda la información
referente a la realización de actuaciones clínicas y sociales
realizadas en el cuidado de dicho paciente.
Actuación Equipo A partir de este momento el equipo de AP referente será el
Atención Primaria responsable de la atención del paciente y realizara la Historia Clínica
actividad asistencial de manera continuada
Si este equipo detectase que el paciente cumple los criterios
clínicos para la actuación de la EGCA, se pondrán en
contacto con dicha figura y establecerán conjuntamente
pautas de actuación para conseguir la estabilización clínica y
el mantenimiento del paciente en su domicilio
Responsable: EGCA y Equipo referente de AP
En el marco de las actividades de atención al paciente, si
este, llega a una desestabilización clínica, en la cual requiera
ingreso hospitalario y cumpliendo los criterios clínicos
establecidos para ello, la EGCA responsable del paciente, se
Contacto con EGEH pondrá en contacto con la enfermera gestora de enlace Historia Clínica
hospitalario (EGEH) para aportar toda la información clínica y
social del paciente necesaria para su atención en el hospital.
Responsable: EGCA y EGEH
 Listado de
Ingresos
Paciente Información
Clínica
flujograma
Identificación
pacientes
(EGEH)
NO
¿Cumple
criterios Fin
inclusión?

SI

Elección de
pacientes

Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario

Primer contacto con
con Enfermera Gestora de Continuidad
EGEH paciente
s. Captación
(EGEH-EGC)
NO
¿ Consenti
Fin
miento
?

SI

Primer contacto con

Atención Primaria

Contacto con
Equipo Asistencial
Especializada

SI
¿Derivación Comunicación
y trasvase de
a otra información Dispositivo
institución?
DESCRIPCION DE ACTIVIDADES Y SUS REGISTROS

ACTIVIDAD DESCRIPCION REGISTROS

La Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario ( EGEH) podrá
identificar y detectar a los pacientes susceptibles de ser
incluidos en el proyecto, de diferentes formas:
- Contacto diario con la UGS/Ad misión o unidad
correspondiente y Urgencias para que este le suministre
un listado de los pacientes ingresados provenientes de la
comarca de referencia. Para prevenir la perdida de
Listado ingresos
pacientes que acuda n a la Urgencia y no ingresen, otra
Identificación, pacientes Check list para
fuente de identificación ser á la propia Urgencia (Área
Identificación
Observación Urgencias)
pacientes
- Conocimiento de la cartera de pacientes de la Enfermera
Gestora de Continuidad (EGC) referente (Listado)
- Recabar información sobre los pacientes ingresados de la
Unidad de referencia utilizando el check list, si lo
hubiera, creado para la identificación de dichos pacientes
Responsable: UGS/Admisión, EGEH

Comprobará y seleccionará para el programa de intervención, Listado ingresos

aquellos pacientes que cumplan los criterios de inclusión y Historia Clínica
Elección de pacientes
ninguno de los de exclusión, definidos en cada pilotaje Check list para
Identificación
pacientes
Responsable: EGEH
La enfermera de enlace hospitalario (EGEH) se pondrá en
contacto con los pacientes susceptibles de entrar en el
programa de intervención. Les informará en este momento
de, los o bjetivos y la sistemática de funcionamiento del
Primer contacto con programa y pedirá su aceptación o consentimiento a ser Evolutivo de
pacientes. Captación integrado en este programa. Se registrará en el evolutivo de Enfermería
enfermería la información facilitada y la aceptación o no por
parte del paciente de su inclusión en él.
Responsable: EGEH
 La enfermera gestora de enlace hospitalario ( EGEH), se
pondrá en contacto con el centro de Atención Primaria al que
pertenezca el paciente. Averiguará , si el paciente en cuestión
está siendo seguido por el equipo referente de Atención Evolutivo
Primer contacto con Primaria (facultativo y enfermera) o está en la cartera de Enfermería
Atención Primaria pacientes de la Enfermera Gestora de Continuidad (EGC). En Cartera Pacientes
este caso, p reviamente, la EGC habrá hecho llegar a l a
EGEH el listado de su cartera de pacientes.
Responsable: EGEH y EGC
La enfermera de enlace hospitalario (EGEH) se pondrá en
contacto con el facultativo y enfermer a responsable del
paciente para recabar la siguiente información:
Fecha de alta aproximada o cierta
Destino al Alta: Hospitalización a Domicilio, Residencia
asistida, no asistida, Hospitalización de Subagudos o
Domicilio Habitual (incluida Institución Social)
Informe de Alta
Evolución de la patología por la cual ingresó y/o incidencia Hª Clínica
de está en la evolución de sus patologías previas Informe de alta
Contacto con Equipo
Informe de últimas pruebas complementarias Recomendacione
Asistencial de
Plan de tratamiento farmacológico s al Alta
Especializada
Plan de seguimiento (citas, realización de pruebas, etc.) Continuidad de
Valoración del paciente, incluida información sobre cuidados
funcionalidad en actividad diaria y
planificación de cuidados
Valoración del paciente: cuidados clínicos y sociales.
Plan de continuidad de cuidados. Este será realizado de
manera conjunta por la enfermera referente y por la EGEH
Informe social y necesidades
Responsable: Facultativo - enfermera referente y EGEH
En los casos de derivación a otros dispositivos
asistenciales como, Hospitalización a Domicilio , Hospital de
subagudos o a una institución social no asistida , es decir, el
paciente está físicamente en otro dispositivo de atención, la
Comunicación y EGEH será la responsable de ponerse en contacto con estos Hoja de registro
trasvase de información dispositivos, facilitando la información sobre los pacientes y “ad hoc”
a Dispositivo canales de contacto con los referentes de dichos dispositivos
para que la EGC esté en todo momento al corriente de la
situación de los pacientes tanto sanitaria como social.
Responsable: EGHE y EGC
flujograma ¿Derivación
a otra
institución?
SI Comunicación y trasvase de
información Dispositivo

(EGC) NO

Comunicación y
trasvase información a
EGC

Inclusión en cartera de
pacientes de EGC

Actuación Paciente

Actuación equipo

EGC Atención Primaria

NO

¿Ingreso?

SI

Contacto con EGC

Contacto
EGEH

Paciente Paciente Registros

atendido Derivado Clínicos
Actualizados
 En los casos de derivación a del paciente a su domicilio
habitual (ALTA) (se considera domicilio habitual a un
paciente residente en institución social no asistida), la EGEH
Comunicación y será la responsable de ponerse en contacto con la EGC y Hoja de registro
trasvase de información facilitarle toda la información recabada sobre situación clínica “ad hoc”
a EGC y social del paciente para poder atender y coordinar sus
necesidades.
Responsable: EGHE y EGC
En ambos casos la EGC dará de Alta en su cartera de
Activación en cartera de pacientes a ambos tipos de pacientes para su coordinación y Hoja de registro
pacientes EGC seguimiento. “ad hoc”
Responsable: EGC
Una vez activado, establecerá todos los contactos necesarios
para coordinar y dar respuesta a las necesidades clínicas y
sanitarias que se presenten tanto al alta hospitalaria como
cuando el paciente necesite un Ingreso.
Si el caso lo requiere, podrá acudir al hospital para ponerse
en contacto con el equipo de atención especializada referente
para resolver dudas y/o coordinar necesidades y/o
Actuación actividades Historia Clínica
Así mismo, el equipo de atención primaria puede detectar
necesidades de coordinación en pacientes no detectados en
un principio como sujetos del proyecto. En este caso, dicho
equipo se pondrá en contacto con la EGC, para que está
realice y coordine aquellas actividades necesarias para la
adecuada atención del paciente.
Responsable: EGC
 Una vez realizadas las actuaciones de su competencia, la
EGC, facilitara toda la información y actividades realizadas al
Actuación Equipo equipo de Atención Primaria referente para que este realice Historia Clínica
Atención Primaria su actividad asistencial de manera continuada
Responsable: EGC y Equipo referente de AP
En el marco de las actividades de atención continuada al
paciente, si este, llega a una desestabilización clínica, en la
cual requiera ingreso hospitalario y cumpliendo los criterios
clínicos establecidos para ello, el equipo referente de
Contacto con EGC Atención Primaria se pondrá en contacto con la EGC del Historia Clínica
paciente para que esta realice las actividades necesarias para
coordinar y facilitar su ingreso hospitalario
Responsable: Equipo referente de AP y EGC
La EGC responsable del paciente, se pondrá en contacto con
la enfermera gestora de enlace hospitalario (EGEH) para
Contacto con EGEH aportar toda la información clínica y social del paciente Historia Clínica
necesario para su atención en el hospital.
Responsable: EGC y EGEH
PRODUCCION A CONTROLAR
Nº de contactos
mantenidos con
Nº pacientes familia/cuidador
atendidos de manera no
(segmentado por Nº de llamadas del presencial
pilotos y roles) paciente
(segmentado por
roles)

Estancia media en
Nº de visitas a días de los
urgencias pacientes
hospitalarias atendidos por
(segmentado por EGCA (pacientes
% de pacientes con activos)
roles)
mejora de déficit de
auto cuidados

Nº de ingresos no
Media de pacientes programados o
atendidos por día Indice de urgentes
(segmentado por mortalidad de (segmentado por
pilotos y roles) pacientes incluidos patologías)
en programa
 ACTUACION EGCA EN LA
ESTABILIDAD
 REVISION DE LOS
CRITERIOS DE ESTABILIDAD.
 VALORACION INTEGRAL
DEL PACIENTE.
 EDUCACION SANITARIA.
o Cumplimiento tratamiento.
o Auto ajuste medicación (si
procede).
o Signos de alarma de
descompensación.
o Hábitos de vida saludables.
 VALORACION/ACTUACIÓN
CARENCIAS SOCIALES.
CRITERIOS ACTUACION
ACTUACION EGCA EN LA
INESTABILIDAD
 REVISION DE LOS
CRITERIOS DE INESTABILIDAD.
 CONTACTO CON M.F. Y/O
ESPECIALISTA
EXTRAHOSPITALARIO.
 ACTUACION SEGÚN
CRITERIO DEL MEDICO
CORRESPONDIENTE.
 EDUCACIÓN SANITARIA.
 VALORACION/ACTUACIÓN
CARENCIAS SOCIALES.
(EGCA)
ACTUACION EGCA EN
INESTABILIDAD NO
REVERTIDA O
EMPEORAMIENTO
 REVISION DE LOS CRITERIOS
DE HOSPITALIZACIÓN.
 CONTACTO CON M.F. Y/O
ESPECIALISTA
EXTRAHOSPITALARIO.
 DERIVACION HOSPITAL.
 CONTACTO CON EGEH PARA
SEGUIMEINTO HOSPITALARIO.
 EDUCACIÓN SANITARIA.
 VALORACION/ACTUACIÓN
CARENCIAS SOCIALES.
 DESPLIEGUE
Abordaje de pacientes
pluripatologicos

Planes de
Intervención
Poblacional (PIP) en
base a:
•Complejidad
•Estratificación (IP)

Intervención de las tres

figuras
Marco Competencial

A continuación se detallan las principales competencias necesarias para el

buen desempeño de estas enfermeras:

1.Competencias clínicas avanzadas para pacientes crónicos complejos

2.Apoyo al auto-cuidado y facilitar la independencia
3.Promoción de la salud y prevención de la mala salud y las complicaciones
secundarias
4.Liderazgo en la coordinación de cuidados complejos
5.Identificación de personas de alto riesgo
6.Gestión proactiva de patologías complejas
7.Alianzas con participes
8.Mejora continua
 Localización de las Enfermeras Gestoras

EGCA EGC EGEH

Dependencia organizacional, Ubicación física y Dependencia organizacional, Ubicación

Ámbito de actuación: Primer Nivel de Atención física y Ámbito de actuación:
HOSPITAL
 Áreas de Intervención:

1.Regulación del cuidado de enfermería:

Esta área desarrolla los procesos para la instrumentalización técnico y administrativa que respalda
el accionar disciplinar en la atención de salud a fin de garantizar la calidad del cuidado de
enfermería en los diferentes niveles de atención.
Linea de trabajo:
•Instrumentalización técnica administrativa para la gestión y el cuidado de enfermería.

2.Gestión del cuidado de enfermería:

Esta área retoma la función de asesoría a las gerentes de enfermería en la administración de los
recursos y la gestión del conocimiento para responder con calidad técnica y humana a las
necesidades de atención en salud de las personas.
Linea de trabajo:
•Administración de recursos humanos de enfermería
•Gestión y ejecución de Proyectos
•Gestión de la calidad
•Fortalecimiento de los componentes del cuidado de enfermería
de salud y las instituciones formadoras en el proceso enseñanza aprendizaje
3.Integración Docencia Servicio:
Desarrollo de intervenciones de coordinación, asesoría y capacitación con las instituciones
formadoras de recursos humanos de enfermería para cualificar los procesos de enseñanza
aprendizaje a nivel de docencia y servicio a fin de incidir en la calidad técnica de los y las nuevas
profesionales.
Linea de trabajo:
•Producción de documento para la cualificación del proceso de enseñanza aprendizaje
•Articulación de las instituciones

4. Monitoreo y evaluación:
Permite verificar y evaluar las intervenciones de enfermería en la aplicación de la normativa técnica
y administrativa en los diferentes programas de atención integral y el cuidado de enfermería.
Linea de trabajo:
•Implementación y aplicación del sistema de monitoreo y evaluación
•Actualización del sistema de monitoreo y evaluación
5.Investigación:
Esta área conduce los procesos de investigación científica generando nuevos conocimientos que
sustentan el desarrollo de procesos de mejora en la práctica de enfermería y la calidad de atención.
Linea de trabajo:
•Aplicación del método científico en los procesos de investigación de enfermería.
•Formación y capacitación de comités locales de enfermería en el conocimiento de la metodología
para la investigación científica para el desarrollo de investigaciones