Enfermedad de Membrana Hialina

SINDROME DE DISTRES
RESPIRATORIO NEONATAL
DR. CARLOS NORIEGA
RESIDENTES DE 3ER AÑO
PEDIATRÍA Y PUERICULTURA
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
También llamado síndrome de distres respiratorio y/o síndrome de
dificultad respiratoria
Es un cuadro de dificultad respiratorio agudo - severa.

Inicio temprano
Propio del neonato (particularmente del prematuro)
Asociado a Inmadurez
pulmonar
Bioquímica: Déficit de surfactante pulmonar. Morfológica y funcional: ya que el desarrollo pulmonar

no se ha completado.
J. López de Heredia Goya, A. Valls i Soler. Síndrome de dificultad respiratoria. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neonatología
INCIDENCIA
Es inversamente proporcional a la edad  Disminuir la edad gestacional.
gestacional y peso al nacer.
 Después del aumento en el uso de

 60 - 80% en menores de 28 semanas.
esteroides prenatales.
 15 -30% en menores de 36 semanas
La supervivencia ha
mejorado después de la
introducción de
surfactante exógeno.
Incidencia inversamente proporcional a la edad gestacional y el peso al nacer
< 28 sem • 70-93%
32-36 sem. • 15-30%
> 37 sem. • 5%
RNT • Rara: Déficit de proteínas (Genético)
RNPT varones blancos • Incidencia máxima
Gomella Tricia, Cunninghan M. Enfermedad de Membrana Hialina. Texto Neonatología. Pág. 414- 422
FACTORES QUE AUMENTAN O DISMINUYEN
EL RIESGO DE EMH
MAYOR RIESGO MENOR RIESGO

Prematuridad. Sufrimiento intrauterino crónico.
Sexo masculino. Ruptura prematura de membranas.
Predisposición familiar. Hipertensión materna.
Parto por cesárea. Uso de narcóticos.
Asfixia perinatal. Corticoesteroides.
Corioamnionitis. Agentes tocoliticos.
Gestación múltiple.
Diabetes materna.
ETIOLOGIA:
COMPOSICIÓN Y METABOLISMO DEL SURFACTANTE
Déficit del agente tensoactivo:

SURFACTANTE
En producción y secreción
Sintetizados y almacenados en los

neumocitos tipo II
Se encuentran En el liquido
Madurez
en los pulmones amniótico desde
después de la
fetales desde la la semana 28 –
semana 35
semana 20 32
Surfactante: Composición
90% Lípidos 10% Proteínas
Palmitofosfatidilcolina insaturada (60%)

Fosfatidil glicerol
Proteínas
• SP-A
• SP-B
• SP-C
• SP-D
SURFACTANTE
FUNCION DEL SURFACTANTE

Disminuir la tensión superficial de los alveolos, evitando la atelectasia
pulmonar.
SURFACTANTE
PRODUCCION
Estimulada por:
Corticoides, estradiol,
drogas beta Inhibido por:
adrenérgicas,
prolactina, tirotoxina, Insulina y
factor de crecimiento
epidérmico, factor andrógenos.
neumocítico
fibroblástico.
Fisiología: Ley de Laplace
“La presión en el interior de una esfera es directamente proporcional a

la tensión superficial e inversamente proporcional al radio de la esfera”
Fisiología
Alveolos Colapso de
Ausencia de surfactante
pequeños los pulmones

(<R) Disminución
Tendencia al CFR
colapso Atelectasias
Tensión Dificultad
superficial respiratoria
muy elevada
Fisiopatología: Prematuro
Baja cantidad de • Producción inicia a las 20

surfactante semanas de gestación
Alteración en la • Alto en fosfatidilinositol (10 vs 2%)

composición lipídica • Bajo en fosfatidilglicerol (2 vs 10%)
•SP-A: 32 Semanas de gestación

´Baja cantidad de •SP-B: 34 Semanas de gestación
proteínas •SP-C: Se produce desde el desarrollo temprano
•SP-D: Aparece tardíamente en la gestación (37 semanas)
FISIOPATOLOGIA
La pérdida de la función
Déficit transitorio de El pulmón se hace rígido
tensoactiva produce colapso
surfactante. y tiende al colapso.
alveolar.
Se retiene CO2. Se produce cianosis.

Se produce
acidosis mixta.
Aparecen microatelectasias
difusas, edema, congestión
vascular y lesión del epitelio
El edema alveolar, rico en
respiratorio.
proteínas, inactiva el
surfactante.
Cuadro clínico
Neonato pretermino
Dificultad respiratoria generalmente

al nacer (minutos – horas)
Máxima dificultad a las 48 horas

Cuadro clínico
Dificultad respiratoria
Quejido espiratorio
Retracciones inter y subcostales
Cianosis
Aleteo nasal
Cianosis progresiva refractaria al tratamiento con oxigeno

Escala de Silverman
DIAGNÓSTICO
Clínico. Radiológico. Gases

Arteriales
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS
Campos pulmonares de bajo volumen o hipoaereados.
Imagen reticular, granular difusa, de vidrio esmerilado, y broncogramas

aéreos externos.
En condiciones mas extremas atelectasias severas que muestran una

imagen bilateral difusa sin diferenciar mediastino de campos pulmonares.
Grados
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Imagen Fina, casi Ocupa todo el Confluente, Opacidad total,
reticulonodular imperceptible campo pulmonar ocupación de los imágenes
bronquios de confluentes
segundo y tercer
orden
Broncograma Discreto, no Muy visible, Sobrepasa Distribuido en
aéreo sobrepasa la sobrepasa los completamente la todo el campo
silueta cardiaca límites de la silueta cardiaca pulmonar
silueta cardiaca
Silueta cardiaca Conservada Consevada Disminuida pero Indistinguible
aún distinguible
Radiolucides Conservada Disminuida Disminuida Perdida
pulmonar
LABORATORIOS – GASES ARTERIALES
PCO2
aumenta a
PCO2 normal o medida que
disminuida al empeora el
Hipoxemia. principio cuadro clínico.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAL
Taquipnea
Sepsis o Neumonia Edema Pulmonar
Transitoria Neonatal
Infecciones Respiración
RXPulmones
Neumonias causadas por laboriosa y
conalto volumen e
congénitas estreptococos de requerimiento de
hiperaeración.
grupo B oxigeno creciente.
MANEJO TERAPÉUTICO
Oxígeno
Estabilización Soporte
Cuidados Terapia con suplementario
en sala de ventilatorio No
prenatales surfactante posterior a la
partos Invasivo
Estabilización
Pautas Del Consenso Europeo Sobre El Tratamiento Del Síndrome De Dificultad Respiratoria. Actualización 2016
Cuidados prenatales
Recomendaciones
• Madres con alto riesgo de parto prematuro <28-30 semanas de gestación Deben ser trasladadas a centros
perinatales con experiencia en el manejo de SDR (C1).
• Los clínicos deben ofrecer un solo ciclo de corticoesteroides prenatales a todas las mujeres en riesgo de parto
prematuro, el embarazo se considera potencialmente viable desde las 34
Semanas de gestación (A1).
• Repetir un sólo ciclo de esteroides prenatales puede ser apropiado, si el primer ciclo se administró más de 1-2
semanas previamente y la duración del embarazo es <32-34 semanas de gestación cuando surge otra indicación
obstétrica (A2).
• Los esteroides prenatales también se pueden considerar para las CS que no inician trabajo de parto hasta las 39
semanas de gestación (B2). Sin embargo, debería haber razones médicas para hacer un CS temprana, la CS electiva
no debe realizarse en <39 semanas de gestación.
Cuidados prenatales
Recomendaciones
• En el embarazo prematuro tardío en riesgo de nacimiento temprano, también se puede considerar un ciclo de
esteroides prenatales, siempre que no haya ninguna evidencia de corioamnionitis (C2).
• En mujeres con riesgo de parto prematuro, la medición de la longitud cervical y de niveles de fibronectina deben
ser considerados para prevenir la hospitalización innecesaria y el uso de fármacos tocolíticos y/o esteroides
prenatales (B2).
• Los médicos deben considerar el uso a corto plazo de los fármacos tocolíticos en embarazos muy prematuros para
permitir la administración de un ciclo de corticoesteroides prenatales y/o referencia in útero a un centro
especializado(B1).
Cuidados prenatales
Estabilización en sala de partos
Recomendaciones
 Si es posible, retrasar el clampaje del cordón umbilical durante al menos 60 segundos para favorecer la transfusión
fetal placentaria (B1). El ordeño del cordón es una alternativa razonable si no es posible el clampeo retardado del
cordón (B2).
 El oxígeno para la reanimación debe ser controlado usando un mezclador (blender). Una concentración inicial del 30%
de oxígeno es apropiada para los Rn de menos de 28 semanas de gestación, y del 21 al 30% para los de 28 a 31
semanas, y los ajustes hacia arriba o hacia abajo deben ser guiados por la oximetría de pulso desde el nacimiento.
 En los Rn que respiran espontáneamente, se estabilizan con CPAP con presión menor a 6 cmH2O a través de máscara o
puntas nasales (A1). Las insuflaciones pulmonares con presión positiva sutil, presión inspiratoria de aproximadamente
20-25 cm H 2 O deben ser usadas para lactantes con apnea o bradicardia persistente (B1).
Estabilización en sala de partos
Recomendaciones
 La intubación debe reservarse para los Rn que no han respondido a la ventilación con presión positiva a través de la
máscara facial (A1). Los Rn que requieren intubación para estabilización deben recibir surfactante (B1).
 Las bolsas de plástico o envoltura oclusiva bajo calentadores radiales deben utilizarse durante la estabilización en sala
de parto para Rn <28 semanas de gestación para reducir el riesgo de hipotermia (A1).
Terapia Con Surfactante
Recomendaciones
• Los Rn con SDR deben recibir surfactante natural (A1).
 Un protocolo de administración de dosis tempranas de surfactante de rescate debe ser estándar (A1), pero
hay ocasiones en que se debe administrar una serie de dosis de surfactante, como en aquellos pacientes que
requieren intubación para la estabilización (B1).
 Los Rn con SDR deben recibir surfactante de rescate temprano en el curso de la enfermedad. Un protocolo
sugerido sería tratar a los Rn ≤26 semanas de gestación cuando los requisitos de FiO2 > 0,30 y los Rn >26
semanas cuando los requisitos de Fi O 2> 0,40 (B2).
 Poractant alfa en una dosis inicial de 200 mg/kg es mejor que 100 mg/kg de poractante alfa o beractante
para el tratamiento de rescate (A1).
Recomendaciones
 La INSURE debe ser considerada en los Rn con falla de CPAP (A2).
 LISA o MIST se pueden utilizar como alternativas a INSURE para lactantes con respiración espontánea (B2).
 Se debe administrar una segunda y, a veces, una tercera dosis de surfactante si hay evidencia de SDR en
curso, como la necesidad de oxígeno persistente y la necesidad de VM (A1).
Oxígeno suplementario posterior a la
Estabilización
Recomendaciones
• En Rn prematuros que reciben oxígeno, el objetivo de saturación debe estar entre 90 y 94% (B2).
• Para lograr esto, los límites de alarma sugeridos deben ser 89 y 95% (D2).
Soporte ventilatorio No Invasivo
Recomendaciones
• La CPAP se debe iniciar desde el nacimiento en todos Rn con riesgo de SDR, como aquellos <30 semanas de
gestación que no necesitan intubación para la estabilización (A1).
• El sistema que suministra CPAP es de poca importancia; sin embargo, la interfaz debe tener cánulas binasales
cortas o una máscara, y debe aplicarse una presión de inicio de aproximadamente 6-8 cm H2O (A2). La presión
CPAP puede entonces individualizarse dependiendo de la condición clínica, la oxigenación y la perfusión (D2).
• La CPAP con surfactante de rescate temprano debe considerarse como tratamiento óptimo para el Rn con SDR
(A1).
Recomendaciones
• En cuanto a NIPPV sincronizada, si se administra a través de un ventilador en lugar de un dispositivo CPAP de
dos niveles, puede reducir el fracaso de la extubación, pero no puede conferir ventajas a largo plazo, como la
reducción de la DBP (B2).
• La HF puede ser utilizada como una alternativa a la CPAP para algunos recién nacidos durante la fase de
destete (B2).
Soporte ventilatorio
GRACIAS

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SINDROME DE DISTRES

Es un cuadro de dificultad respiratorio agudo - severa.

Bioquímica: Déficit de surfactante pulmonar. Morfológica y funcional: ya que el desarrollo pulmonar

 Después del aumento en el uso de

< 28 sem • 70-93%

32-36 sem. • 15-30%

RNT • Rara: Déficit de proteínas (Genético)

RNPT varones blancos • Incidencia máxima

MAYOR RIESGO MENOR RIESGO

Déficit del agente tensoactivo:

Sintetizados y almacenados en los

90% Lípidos 10% Proteínas

Palmitofosfatidilcolina insaturada (60%)

FUNCION DEL SURFACTANTE

“La presión en el interior de una esfera es directamente proporcional a

pequeños los pulmones

Baja cantidad de • Producción inicia a las 20

Alteración en la • Alto en fosfatidilinositol (10 vs 2%)

•SP-A: 32 Semanas de gestación

Se retiene CO2. Se produce cianosis.

Dificultad respiratoria generalmente

Máxima dificultad a las 48 horas

Retracciones inter y subcostales

Cianosis progresiva refractaria al tratamiento con oxigeno

Clínico. Radiológico. Gases

Campos pulmonares de bajo volumen o hipoaereados.

Imagen reticular, granular difusa, de vidrio esmerilado, y broncogramas

En condiciones mas extremas atelectasias severas que muestran una

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