Bradycardia and Tachycardi

a
 定義
• 心搏過慢 : HR<60/min

• 心搏過速 : HR>60/min
   Principles of Arrhythmia Recog
nition and Management
• 主要是評估病人的臨床表徵，而非治療 E
CG 的心律
• Evaluate the patient’s symptoms and clinical
signs
– Ventilation
– Oxygenation
– Heart rate
– Blood pressure
– Level of consciousness
– Look for signs of inadequate organ perfusion
Bradycardia
 Bradycardia Algorithm

Circulation 2005;112:IV-67-77IV-
Copyright ©2005 American Heart Association
 Bradycardia Algorithm

Circulation 2005;112:IV-67-77IV-
Copyright ©2005 American Heart Association
 Bradycardia
 Identify signs and symptoms of poor perfusion a
nd determine if those signs are likely to be cause
d by the bradycardia
• hypotension
• acute altered mental status
• chest pain
• congestive heart failure
• seizures
• syncope
• other signs of shock related to the bradycardia
 Bradycardia
• AV blocks are classified as first, seco
nd, and third degree.
• Causes of AV blocks :
– medications
– electrolyte disturbances
– structural problems resulting from acute
myocardial infarction and myocarditis.
 Bradycardia EKG1
Sinus bradycardia 1 。 AV block
R R R
R R
P P P
P P

辨識重點 :
規則，窄的 QRS 波 辨識重點 :
正常規則的 PR interval 規則的 PR interval
正常的 P wave PR interval > 0.2 秒
HR: < 60/min
 Bradycardia EKG2
2 。 AV block, Mobitz type I 2 。 AV block, Mobitz typeII
R R R R R R
P P P P P P P P P
﹙
﹙
﹙

QRS 不見 QRS 不見

辨識重點 : 辨識重點 :
規則固定的 P-P interval 規則固定的 P 波
PR interval 愈來愈長， PR interval 固定，但會
直到 loss 一個 QRS 波 突然 loss 一個 QRS 波
 Bradycardia EKG3
Third degree AV block Idioventricular rhythm
P QRS P QRS P P QRS P P QRS P

: QRS 內躲著 1 個 P wave

辨識重點 :
規則的 P 波
辨識重點 :
規則的 QRS 波 ( 通常是寬的 )
P 波的數目比 QRS 波多。 規則，寬的 QRS 波
P 波與 QRS 波各自獨立，
無P波
互不相關 (AV dissociation) 。
Rate: 30~40/min
 First-degree AV block
• defined by a prolonged PR interval (>0.20
second)
• usually benign
 Second-degree AV block
• Mobitz type I block
– block is at the AV node
– often transient and may be asymptomatic
 Second-degree AV block
• Mobitz type II block
– block is most often below the AV node at the
bundle of His or at the bundle branches
– often symptomatic, with the potential to progre
ss to complete (third-degree) AV block
 Third-degree heart block
• May occur at the AV node, bundle of His, or bun
dle branches
• No impulses pass between the atria and ventricl
es
• Can be permanent or transient, depending on th
e underlying cause
 Therapy
• Be prepared to initiate transcutaneous pacing
quickly in patients who do not respond to atropin
e.
• Pacing is also recommended for severely sympt
omatic patients, especially when the block is at o
r below the His-Purkinje level (ie, type II second-
degree or third-degree AV block).
Pacing: Transcutaneous pacemak
er (Class I)
• TCP: 有症狀的心搏過慢 (Class I) 。不穩
定的 type II 二度或三度的 AV block 應立即
使用 TCP 。
• Atropine 無效的心搏過慢，應使用 TCP 。
• 考慮使用止痛及鎮靜劑。
• 如 TCP 無效 ( 例如不能 capture) ，應立即
會診專家準備經靜脈的心律調節 (transven
ous pacing)
Transcutaneous pacemaker
 Atropine
• Atropine 為心搏緩慢藥物治療的第一線藥物 (Class IIa) 。可
治療 cholinergic-mediated 心搏過慢。在有症狀的竇性心搏
過慢及阻滯位置在房室節的任何 AVB 可能有效。
• 其用法為每 3-5 分鐘 0.5 mg IV ，直到最大的劑量 3 mg 。
• 注意 Atropine 的給予，不可 < 0.5 mg ，因其反而可能引發
心搏更慢。
• 在急性心肌梗塞的病人應注意 Atropine 所引起的心搏加速
可能會造成心肌缺血更惡化。
• 心臟移植的病人因無迷走神經的分佈，故 Atropine 可能無
效。
• Type II 的二度 AV block 或三度 AV block ，併有新的 wide-
QRS 病人不應使用 Atropine, 應考慮立即 TCP
 其他藥物
• 僅考慮於 Atropine 無效或等待 pacing 的暫
時性治療或 pacing 無效時的救援治療。
• Epinephrine(Class IIb): 以 2-10 μg/min 開
始滴注，根據病人反應做調整。
• Dopamine (Class IIb): 取其 α 及 ß 作用。
可與 Epinephine 一起使用或單獨使用 2~1
0 μg/kg/min
 總結
心搏過慢的處理，首要區分穩定 / 不穩定。
若無任何 S/S of poor perfusion 穩定
若有任一 S/S of poor perfusion 不穩定
穩定病患的治療首重密切觀察。
不穩定病患的治療 :
1. 使用 TCP
2. 藥物 (atropine ， epinephrine ， dopamine)
Tachycardia
 Tachycardia 三部曲
The first step
• Determine if the patient’s condition is stabl
e or unstable
The second step
• Obtain a 12-lead ECG to evaluate the QR
S duration (ie, narrow or wide).
The third step
• Determine if the rhythm is regular or irregu
lar
 Tachycardia 三部曲
• If the patient becomes unstable at any tim
e, proceed with synchronized cardioversio
n.
• If the patient develops pulseless arrest or i
s unstable with polymorphic VT, treat as V
F and deliver high-energy unsynchronized
shocks (ie, defibrillation doses).
 窄的 QRS 波心搏過速
• 竇性心搏過速 (Sinus tachycardia)
• 心房顫動 (Atrial fibrillation)
• 心房撲動 (Atrial flutter)
• 房室節再迴入心搏過速 (AV nodal reentry)
• Accessory pathway-mediated tachycardia
• 心房頻脈 (Atrial tachycardia)
• 多發性心房心搏過速 (MAT)
• 接合處的心搏過速 (Junctional tachycardia)
寬的 QRS 波 (QRS > 0.12 sec)
• 心室頻脈 (Ventricular tachycardia, VT)
• 心室上頻脈併有束枝傳導異常 (SVT with a
berrancy)
• Pre-excited tachycardia 如 WPW
 不規則的窄 QRS 波心搏過速
• 心房顫動 (Atrial fibrillation)
• 心房撲動 (Atrial flutter)
• 多發性心房心搏過速 (MAT)
 ACLS Tachycardia Algorithm

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 Evaluation
• 對心搏過快的病患 ( 有脈搏 ) 應快速評估並依需要
維持 ABCs ，給氧，監視心電圖判定病情是否持
續及穩定或不穩定：
• 病史詢問：看是否有意識不清，持續的胸痛，喘
，倦怠，頭暈或暈倒
• 理學檢查：是否有低血壓，休克徵候 ( 冒冷汗，
臉色蒼白，膚色發紺，手腳冰冷等 ) ，鬱血性心
衰竭或肺水腫的徵候 ( 肺囉音，頸靜脈鼓張等 )
• 做 12 導程心電圖 ( 如果情況允許 )
• 對心悸超過 150 下的持續不穩定病患應立即執行
心臟同步整流 (synchronized cardioversion)
 同步整流和非同步電擊
• 同步整流意指電擊能量同步於 QRS 波時釋
出。這是為了避免於心肌的相對不反應期 (r
efractory period of cardiac cycle- “vulnerab
le period”) 釋出電擊，這反而會引起 VF 。
• 較低能量的電擊應以〝同步〞進行較不致
於產生 VF 。如果因病患為不規則心律而不
能實行同步電擊的話，應以高能量非同步
電擊 (defibrillation doses)
 同步整流適應症
• 從 50J 開始同步整流 (Monphasic wave for
m)
– 不穩定 SVT (unstable reentry SVT)
– 不穩定的心房撲動 (unstable atrial flutter)
• 從 100J 開始同步整流
– 不穩定的 atrial fibrillation
– 不穩定的單型性 VT
Regular Narrow-Comple
x Tachycardia
規則窄 QRS 波的心搏過速
Sinus tachycardia
Supraventricular Tachycardia (R
eentry SVT)
 Treatment
• 迷走神經刺激法 ( Vagal maneuvers) 如頸
動脈竇按摩，閉氣，咳嗽或催吐。可終止 2
0-25% 的 PSVT 。
• Adenosine (Class I)- 如迷走神經刺激法無
效時，給予 Adenosine 6 mg 於 1~3 秒內
快速注射後，再以 20 ml N/S 快速灌注。無
效時每 1~2 分鐘可追加 12 mg 2 次。
• Adenosine 比 Verapamil 更快速且較少副
作用，懷孕的病人亦可使用。
 鈣離子阻斷劑及 β- 阻斷劑
• 如果 Adenosine 不能把 SVT 變為正常心律，則
用鈣離子阻斷劑 (Verapamil, diltiazem) 或 β- 阻斷
劑等二線用藥來減慢心律 (Class IIa) 。
• 如有嚴重左心衰竭的病人，因 Verapamil 會影響
心臟收縮，應避免使用 Verapamil, Diltiazem 則
影響較小。
• Af 或 AF 併有 WPW ，勿使用作用於 AV node 的
鈣離子阻斷劑。
• β- 阻斷劑在 COPD 或 CHF 病人應小心使用。
Wide- (Broad-) Complex
Tachycardia
寬 QRS 心搏過快
Ventricular Tachycardia
Therapy for Regular Wide-Compl
ex Tachycardias
VT ( ventricular tachycardia )
• Unstable: synchronized cardioversion
• Stable : IV antiarrhythmic drugs may be effec
tive
• Amiodarone (Class IIa)
– Give 150 mg IV over 10 minutes
– Repeat as needed to a maximum dose of 2.2 g I
V per 24 hours
• Alternative drugs : procainamide and sotalol.
Irregular Tachycardias
不規則心搏過速
Rhythm strip in atrial fibrillation
Rhythm strip in atrial flutter
 Atrial Fibrillation and Flutter
Therapy
• Management should focus on
– Control of the rapid ventricular rate (rate contr
ol)
– Conversion of hemodynamically unstable atria
l fibrillation to sinus rhythm (rhythm control)
 Atrial Fibrillation and Flutter
• Initial rate control with
– Diltiazem
– ß-blockers
– Magnesium
 Atrial Fibrillation and Flutter
• Rhythm control in patients with atrial fibrilla
tion of < 48 hours duration
– Amiodarone
– Ibutilide
– Propafenone
– Flecainide
– Digoxin
– Clonidine
– Magnesium
 Atrial Fibrillation and Flutter
• Patients with atrial fibrillation for >48 hours are a
t increased risk for cardioembolic events and mu
st first undergo anticoagulation before rhythm co
ntrol.
• Electric or pharmacologic cardioversion (convers
ion to normal sinus rhythm) should not be attem
pted in these patients unless the patient is unsta
ble or the absence of a left atrial thrombus is doc
umented by transesophageal echocardiography
(TEE).
 WPW Syndrome
• Expert consultation is advised.
• Do not administer AV nodal blocking ag
ents such as adenosine, calcium chann
el blockers, digoxin, ß-blockers .
(can cause a paradoxical increase in the
ventricular response to the rapid atrial i
mpulses of atrial fibrillation )
 多型性 VT
• 多型性因常惡化成無脈搏心臟停止，故應立即治
療。治療以 QT 有無延長作為區分。
• QT 延長或 Torsades de pointes 時：應考慮可能
的電解質問題，如低血鉀，低血鎂，低血鈣或毒
藥物中毒過量如 TCA, procainamide, Quidine 。
治療第一步為矯正電解質異常或停藥，第二步給
予 Magnesium Sulfate 1~2 g in D5W IV 5-60 分
鐘，或 Isoproterenol 或加速心律調節 (Over-drive
pacing)
 多型性 VT
• QT 期間正常：同單型性 VT ，考慮 Amiod
arone
• Biphasic 電擊器 -150J-200J 非同步 (Bipha
sic truncated waveform) 或 120J rectilinear
waveform
• Monophasic- 非同步 360J