Clube do Asno

Serviço de Ortopedia e Traumatologia

HSCM
Felipe de Negreiros Nanni R3
 Clube do Asno
Serviço de Ortopedia e Traumatologia
HSCM
Felipe de Negreiros Nanni R3
 Acabou! Hora de dar adeus à terra de dor,
sofrimento e miséria chamada “módulo da mão”
R3 Felipe de Negreiros Nanni
Um capítulo sombrio na historia dos Asnos, onde
caminhamos lado a lado com a DOR e o
DESESPERO!

R3 Felipe de Negreiros Nanni

BEM VINDOS AO MARAVILHOSO
MUNDO DA COLUNA!!!!

R3 Felipe de Negreiros Nanni Veremos…

Pelo menos nós estamos felizes…

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Acessos cirúgicos da
coluna
• ATENÇÃO!
– Esta aula contém material pornográfico!

O Clube do Asno pede desculpas às gerações de Asnos futuras por

possíveis conteúdos ofensivos!

R3 Felipe de Negreiros Nanni

Introdução
• Na maioria das vezes, escolha do acesso vai ser definida pela
localização da patologia
– Acesso posterior raramente indicado se processo infeccioso ou
metastático está na coluna anterior
– Elementos posteriores não estão envolvidos, e fornecem estabilidade para
o restante da coluna
– Remover elementos posteriores desnecessariamente
poderia resultar em subluxação, deslocamento ou
angulação severa da coluna  compressão neurológica

• Grande divisão: anterior x posterior

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Acessos Posteriores
• Acesso posterior longitudinal na linha média
– Abordagem de toda a coluna (cervical / torácica / lombossacra)

• Acesso mais direto aos processos espinhosos, lâmina e

facetas

• Permite explorar e descomprimir o canal medular através

de laminectomia
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Acessos Anteriores
• Início  Descompressão anterior de tuberculose espinhal
– Laminectomia posterior não aliviava pressão anterior e removia grande
parte da estabilidade posterior, piorando a cifose

• Indicada de maneira geral para descompressão de elementos

neurais, se compressão anterior documentada por mielo, TAC ou
RNM
– Causa traumática, degenerativa, inflamatória…

• Também para fusão intervertebral anterior, por dor discogênica

ou instabilidade
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Acessos Anteriores
• Dificuldades técnicas por envolver
“estruturas não ortopédicas”
• Sim, tais estruturas existem!

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• Também chamadas de TRIPAS
• Vão do pescoço até o fiote
• Ocupam os espaços vazios onde não há ossos ou músculos

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Coluna cervical
• Anteriores
– Transoral
– Retrofaríngeo
– Maxilotomia Subtotal / Extendida
– Anterior C3-C7 (Southwick e Robinson)
– Anterolateral C2-C7 (Bruneau)
• Posteriores
– Occipito-C2
– C3-C7

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Coluna torácica
• Anteriores
• Transesternal (C4-T4)
• Transtorácico (T2-T12)
• Toracolombar anterior (transição toracolombar)
• Posteriores
• T1-T12
• Costotransversectomia

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Coluna lombar
• Anteriores
– Retroperitoneal anterior (L1-L5)
– Percutâneo Lateral -> DLIF / XLIF (L1-L5)
– Transperitoneal (L5-S1)
• Posteriores
– L1-L5
– Para-espinhal (Wiltse e Spencer)
– L1-Sacro
– Para sacro e sacroilíaca

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Vias de acesso cervicais

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Acesso Posterior
• Distância entre linha média de C1
e sulco da artéria vertebral

• 1,5cm do arco posterior pode ser

exposto sem risco (A)

• Se mobilizar a artéria vertebral,

ganha mais 1cm - DANGER
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Acesso Posterior
• Posicionamento
– Decúbito Ventral
– Coxins
– Tricotomia

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Acesso Posterior
• Limites
– Protuberância Occipital Externa
– Processo Espinhoso da 7º Vértebra
• Acesso longitudinal na linha média

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Acesso Posterior - Dissecção
• Manter o plano da rafe mediana
(ligamento nucal), evitando cortar
tecido muscular vascularizado

• Ao nivel de C1, limite da exposição

lateral é 1,5cm
– 2º ganglio cervical está neste nível

• Abaixo disso, a margem lateral das

facetas articulares é o limite

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Acesso Posterior - Dissecção
• Dissecção subperiosteal sobre
processo espinhoso e lâmina
correspondente

• Melhor dissecar o processo

espinhoso de distal p/ proximal
– Contra o sentido das fibras
musculares, evitando sua divisão

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Acesso Posterior
• Artéria Vertebral

• Nervos Suboccipital e Occipital

Maior
– Sensitivos, mais laterais

• Arco Posterior do Atlas

– Fino, risco de fratura

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Acesso Anterior
• Transoral

• Retrofaríngeo

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Acesso Anterior
• Transoral

• Fixação de cervical alta

– Odontóide  principal indicação
• Principal complicação é infecção
– Catastrófica, no começo chegava a
50% dos pacientes…

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Acesso Anterior
• Retrofaríngeo
• Menor taxa de infecção e dano
neurológico que o transoral
• Incisão transversa
submandibular, com extensão
distal conforme necessário

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Acesso Anterior
• Maxilectomia
• Criada como alternativa à transoral em casos de retirada de
tumor ou osso entre a base do crânio e C5
• Realizar cultura de secreção nasal, oral e faringea 3-5 dias
antes da cirurgia para determinar flora
• Retira uma parte da maxila, e depois coloca de volta

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Acesso Anterior

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Acesso Anterior – C3-C7
• Medial à bainha carotídea
• Complicação mais frequente  paralisia das pregas vocais por
lesão do n. laríngeo recorrente
– Menos comum do lado esquerdo  curso mais vertical, melhor
protegido pelo sulco esofago-traqueal
– Direito sai do tronco do n. vago e passa anterior à a. subclavia,
enquando esquerdo passa abaixo e posterior à a. aorta (no local da
origem do ligamento arterioso)
– Direito mais curto e mais lateral; risco maior de lesão se vasos
tereóideos inferiores não forem ligados o mais lateral possível ou se
estruturas da linha média não forem retraídas

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Acesso Anterior – C3-C7

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Acesso Anterior – C3-C7
• Posicionamento
– Decúbito Dorsal
– Ligeira Extensão
– Rotação
– Coxins
– Incisão
• Transversa (+ estética, 1-3 discos)
• Longitudinal (4 ou + discos)

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Acesso Anterior – Onde eu finco a faca?

• C1 – Palato Duro
• C2/C3 – Margem inferior mandíbula
• C3 – Osso hióide
• C4/C5 – Cartilagem Tireóidea
• C6 – Cartilagem Cricóide, Tubérculo
Carotídeo

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Acesso Anterior – Como eu finco a faca?

• Acesso na borda medial do ECM

• Divisão do platisma, separação da
fascia cervical profunda
• Afasta ECM e bainha carotídea para
lateral, e traqueia / esôfago /
tireóide para medial

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Acesso Anterior

• Tração excessiva
• Nervos, laríngeo recorrente (direito)
• Artérias tireoidianas sup.(C3-C4) e
inf.(C6-C7)
• Cuidado com a ligadura da artéria
tireoidiana inf. a direita

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Acesso Antero-Lateral C2-C7

• Chibbaro e Bruneau
• Permite acesso à coluna cervical, descompressão unilateral,
retirada de cunha vertebral sem necessidade de
instrumentação, exposição direta dos vasos vertebrais
• Recomendado para idosos e fumantes com compressão
óssea anterior ou lateral sem instabilidade
• Desvantagens: dificuldade de dissecção, com risco de lesão
dos vasos vertebrais, NC XI, cadeia simpática (Sd. Horner)
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Acesso Antero-Lateral C2-C7

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Vias de acesso torácicas

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Vértebras torácicas

Pedículos aumentam diâmetro e angulação no sentido distal

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Vértebras torácicas

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Acessos Torácicos
• Diafragma
– Liga-se
• Anteriormente nas 6 últimas costelas
• Posteriormente nas 3 primeiras vértebras lombares
– Inervação – N. Frênico (ramos C4 e C5)

• Artéria Aorta
– Artéria Radiculomedular
– Artéria de Adamkiewicz
• Maior suprimento da medula lombar
• 80 % lado esquerdo, ao nível T9-T11

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Acesso Torácico Anterior
• Transesternal  C4-T4

Órgãozinho pouco importante 

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Acesso Trans-torácico T2-T12
• Melhor exposição das vértebras mediotorácicas
• Preferível toracotomia à esquerda (evita fígado)
– Porém alguns preferem fazer à direita para evitar subclavia,
carótida e coração
• Escolhido espaço intercostal ao nível ou logo acima do
segmento acometido
– Retirar uma costela ajuda na exposição Alguém aí disse trans?

• Risco maior que na abordagem posterior

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Acesso Trans-torácico T2-T12

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Anatomia Posterior
• Camada Superficial
– Trapézio, Latíssimo do Dorso
– Rombóides Maior e Menor

• Camada Intermediária
– Serrátil Posterior

• Camada Profunda
– Eretor da Espinha
– Semi-espinhais, multífidos e rotadores
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Acesso Torácico Posterior
• Opções
– Incisão longitudinal na linha média,
com retração do musc. eretor da
espinha lateralmente
– Costotransversectomia – apenas para
biopsia simples ou debridamento
local (exposição limitada)

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Costotransversectomia

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Toracoscopia (VATS)
• Video assisted thoracoscopy surgery
• Usado para escoliose, cifose,
tumores e fraturas
• Complicações
– Neuralgia intercostal, atelectasia, perda
sanguínea epidural, paraparesia
temporária pelo posicionamento
• Contra-indicação
– Doença pleural prévia
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Vias de acesso lombares

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Acesso Lombar Posterior
• + comum
• Permite acesso direto à:
– Lâmina
– Processos espinhosos
– Facetas
– Pedículos e processos transversos
• Posicionamento
– Decúbito prona
– Abdômen livre
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Acesso Lombar Posterior
• Parâmetros
– Palpação crista ilíaca e projeção
processo espinhoso.

– Avaliar através de fluoroscopia ou

raio-x(demarcar)

• Incisão
– Na linha média, centrada no
segmento envolvido
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Acesso Lombar Posterior
• Dissecção
– Através da fascia lombodorsal na linha
média
– Exposição subperiosteal dos elementos
posteriores

• Opção: Acesso Paraespinhal

– Incisão sobre a fascia 2cm lateral à
linha média
– Dissecção entre o m. multifidus e m.
longuíssimo
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Acesso Lombar Paraespinhal

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Acesso Toracolombar Anterior
• Técnicamente mais difícil (diafragma)

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Acesso Lombar Anterior Retroperitoneal
• Bom acesso para exposição extensa (ressecção,
debridamentos e enxertia de múltiplos níveis)
• Dissecção posterior ao rim, no espaço potencial entre a
fascia renal, o quadrado lombar e musc. psoas
• Vantagens
– Acesso lombar e lombossacral.
– Menor risco neurovascular.

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Acesso Lombar Anterior Retroperitoneal
• Indicações
– Artrodese
– Acesso cadeia simpática
– Tumor
– Biósia
– Abscesso iliopsoas

• Posicionamento
– Decúbito lateral
R3 Felipe de Negreiros Nanni
Acesso Lombar Anterior Retroperitoneal
• Acesso entre a 12a costela e crista ilíaca

R3 Felipe de Negreiros Nanni

R3 Felipe de Negreiros Nanni
Acesso Lombar Anterior Retroperitoneal
• Cuidados
– Lesão cadeia simpática (entre corpo vertebral e psoas, lateralmente)
– N. genitofemoral (aspecto anterior do psoas)
– aa. e vv. do segmento lombar (ligadura)
– cava (distração)  acesso lombar esquerdo.
– Aorta
– Ureter

R3 Felipe de Negreiros Nanni

Acesso Lombar Anterior Transperitoneal
• Alternativa ao retroperitoneal
• Melhor exposição, principalmente ao nível L5-S1
• Desvantagem – mobilização dos grandes vasos e plexo
nervoso hipogástrico
– Ejaculação retrógrada
Alguém aí disse
trans e ejaculação?

R3 Felipe de Negreiros Nanni

Acesso Lombar Anterior Transperitoneal

R3 Felipe de Negreiros Nanni

Acesso Lombar Lateral Percutâneo
• XLIF – Extreme Lateral Interbody Fusion
• DLIF – Direct Lateral Interbody Fusion

• Entrada através
do Psoas

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Zonas de segurança em relação ao plexo lombar

R3 Felipe de Negreiros Nanni

Zonas de segurança em relação ao plexo lombar

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 Questões

Vai Jean!
Deixa o papai
orgulhoso!!!

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 TARO 2008
• 3. A complicação mais grave da via de acesso transoral para a
coluna cervical é
• A) a infecção da ferida operatória
• B) a lesão da traquéia.
• C) a lesão do 12o nervo craniano.
• D) o edema retrofaríngeo.
 TARO 2008
• 3. A complicação mais grave da via de acesso transoral para a
coluna cervical é
• A) a infecção da ferida operatória
• B) a lesão da traquéia.
• C) a lesão do 12o nervo craniano.
• D) o edema retrofaríngeo.
 TARO 2007
• 74. No tratamento cirúrgico da hérnia de disco cervical, a via
• de acesso anterior deve ser feita à
• a) esquerda, para evitar a lesão do nervo vago.
• b) direita, para evitar a lesão do nervo vago.
• c) esquerda, para evitar a lesão do nervo laríngeo
• recorrente.
• d) direita, para evitar a lesão do nervo laríngeo recorrente.
 TARO 2007
• 74. No tratamento cirúrgico da hérnia de disco cervical, a via
• de acesso anterior deve ser feita à
• a) esquerda, para evitar a lesão do nervo vago.
• b) direita, para evitar a lesão do nervo vago.
• c) esquerda, para evitar a lesão do nervo laríngeo
• recorrente.
• d) direita, para evitar a lesão do nervo laríngeo recorrente.
 1000 perguntas
• 61. No XLIF, o músculo por meio do qual a técnica é realizada
éo
a) Multifidus
b) Longuissimo
c) Psoas
d) Glúteo máximo
 1000 perguntas
• 61. No XLIF, o músculo por meio do qual a técnica é realizada
éo
a) Multifidus
b) Longuissimo
c) Psoas
d) Glúteo máximo
 1000 perguntas
• 89. A artéria de Adamkiewick normalmente fica localizada
a) Entre T7-T9 do lado direito
b) Entre T7-T9 do lado esquerdo
c) Entre T9-T11 do lado direito
d) Entre T9-T11 do lado esquerdo
 1000 perguntas
• 89. A artéria de Adamkiewick normalmente fica localizada
a) Entre T7-T9 do lado direito
b) Entre T7-T9 do lado esquerdo
c) Entre T9-T11 do lado direito
d) Entre T9-T11 do lado esquerdo