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ESTUDO DE CASO: SÓ

MAIS UMA VEZ


Rayane de Macedo Pinheiro
Enfermeira residente em Cardiologia
Histórico
• A.R.C.S.
• 73 anos
• Sexo feminino
• Admitida na UDT no dia 22/05/2019
• Portadora de PB Mitral com dupla disfunção importante
• Evoluiu com sintomas de ICC CF III
• Dispneia aos esforços, tontura e sincope
• Indicada para Troca Valvar no período de 06 a 16 de
maio, porém recebeu alta devido a hipotireoidismo
descompensado (TSH=27)
• Hipotireoidismo compensada na admissão (TSH 5,33) em
uso de levotiroxina a 150mcg/dia.
Histórico
• ANTECEDENTES:
- Plastia de válvula mitral em 2005;
- Troca de válvula mitral por PB em 2011;
- Retroca valvar mitral por PB em 2012 (pós
endocardite);
- FA Crônica;
- Ataque Isquêmico Transitório em 2017;
- Implante coclear (hipoacusia secundária a toxicidade
antibiótica por gentamicina);
- Hipotireoidismo;
- Amaurose a esquerda (deslocamento de retina).
Histórico
• MEDICAÇÕES DE USO DOMICILIAR
- Amiodarona 200mg/dia;
- Levotiroxina 150mcg/dia;
- Marevan 1,5mg/dia (suspenso dia 20/5);
- Diovan 160mg/dia;
- Pantoprazol 20mg/dia;
- Livalo 2mg/ a noite;
- Lasix 40mg ½ cp pela manhã;
- Concor 5mg/dia
- Exodus 10mg a noite.
Observação da realidade
• Paciente admitida no Centro Cirúrgico no dia 22/05,
proveniente da internação às 07:20 da manhã para uma
Re-TV Mitral (PB) + Plastia de Tricúspide.
• Chegou em maca, acompanhada por equipe de
enfermagem do setor e familiares (bastante tranquilos);
• Admitida em SO n° 02 às 07:35;
• Portava AVP em MSD, retirado devido a flebite;
• Em sala foi:
- Cardiomonitorizada;
- Aderida placa de reop.;
- Puncionado AVP em MSE n° 22;
- Puncionado PAI em ARD n° 20;
Observação da realidade
- Colhido amostra de sangue para TCA, retipagem e
gasometria arterial;
- Realizado indução anestésica;
- Realizado antibioticoprofilaxia com 1500mg de
cefuroxima;
- Intubada com TOT N° 7,5;
- Passado sonda de ecotransesofágico e termômetro
esofágico;
- Puncionado CVC DL;
- Instalado Swan Ganz intermitente;
- Realizado passagem de SVD;
- Posicionado duas placas de bisturi elétricas;
Observação da realidade
- Realizado assepsia da região toracoabdominal;
- Posicionado campos.
• Tipo sanguíneo O-
- Estoque baixo no hemocentro;
- 3 bolsas de CH disponíveis;
- Optado por Cell Saver.
1ª Parte da Cirurgia
• Incisão esterno mediana iniciada às 09:00 da manhã.]
• Apresentou PCR de dois minutos, sendo realizado 4
choques de 200J e 3 choques de 100J, com retorno da
atividade elétrica cardíaca.
• Entrou em CEC às 10:46 e Pinçamento da Aorta às 10:48
- Sem DVAS.
• Realizado ablação (Maze) no AE.
• Foi descido uma Prótese Biológica Mitral n° 31mm para
TV mitral e Anel de Carpentier n° 30 para plastia de
tricúspide.
• Foi aberta a pinça da aorta às 13:03, sendo necessário
dois choques com pás internas de 20J.
1ª Parte da Cirurgia
• Saída de CEC às 13:22
- Em uso de Noradrenalina a 16ml/h e Dobutamina a
6ml/h;
- SSVV: PAI=92/51 (67)mmHg, PAP=44/7 (23) mmHg,
FC 95bpm, SpO2 98%, T 36°C.
• Tempo total de CEC: 02h14min.
• Tempo total de pinçamento da Aorta: 02h36min.
• Realizado ECOTE intraoperatório.
2ª Parte da Cirurgia
• Após ECOTE decidiu-se por Troca da Válvula aórtica.
• Realizado 1 CH e duas doses de Beriplex
- Paciente com sangramento.
• Realizado canulação novamente, entrada de CEC às
15:36 e pinçamento da aorta às 15:41.
- Em uso de Dobutamina a 8ml/h.
• Foi descido PB Aórtica n° 19 para troca de válvula
aórtica.
2ª Parte da Cirurgia
• Após a TV Ao foi evidenciado na Aorta lesões
descamativas importantes além de friabilidade sendo
optado pela ressecção da Aorta ascendente e troca por
tubo de dacron n° 28mm.
• Foi aberta a pinça da aorta às 18:57.
• Saída de CEC às 19:23
- Em uso de Noradrenalina a 16ml/h e Dobutamina a
10ml/h;
- SSVV: PAI=51/45 (45)mmHg, PAP=27/19 (23) mmHg,
FC 68bpm, SpO2 99%, T 36,1°C.
2ª Parte da Cirurgia
• Tempo total de CEC: 03h46min.
• Tempo total de pinçamento da Aorta: 03h16min.
• Inicio de revisão hemostática às 20:31
- Paciente sangrando
- Infundindo:
311 ml de CH
224 ml de plaquetas
124 ml de crioprecipitado

• Fim de hemostasia
• Fim de procedimento cirurgico às 00h02min.
2ª Parte da Cirurgia
- Foi realizado a passagem de dois drenos pleurais (D e
E) n° 36;
- FM A/V com demanda de gerador a 120bpm em
ambos;
- Foi reprocessado 1487ml de sangue pelo Cell Saver;
- Noradrenalina a 14ml/h;
- Dobutamina a 18ml/h;
- Vasopressina a 22,5ml/h;
- 4 doses de Cefuroxima: 1500mg (inicial), 3 doses de
750mg como repique de 4/4h.
- Realizado em CEC 661 ml de CH;
2ª Parte da Cirurgia
- Realizado fora de CEC: 311 ml de CH, 713 ml de
plasma, 353 ml de plaquetas, 124ml de crioprecipitado.

• Paciente encaminhada à UTI Cirúrgica às 01:20, em


maca do CC, acompanhada por equipe de enfermagem,
cirúrgica e anestesista.
Pontos chaves
• Quarta reoperação da válvula mitral;
• Idade avançada;
• Disfunção aórtica não evidenciada devido a disfunção
mitral;
• Troca da aorta;
• Cirurgia prolongada;
• Tempo de CEC prolongado;
• Reserva sanguínea baixa;
• Comorbidades prévias;
• Familiares não se preocupam com a cirurgia;
• Assistência de enfermagem no Centro Cirúrgico.
TEORIZAÇÃO
• A enfermagem expressa e organiza a assistência, a partir
da identificação das necessidades dos indivíduos e
coletividade, em uma diversidade de condições de saúde
e doença.
• Ao basear-se em conhecimentos científicos para a
realização de suas ações, a enfermagem tem obtido
reconhecimento e ampliado suas áreas de atuação.
• O papel do enfermeiro do centro cirúrgico surgiu em
1889, nos Estados Unidos, com a necessidade de ter um
profissional para preparar o ambiente cirúrgico, auxiliar a
equipe médica.
TEORIZAÇÃO
• As praticas da enfermeira do CC, esta voltada
predominantemente para o gerenciamento, destacando
as atividades de: provisão, preparação e organização dos
materiais e equipamentos, assim como a supervisão das
atividades executadas pela equipe de enfermagem
TEORIZAÇÃO
• Uma das estratégias para minimizar a prática de
enfermagem mecânica, executora de ordens médicas e
regras institucionais, é a utilização de um método de
trabalho que favoreça a individualização e a continuidade
da assistência e enfermagem.
• Dentre as metodologias assistenciais, a SAE se estrutura
em conhecimentos científicos e é o método pela qual a
enfermagem se afirma como profissão e como ciência.
• Devido a incapacidade de se utilizar a SAE no centro
cirúrgico devido ao tipo de cuidado prestado, os
enfermeiros devem metodologias assistências que se
adequem.
TEORIZAÇÃO
• Dentre eles nós temos:
- O enfoque de risco;
- O gerenciamento de caso (case management);
- A prática baseada em evidencias;
- Planejamento baseado na programação cirúrgica;
- O Perioperatório focado no paciente (PNDS);
- E a sistematização de assistência de enfermagem
perioperatória (SAEP).
SAEP
• O termo enfermagem no centro cirúrgico tem sido
substituído pela expressão Enfermagem Perioperatória.
• As fase do perioperatório se dividem em:
- Pré-operatório imediato;
- Transoperatório;
- Intra-operatório;
- Pós-operatório imediato.
SAEP
• A Sistematização da Assistência de Enfermagem no
Perioperatório (SAEP) caracteriza-se como uma metodologia
organizacional fundamentada em princípios científicos que
permitem a identificação das prioridades de cada paciente
quanto às suas necessidades.
• Tem como objetivos:
- Levantar e analisar as necessidades individuais do
paciente cirúrgico;
- Implementar assistência de enfermagem integral,
individualizada, contínua, documentada, participativa e
avaliada;
- Diminuir os riscos que o paciente cirúrgico está sujeito;
- Realizar atividades conjuntas com a equipe
multiprofissional.
SAEP
• A SAEP compreende três fases designadas: a pré-
operatória, a transoperatória e a pós-operatória.
• A assistência é complexa, peculiar e individualizada em
cada uma das etapas.
Fase Pré-operatória
• No momento da internação até a entrada no Centro
cirúrgico.
• Primeira etapa do processo.
• Etapa crucial pois é o contato inicial que subsidiará todo o
cuidado prestado.
• Esclarece as dúvidas, completa as informações, avalia e
inicia o processo de sistematização, com o objetivo de
amenizar o estresse, transmitir confiança e segurança ao
paciente.
• A visita pré-operatória marca o inicio da SAEP.
Fase Pré-operatória
• São levantados os dados para o histórico, são
identificadas as necessidades/problemas, elaborados os
diagnósticos de enfermagem e as prescrições para o pré-
operatório imediato e transoperatório, facilitando o
atendimento no pós-operatório.
• É importante para cada tipo de preparo cirurgia.

ENTÃO, PORQUE EM ALGUNS


MOMENTOS A VISITA NÃO É
FEITA?
Fase Pré-operatória

• Número de enfermeiros reduzidos;


• Filosofia institucional;
• Falta de interesse dos profissionais;
• Falta de conhecimento sobre a importância da visita e o
fluxo.
Fase Transoperatória
• Inicia com a chegada do paciente no centro cirúrgico até
a saída da sala cirúrgica para RPA ou UTI.
• Pode minimizar os riscos cirúrgicos por meio das
intervenções identificadas no pré-operatório.
• Primeira fase deve ser efetiva para a realização das
outras.

ATENÇÃO! É papel da enfermeira recepcionar o paciente na


chegada do CC, avaliar seu estado geral, diagnósticos e
intervenções recomendadas na visita pré-operatória,
preparos pré-operatórios, encaminha-lo até a SO,
acompanhar a indução anestésica e permanecer na sala até
o inicio do procedimento.
Fase Transoperatória
• O enfermeiro deve:
- Certificar-se do nome do paciente, nome da mãe,
idade, tipo de cirurgia, lateralidade e etc;
- Realizar breve exame físico;
- Fazer a leitura dos principais dados a ficha pré-
operatória;
- Verificar se o prontuário está completo;
- Verificar a presença de exames exigidos;
- Verificar a remoção de próteses, adornos e lentes;
- Confirmar jejum;
- Uso de medicações prévias;
Fase Transoperatória
- Antecedentes e comorbidades;
- Questionar alergias;
- Identificar áreas de tricotomia;
- Realizar os cuidados prescritos na visita pré-operatória.
Fase Pós-operatória
• Última fase da SAEP.
• Pode ocorrer na RPA, na UTI, na UI ou na SO,
dependendo das condições dos pacientes e dos riscos
cirúrgicos-anestésicos.
• Deve estar preparada para possíveis complicações.
• Avaliação dos sinais vitais, controle da dor e
reestabelecimento da consciência.
Fase Pós-operatória
• Para ser uma boa enfermeira do centro cirúrgico é
preciso:
- É preciso ter habilidade com equipamentos e materiais
em SO;
- Conhecer os riscos de cada procedimento;
- Dominar conhecimentos peculiares de cada intervenção
cirúrgica;
- Ter habilidades de solucionar problemas;
- Ter habilidade de tomar decisões;
- Além de ter habilidades de líder e administradora da
equipe: Liderança, planejamento, administração do tempo
e conflitos, organização do cuidado, recrutamento de
pessoal e controle de qualidade.
Fase pré-operatória
• Identificação de riscos
A.R.C.S
Idade 73 ANOS Alergias Não
Cirurgia proposta Re-TV Mitral Integridade da pele Não íntegra
Porte cirúrgico Grande Tipo sanguíneo O-
Nível de Limpa Acuidade auditiva e Ambas diminuídas
contaminação visual
Cirurgias anteriores 4° Reop Perfusão periférica >4s
Comorbidades Hipotireoidismo, Paciente sente-se: Ansiosa, com
FA crônica medo.
Exames entregues ECO+CATE+ECG Família: Pouco
preocupada
Tabagista ou Não
etilista?
Medicações de uso Marevan
continuo suspenso a 1 dia
Fase pré-operatória
• Plano de cuidados no transoperatório
Diagnóstico Meta Intervenção
Ansiedade Reduzir a 1. Incentivar a falar sobre o que está sentindo;
caracterizada por ansiedade 2. Estimular perguntas sobre o procedimento;
nervosismo 3. Permanecer com o paciente e amenizar seus
relacionado a sentimentos;
ameaça a condição 4. Proporcionar tranquilidade e conforto;
atual. 5. Explicar as atividades de rotina do CC e do
procedimento.
Integridade da pele Evitar o 1. Não realizar punções periféricas próximas as
prejudicada agravame lesões por tentativa de punção;
caracterizada por nto das 2. Proteger os MMSS com lençol, evitando o
alteração na lesões. agravamento das lesões.
integridade da pele
relacionado a fatores
mecânicos.
Diagnóstico Metas Intervenções
Risco de lesão por Evitar o 1. Manter os lençóis da mesa cirúrgica sem
posicionamento aparecimento dobras;
perioperatório de lesões 2. Utilizar coxins para proteção das áreas com
relacionado a protuberância ósseas (sacral e escapular);
imobilização e 3. Utilizar pudim para proteção da região
extremos de idade. occiptal.
Risco de lesão Evitar 1. Evitar a presença de líquidos próximo ao
térmica queimaduras eletrocautério;
relacionado a uso 2. Inspecionar o eletrocautério quanto a fios
de eletrocautério. desencapados ou obrados;
3. Certificar-se de que o paciente não está
encostado em nenhuma parte metálica após
posicionamento;
4. Utilizar a placa em local seco, com ausência
de pelos e com tecido adiposo;
5. Evitar que o corpo do paciente esteja úmido
ou molhado;
6. Testar a placa de proteção antes do uso;
7. Proteger a conexão da placa com
compressa.
Diagnóstico Meta Intervenções
Risco de hipotermia Diminuir os 1. Manter o paciente coberto até a indução
perioperstório efeitos da anestésica;
relacionado a hipotermia 2. Utilizar manta térmica e aquecedor térmico
cardioplegia e causado na temperatura máxima 45°;
hipotermia por CEC pela CEC 3. Manter soluções aquecidas em estufa a 38°;
4. Infundir somente soluções aquecidas;
5. Manter extremidades corporais protegidas e
aquecidas.
Risco de Evitar 1. Realizar a verificação da reserva de sangue;
sangramento grandes 2. Solicitar o Cell Saver na agência
relacionado a sangrament transfusional;
procedimento os 3. Manter hidratação por acesso periférico
cirúrgico e uso de durante o procedimento cirúrgico.
anticoagulante
prévio
Risco de infecção Evitar 1. Somente entrar em SO usando máscara
relacionado a infecção cirúrgica;
procedimento 2. Realizar higiene das mãos nos 5 momentos
invasivo de contato com o paciente;
3. Realizar assepsia das mãos antes dos
Diagnóstico Meta Intervenções
Risco de infecção Evitar 1. Somente entrar em SO usando máscara
relacionado a infecção cirúrgica;
procedimento 2. Realizar higiene das mãos nos 5 momentos
invasivo de contato com o paciente;
3. Realizar assepsia das mãos antes dos
procedimentos estéril;
4. Fiscalizar a degermação das mãos dos
cirurgiões, verificando se estão em uso de
máscara e gorro;
5. Checar indicadores dos instrumentais;
6. Verificar esterilidade dos materiais, e abri-los
com técnica correta;
7. Realizar assepsia do local da incisão;
8. Realizar a primeira dose de Cefuroxima
(antibióticoprofilaxia) após a indução
anestésica, e o repique após a saída de CEC
ou após 4h de duração da cirurgia , e repetir
conforme a duração da cirurgia.
Fase transoperatória
• Recepção do paciente

A.R.C.S
Hora de entrada 07:20h
Exames pré-operatórios? ECO OK
Confirmou-se Sim, paciente com dificuldade na escuta,
comorbidades? falar pausadamente
Alergias? Nega
Jejum? Sim >8h
Prótese, lentes ou Retirados
adornos?
Acesso? AVP em MSE com flebite, retirar e
puncionar outro.
Fase transoperatória
• Antes da indução anestésica

A.R.C.S
Hora de entrada na SO 07:35h
Posição do paciente? Decúbito dorsal
Coxins Região occiptal e escapular
Monitorização Hemodinâmica ECG, PNI, Oximetria de pulso continua
Posição AVP MSE n° 20
Posição PAI ARE n°20
Sítio cirúrgico identificado? Esterno mediano
Cell Saver montado? Sim
Vaga na UTI? Sim
Manta e aquecedor Funcionantes, 45°
Hora da indução 08:10
Fase transoperatória
• Antes da incisão
A.R.C.S
Hora da intubação 06:12h
Hora do ATB 06:15
CVC? VJID, Check list preenchido, técnica asséptica
correta
SVD? n° 14, técnica asséptica correta
Tricotomia? Não
Posição da placa Lombar direita e panturrilha direita, placa
testada e protegida
Solução utilizada para Clorexidina degermante e alcóolica
assepsia do sítio
Extremidades protegidas Campo estéril e atadura
Campos posicionados Sim
Uso de Ioban? Sim
Inicio da incisão 09:00h
Fase transoperatória
• Antes da saída de SO

A.R.C.S.
Tempo de CEC 03h46
Tempo de pinçamento 03h16
Intercorrências Necessidade de retorno de CEC, necessidade
de troca de válvula AO e AO ascendente,
sangramento com necessidade de
politransfusão
Hemocomponentes? 927 ml de CH, 713 ml de plasma, 353 ml de
plaquetas, 124ml de crioprecipitado
Drenos Drenos pleurais
Fio de Marca-passo
Anatomia patológica ou Válvula mitral e aórtica para cultura
laboratório?
Fase transoperatória
• Antes da saída de SO
A.R.C.S.
Contagem de gazes e OK
compressas
Contagem de instrumentais OK
Maleta de transporte Completa
Monitorização e Bala de O2 ECG + PAI + OXIMETRIA
Traqueia de transporte + Baraka + O2 a 4l/min
Desfecho
• Paciente encaminhada para UTI cirúrgica, após 18h no
centro cirúrgico, hemodinamicamente compensada em
uso de ;
• Paciente apresentando hipotensão refratária a droga
vasoativa, em doses altas, pronada, PA: 35x15,
noradrenalina a 26ml/h, adrenalina a 9,3 ml/h,
vasopressina a 6ml/h.
• Às 06:43 apresentou PCR em assistolia.
• óbito constatado às 06:45.
Referências
• GRITTEM, L. Sistematização da assistência
perioperatória: uma tecnologia de enfermagem. UFP:
Curitiba, 2007.
• COSTA, A; et al. Sistematização da assistência de
enfermagem perioperatória como tecnologia do processo
do cuidar. BJSCR. Vol. 23, n. 2, p 165 – 169, 2018.