Síndrome Febril

agudo
Dra. Cynthia Ávalos
Instituto de Medicina Tropical
Agosto-2019
Definición:
 Se define a la fiebre como una temperatura corporal por encima de lo
normal (37 ºC), que varía según el sitio de medición:

 rectal por encima de 38°C,

 oral por encima de 37.8°C y
 axilar por encima de 37.2°C.

 Elevaciones moderadas que van hasta 38.5°C pueden ser causadas por
ejercicio, exceso de abrigo, tiempo caluroso, alimentos o bebidas calientes,
y factores como el ciclo ovárico.

 La temperatura corporal sigue un ritmo circadiano constante, que se

mantiene incluso en situaciones de enfermedad: aumenta desde un mínimo
de 36 ºC de madrugada hasta un máximo de casi 37,5 ºC por la tarde, para
volver a bajar de noche.
Fisiopatología:
Clasificación:
Clasificación Por temporalidad. Definido
principalmente por duración:

 Aguda. Aquella que no supera los 15 días de evolución.

Ejemplos: infecciones respiratorias, infecciones de piel y
partes blandas, infección urinaria. Tiende a ser más alta o
a tener peaks en horario vespertino
 Prolongada. Aquella que se extiende por más de 15 días.
 Fiebre de Origen Desconocido. Entidad febril definida no
solo por su temporalidad (mayor a 3 semanas), sino por
otras características bien definidas
Clasificación Por patrón. Definido por
variación diaria de la temperatura
corporal
 Intermitente (héctica o séptica): Las elevaciones térmicas
retornan a valores normales durante cada día de fiebre.
Ejemplos: abscesos bacterianos, tuberculosis miliar, linfomas
 Continua (sostenida): No presenta variaciones mayores a 0,6° C
por día. Ejemplos: neumonía neumocócica
 Remitente: Durante su evolución, nunca se alcanzan valores
normales durante cada día de fiebre. La mayoría de afecciones
febriles se presentan de esta manera
 Recurrente: Reaparece luego de uno o más días sin fiebre
cuantificada. Esta a su vez, puede presentar patrones
intermitente, continuo o remitente (fiebre en dromedario)
 Proceso febril con duración menor a 3-7 días cuyo origen no
puede identificarse tras una historia clínica y exploración
Fiebre sin foco
física minuciosas. No confundir con fiebre de origen
desconocido (FOD) .
Detección de un microorganismo en sangre en un paciente febril
Bacteriemia oculta
con buen estado general y sin un foco de infección evidente.
Infección bacteriana Infección urinaria, neumonía, meningitis bacteriana, osteomielitis,
potencialmente grave artritis, celulitis, o enteritis en lactantes menores de 3 meses.
Bacteriemia asociada a síndrome inflamatorio de respuesta
sistémica (SIRS) caracterizada por:
 Temperatura >38ºC o <36ºC.
Sepsis  Taquicardia o bradicardia por edad.
 Taquipnea o bradipnea por edad.
 Leucocitosis >20.000, o leucopenia con desviación izquierda
con >10% neutrófilos inmaduros.
Etiología
Aguda

Infecciones TORCH (toxoplasmosis, sífilis, varicela, virus Coxsackie, HIV, parvovirus

B19), rubéola, ), citomegalovirus, herpes simple (HSV)
≥ 1 mes: enterovirus y virus respiratorios (p. ej., virus sincitial respiratorio, parainfluenza,
adenovirus, influenza, rinovirus, metapneumovirus), CMV, virus de Epstein-Barr (EBV),
HSV, virus del herpes humano 6.
Infecciones
virales < 1="">estreptococos del grupo B, Escherichia coli y otros patógenos entéricos, Listeria
monocytogenes (estos organismos pueden causar bacteriemia, neumonía, pielonefritis,
meningitis o sepsis; también, especies de Salmonella y Staphylococcus aureus [p. ej.,
brotes en guarderías], que además de bacteriemia y sepsis, pueden causar infecciones de
tejidos blandos y osteoarticulares)

Enfermedad de Kawasaki
Fiebre reumática aguda
Golpe de calor
No infecciosas Trastornos de la termorregulación (p. ej., disautonomía, diabetes insípida, anhidrosis)
Ingestiones tóxicas (p. ej., anticolinérgicos)
Vacunas
Fármacos
 Recién nacidos o huéspedes inmunodeprimidos: las
Infecciones
especies de Candida son las más frecuentes (infección
micóticas
urinaria, meningitis o sepsis)

Neutropenia cíclica
Síndrome de fiebre periódica con estomatitis aftosa,
Síndromes de fiebrefaringitis y adenitis (PFAPA)
periódica Fiebre mediterránea familiar (FMF)
Síndrome periódico asociado al receptor de TNF (TRAPS)
Síndrome de hiperinmunoglobulinemia D
 Crónica (fiebre de origen desconocido)
Infecciones virales (p. ej., virus de Epstein-Barr, CMV, virus de la hepatitis,
arbovirus)
Sinusitis
Neumonía
Infecciones entéricas (p. ej., Salmonella)
Abscesos (intraabdominal, hepático, renal)
Infecciosa* Infecciones óseas y articulares (p. ej., osteomielitis, artritis séptica)
Endocarditis
Infección por HIV (infrecuente)
Tuberculosis (infrecuente)
Infecciones parasitarias (p. ej., paludismo, infrecuente)
Enfermedad por arañazo de gato
Enfermedad de Lyme (rara vez causa fiebre crónica)
Crónica (fiebre de origen desconocido)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Trastornos del tejido conectivo (p. ej., artritis idiopática juvenil,
LES, fiebre reumática aguda)
Cáncer (más comúnmente neoplasias linforreticulares como
linfoma o leucemia, pero también neuroblastoma o sarcomas)
No infecciosas
Fármacos
Trastornos de la termorregulación (p. ej., disautonomía,
diabetes insípida, anhidrosis)
Seudofiebre de origen desconocido
Fiebre facticia (p. ej., trastorno facticio impuesto en otro)
 Síndrome febril ictérico:
Malaria, leptospirosis, Hepatitis A , B y C,
fiebre amarilla
 Síndrome febril hemorrágico:
Dengue , Ebola
 Síndrome febril agudo inespecífico:
Chikungunya, Rickettsiosis, Fiebre tifoidea y
otras salmonelosis, Abceso hepático.
Clínica: Valoración inicial del niño con
fiebre

 La edad es el primer factor a tener en cuenta ante un niño febril.

 A menor edad, mayor probabilidad de padecer una infección bacteriana
grave (IBG),ya que es muy elevada, alrededor de un 30% por debajo de las 2
semanas de vida,
 De 6-10% entre las 2 semanas y los 3 meses,
 Entre los 3 y los 35 meses aún son frecuentes las IBG: en lactantes febriles
sin foco con Tº > 39º la incidencia de ITU oscila alrededor de un 5% y la
probabilidad de presentar una bacteriemia oculta se sitúa en un 2-3%.
 Esta probabilidad es inferior al 1% por encima de los 36 meses.
 Por ello la actitud y valoración serán diferentes según la edad del niño.
 Niños menores de 3 meses

 En la valoración del estado general, la escala YIOS (Young Infant Valoration Scale
o escala de valoración del lactante pequeño) es una herramienta muy útil, diseñada
como herramienta de valoración de lactantes por debajo de los 2 meses, incluye tan
solo 3 variables:
 afectividad (sonrisa, llanto),
 esfuerzo respiratorio y
 perfusión periférica, otorgando puntuaciones de 1,3 ó 5 según el grado de
deterioro (tabla I).
 Una puntuación igual o superior a 7 tiene una sensibilidad y especificidad del 75%
para detectar IBG, con un valor predictivo negativo del 96%.
 Ello implica que un lactante febril con YIOS 6 (buen estado general) tiene aún un
4% de probabilidades de padecer una IBG, lo que obliga a realizar exámenes
complementarios que incluyan al menos hemograma y sedimento urinario.
 Niños de 3 a 35 meses:

La valoración inicial debe basarse en 3 factores:

 el estado general,
 el tiempo de evolución y
 la temperatura.
 Estado general
 Probablemente no haya mejor valoración del estado general
que la impresión de un profesional con experiencia percibe
cuando explora un niño febril.
 De esta manera se puede incluir al paciente en una de estas 3
categorías:
1.Buen estado general.
2.Impresión de enfermedad, no de gravedad (o “regular estado
general”) y
3. Impresión de gravedad.
 Estado general:
En la valoración del niño febril existen escalas de valoración con ponderación
de variables clínicas concretas que permiten clasificar al paciente en varias
categorías.
La más utilizada es la escala de gravedad de Yale (YOS), aplicable a niños
entre 3 y 35 meses, que permite una valoración más sistemática y escalonada
del estado general (tabla II).
Puntuación < 10 bajo riesgo de enfermedad grave ( 2,7% de los pacientes tiene
una enfermedad grave.
Puntuación > 16 elevado riesgo de enfermedad grave ( 92,3%) de los
pacientes tiene una enfermedad grave.
Con puntuaciones < 10 tiene una Sensibilidad de 20% y Especificidad 86%
(VPPositivo= 29% y VPNegativo= 79%).
 Tiempo de evolución

 La mayor parte de las infecciones víricas en los niños van a tener un periodo
febril que no suele extenderse más allá de las 48-72 horas.
 Cuanto más prolongada es la fiebre, más probablemente nos encontraremos
ante una infección de mayor trascendencia.

TEMPERATURA
 Aunque existe cierta asociación entre el grado de fiebre y el origen de la
infección (las infecciones bacterianas tienden a producir fiebre más alta),esta
asociación es débil y tiene un limitada utilidad práctica.
 Sólo temperaturas superiores a 40 ºC son más propias de infecciones
bacterianas y únicamente las > 40,5 ºC se asocian con un alto grado de
certeza a infección bacteriana.
 Niños mayores de 36 meses

 Por su riesgo bajo de IBG, la valoración

inicial debe basarse de forma exclusiva
en los datos de la anamnesis y los
hallazgos exploratorios.
Evaluación y Manejo del niño febril

 La evaluación clínica debería consistir en tres etapas:

a) Identificar situaciones que amenazan la vida (vía
aérea, ventilación, circulación, déficit neurológico),
recurriendo en ese caso de manera inmediata a
cuidados médicos de emergencia;
b) Evaluar el riesgo de enfermedad seria utilizando el
sistema de luces de semáforo (tabla 1); y
c) Intentar identificar un foco de infección o la
presencia de signos asociados a enfermedades
específicas serias (tabla 2).
Sistema de luces de semáforo para identificar el riesgo de enfermedad seria en
niños con fiebre.
 Tratamiento: Niños menores de 3
meses

 Se deberá observar y monitorear la temperatura, frecuencia

cardiaca y frecuencia respiratoria.
 Se deberá complementar la evaluación mediante hemograma
completo, hemocultivo, proteína C reactiva, análisis de orina
para investigar infección urinaria, radiografía de tórax (si
presenta signos respiratorios) y/o coprocultivo (si presenta
diarrea).
 Se deberá realizar punción lumbar e iniciar antibióticos
parenterales en niños menores de un mes, en niños de uno a
tres meses que lucen enfermos o que presenten recuento de
leucocitos <5.000 o >15.000/ml. Siempre que sea posible se
debe realizar la punción lumbar antes de la administración de
antibióticos.
Tratamiento: Niños mayores
de 3 meses
 En niños con signos “verdes” se deberá realizar análisis
de orina para investigar la presencia de infección
urinaria.
 No se recomienda realizar laboratorio de sangre o
radiografías de tórax de rutina.
 En niños con signos “amarillos”, si no se alcanzó el
diagnóstico, se recomienda realizar (a menos que se
considere innecesario) análisis de orina, hemograma
completo, hemocultivo y proteína C reactiva.
 Se recomienda completar la evaluación con radiografía
de tórax si existe fiebre >39ºC y recuento de leucocitos
>20.000/ml.
 Se considerara la punción lumbar si el niño es menor al
año de edad. En niños con signos “rojos”, si no se
alcanzó el diagnóstico, se recomienda realizar análisis de
orina, hemograma completo, hemocultivo, y proteína C
reactiva.
 Los siguientes estudios también deben ser considerados
según lo sugiera el cuadro clínico: punción lumbar en
niños de todas las edades (si no esta contraindicado); -
radiografía de tórax (sin tener en cuenta la temperatura
corporal y el recuento de leucocitos); -electrolitos séricos
y gases en sangre.
 Cuando luego de realizar estas evaluaciones aún no se logra el
diagnóstico, se debe manejar a los niños con signos “verdes”
en el hogar, siempre y cuando se brinde a los padres el
consejo apropiado, que incluya pautas de alarma de reconsulta
(tabla 3).
 En cambio en los casos amarillos o rojos se debe considerar la
admisión al hospital, teniendo en cuenta las circunstancias
clínicas y sociales.
 En los casos en los que no se ha podido establecer un
diagnóstico, pero que no se requiera internación se deberá
establecer con los padres o cuidadores una red de cuidados
(ver tabla 4)
 Tratamiento por medios
físicos:
 Primeramente se debe colocar en un ambiente fresco y
ventilado, con lo que se logra favorecer la pérdida de
calor por conducción 15%, si se desnuda al paciente se
pierde por irradiación 50%, y por evaporación 30%
(25% por la piel y 5% por la vía aérea) al retirar la ropa
se favorece la pérdida por convección (5%).
 En caso de fiebre de difícil control se hace necesaria la
inmersión o mejor baño continuo con agua templada a
35-36ºC durante 20 minutos, en caso de presentar
escalofríos se debe suspender el procedimiento.
 El mismo efecto se consigue con los baños de esponja
con agua tibia, con ambos sistemas se favorecen los dos
principales mecanismos de pérdida de calor: la radiación
(50%) y la evaporación (30%).
 No se recomiendan los baños con agua fría y
menos helada, ya que con ellos se produce
vasoconstricción y escalofríos, con lo que
ocasiona incremento en la temperatura central
con consecuencias francamente perjudiciales
que pueden provocar crisis convulsivas,
estados de sopor e incluso deterioro cerebral
irreversible y muerte.
 Tratamiento con
antitérmicos:
 Se tiende a preferir el paracetamol, porque el
ibuprofeno reduce el efecto protector de las
prostaglandinas en el estómago y, si se administra
en forma crónica, puede provocar gastritis.
 La dosificación del paracetamol es de 10 a 15
mg/kg VO, IV o por vía rectal cada 4-6 horas.
 La dosificación del ibuprofeno es de 10 mg/kg VO
cada 6 horas. Se prefiere el uso de un antipirético a
la vez.
 DIPIRONA: indicada en fiebre alta y dolor
moderado severo. Dosis: en niños entre los 3 y los
11 meses se indica IM a dosis de 10mg/kg/dosis.
 Se prefiere el uso de un antipirético a la vez.
 La práctica de alternar paracetamol e ibuprofeno está muy
extendida e incluso tolerada, con la falsa creencia de que
disminuyendo el intervalo entre dosis de los dos antitérmicos se
puede obtener un efecto antitérmico más intenso y persistente.
 Sin embargo, no existe evidencia de que este proceder sea más
efectivo o reporte ninguna ventaja adicional, mientras que, por el
contrario, los fármacos empleados comparten vías de metabolismo
y excreción, potenciando las posibilidades de toxicidad.
 Debe evitarse la aspirina en los niños porque aumenta el riesgo de
síndrome de Reye en presencia de ciertas enfermedades virales,
como gripe y varicela.
 Estudios complementarios

 Ante toda fiebre sin foco en niños de 3 meses a 3 años, si la

fiebre supera los 39º C, debemos plantearnos la posibilidad de
realizar exámenes complementarios.
 Despistaje de infección urinaria (ITU)
 La ITU es la IBG más frecuente en pediatría y carece de
síntomas específicos.
 La valoración combinada de esterasa leucocitaria y nitritos en
orina presenta una alta sensibilidad y especificidad, y debe
hacerse en todos aquellos lactantes con factores de riesgo (edad
< 6 meses en varones,< 1-2 años en niñas,fiebre > 39 ºC,ITU
previa) y en todo proceso febril sin foco de duración superior a
48 horas.
 Hemograma y reactantes de fase aguda
 Su solicitud debe considerarse en procesos de duración
superior a 4 días y en aquellos casos en donde exista un cierto
deterioro del estado general (impresión de enfermedad o YOS
entre 11 y 16) o exista una firme sospecha de bacteriemia o
IBG.
 La imposibilidad de recoger un hemocultivo en los
laboratorios de AP supone no obstante una seria limitación.
 Los parámetros asociados a una mayor probabilidad de
bacteriemia o IBG son:
 Neutrófilos totales: es la prueba más sensible y específica para
detectar bacteriemia oculta por neumococo. Una cifra superior
a 10.000 neutrófilos/mm3 en un niño febril se asocia a un
riesgo de bacteriemia del 8%8.
 Leucocitos totales: cifras superiores a 15.000 leucocitos/mm3
se asocian a un riesgo de bacteriemia del 4-8%8.
 Proteína C reactiva (PCR):valores inferiores a 5 (y sobre todo
a 3) se asocian a un riesgo muy bajo de IBG; un valor superior
a 7 (y sobre todo a 9) se asocia a un riesgo elevado.
 Radiografía de tórax: la probabilidad de una neumonía oculta
es baja en el lactante febril, por lo que su realización no está
generalmente indicada. La ausencia de tos la hace muy
improbable.
 Recomendaciones NICE manejo niños con fiebre sin foco < 5 años
Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto
(Semáforo verde) (Semáforo ámbar) (Semáforo rojo)
Análisis de orina
Hemograma, hemocultivo y PCR Análisis de orina
Análisis de orina / PCT Hemograma, hemocultivo y PCR
Rx tórax si T >39°C y leucocitos / PCT
totales >20.000/ml
Considerar Rx tórax, PL,
electrolitos séricos y gasometría
Antibiotico IV empírico si:
 Edad <1 mes
No analítica sanguínea ni Rx Considerar punción lumbar si
de tórax de entrada edad < 12 meses  Edad > 1m y mal estado
general, Leu < 5.000 ó >
15.000
 Shock o sospecha de
enfermedad meningocócica
 Riesgo intermedio:
Bajo riesgo: NICE Riesgo elevado: NICE
NICE ámbar o no bien
verde y bien vacunado rojo
vacunado
Sistemático y sedimento
Sistemático y sedimento
de orina
Orina: Tira reactiva o de orina
Laboratorio Hemograma
sistemático y sedimento Hemograma
PCR/PCT
PCR/PCT
Iones y gasometría
Urocultivo Urocultivo
Microbiología Urocultivo
Hemocultivo Hemocultivo
Imagen Radiografía de tórax Radiografía de tórax
Pruebas invasivas Punción lumbar
 Tratamiento antibiótico empírico
Indicación general Indicación en situaciones especiales
Sospecha de infección urinaria hasta el resultado del Mal estado general o sospecha de enfermedad
cultivo18 meningocócica(lo antes posible)
No indicado en niños correctamente vacunados con
buen estado general (incluso en presencia de fiebre
Edad menor a 1 mes
elevada, leucocitosis o elevación de los reactantes de
fase aguda)
Edad entre 1 y 3 meses y hemograma con leucocitos
>15.000 ó <5.000
Edad mayor a 3 meses con buen estado general
incompletamente vacunados y leucocitos >15.000
Tratamiento profiláctico
 Los neonatos son hospitalizados y se les da cobertura
antibiótica empírica IV para los patógenos neonatales
más frecuentes (p. ej., con el uso de ampicilina y
gentamicina o ampicilina y cefotaxima).
 Los antibióticos se continúan hasta que los cultivos de
sangre, orina y LCR han sido negativos durante 48 a 72
horas.
 También se debe administrar aciclovir si los recién
nacidos presentan mal aspecto, tienen vesículas
mucocutáneas, presentan antecedentes maternos de
infección genital por virus herpes (HSV), o si tienen
convulsiones;
 El aciclovir se interrumpe si los resultados de las pruebas
de PCR para HSV en LCR son negativos.
 Los lactantes febriles entre 1 y 3 meses que tienen mal
aspecto, tienen un llanto anormal, o presentan una
temperatura rectal ≥ 38,5° C tienen un alto riesgo de
infección bacteriana grave.
 Estos lactantes deben ser hospitalizados y recibir terapia
antibiótica empírica con ampicilina y cefotaxima en
aquellos de 29 a 60 días de edad, o ceftriaxona en los
que tienen 61 a 90 días de vida, en espera de los
resultados de los cultivos de sangre, orina y LCR.
 Los niños febriles entre 3 meses y 36 meses, que tienen
mal aspecto deben ser evaluados completamente para
una infección bacteriana grave con recuento de
leucocitos, cultivos de sangre, orina, y, ante la sospecha
de meningitis, de LCR.
 Estos niños deben recibir tratamiento antibiótico
parenteral (por lo general con el uso de ceftriaxona)
dirigidos a los posibles agentes patógenos en este grupo
de edad (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Neisseria meningitidis, H. influenzae tipo b), y ser
admitidos en el hospital mientras están pendientes los
resultados de los cultivos.
Conclusiones:

 La fiebre es uno de los problemas principales a los que

se enfrenta el médico pediatra en la consulta, constituye
25 a 30% de la consulta a nivel privado e institucional.
 Alrededor de un 5% a un 10% de los lactantes menores
de 3 meses con FSF tienen una IBG, y entre un 0,5% y
2% de estos niños una meningitis bacteriana.
 Infecciones bacterianas graves como la infección del
tracto urinario (ITU) y la bacteriemia oculta son más
frecuentes con temperaturas superiores a 39°C, aunque
una fiebre de bajo grado no excluye la posibilidad de
IBG.
 Antes de la introducción de la vacuna neumocócica
conjugada más de un 75% de los casos de bacteriemia
oculta se debían a pneumoniae, mientras que en la era
post-vacunal más del 75 % de los casos se deben a E.
coli, Salmonella spp. o S. aureus.
 El tratamiento de la fiebre siempre debe iniciar con la
aplicación de medios físicos por medio de los
procedimientos comprobados por experiencia clínica
para el descenso de la temperatura corporal .
 En el paciente pediátrico, los antipiréticos recomendados
inicialmente son paracetamol, ibuprofeno.
 El uso de antipiréticos debe de ser racional; lo más
importante siempre será tratar la causa fundamental que
dio origen a la fiebre y evaluar la evolución clínica del
paciente.
 La fiebre es el mejor indicador de un proceso
inflamatorio que amerita estudio y tratamiento antes de
caer en el abuso de los antipiréticos.
 Para el manejo del niño febril:
 Las más empleadas en menores de 3 meses son la escala
YIOS, que incluyen el resultado de determinaciones
analíticas para identificar lactantes menores de 3 meses
con bajo riesgo de infección bacteriana.
 Para niños de entre 3 meses y 3 años se puede emplear la
escala observacional de Yale (YOS).
 El National Institute for Clinical Excellence (NICE)
propone una guía de práctica clínica con un sistema de
luces de semáforo para identificar el riesgo de
enfermedad grave en niños menores de cinco años con
fiebre.
Muchas gracias.