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Caso de interés

J.E. Guevara
Residente de medicina critica y cuidado intensivo
Caso clínico
• Nombre: LSS
• EDAD: 46ª
• Sexo: femenino.
• Raza: Negra.
• Procedencia: Cali.
• MC: ingresa para cirugía programada / Monitoria en uci
en el postoperatorio.
• EA: Paciente que ingresa al HUV 19/06/19 programada
para cirugía electiva de paratiroidectomía total y
reimplante autólogo de tejido paratiroideo en brazo
izquierdo, durante procedimiento no presento
complicaciones. Ingresa a UCI en el postoperatorio
inmediato refiriendo parestesias generalizadas,
calambres en miembros inferiores.
Caso clínico.
• Revisión por sistemas.
• Sin información relevante.
• Antecedentes.
• Patológicos: ERC de etiología no clara hace 18ª. En terapia dialítica Inter diaria.
Hiperparatiroidismo secundario.
• Quirúrgicos: Fistula arteriovenosa en brazo derecho, múltiples intervenciones en
fémur derecho por antecedente de fractura.
• Alérgicos: negativos.
• Medicamentosos: Calcitriol, carbonato de calcio.
• Toxicológicos: Negativo.
• GO: G2P2.
• Familiares: No descritos.
Examen físico:
• SV: TA 140/80 TAM 100 FC 94 FR 23 T 36,2 SO2: 94%
• Regulares condiciones generales.
• Normocéfala, sin ingurgitación yugular. Dren cervical.
• Corazón rítmico no soplos, no galope.
• Pulmones con buena entrada y salida de aire, sin estertores, ni sibilancias.
• Abdomen sin distensión, con peristaltismo audible, blando, no doloroso,
sin masas, ni organomegalias palpables.
• Extremidades con edema grado I de miembros inferiores. Pulsos
presentes, fistula arteriovenosa brazo derecho. Brazo izquierdo cubierto
por curativos.
• Neurológico: Alerta, orientada, sin signos meníngeos, ni compromiso de
pares craneales. Hiperreflexia, signo de chvostek positivo.
Laboratorios de ingreso. de ingreso:
Hemograma Valores Electrolitos Valores

Hb 10.6g Calcio Total 5,38mg/ml


Hcto 34.3% Fosforo 5.0 mg/ml
Leucocitos 10.900 Potasio 7.20mmol/L
PMN 87% Sodio 133 mmol/L

Linfocitos 9.5% Albumina 3.9 g/dl.

VCM 89fl

Plaquetas 203000
Evolución.
• A su ingreso se inserto catéter central femoral izquierdo para manejo
de hipocalcemia severa.

• 26-06-19 se traslada a Unid de cuidado intermedio. Presenta fiebre


de 39 grados, asociado a escalofríos e hipotensión en la mañana del
27-06-19 por lo que se traslada nuevamente a UCI. Se tomaron
cultivos y se inicia Cefepime 2 g cada 8h.

• Se toman cultivos , son reportados el 27-06-19 positivo para


Acinetobacter baumannii y Enterobacter cloacae sensible a Cefepime.
Evolución.
• 01-07-19 presenta somnolencia, no obedece ordenes, fasciculaciones,
calcio en 7.1mg/dl por lo que se aumenta dosis de calcio IV.

• 02-07-19 se encuentra estuporosa, pobre conexión con el medio,


persistencia de fasciculaciones, pupilas isocorias reactivas a la luz. Se
solicita TAC cerebral simple.
Reporte de tomografía. 02-07-19
Cual crees que es el diagnostico
mas probable?.
Evolución.
• 01-07-19 Se decide suspender Cefepime por riesgo de encefalopatía
inducida por Cefepime. Se ordeno TAC cerebral simple y se continuo
manejo antibiótico con ampicilina sulbactam. Se solicito
electroencefalograma y se adiciona acido valproico para tratamiento
de posible estatus convulsivo no motor.

• 04-07-19 Presenta mejoría del estado de alerta, obedece ordenes, y


no tenia fasciculaciones. En paraclínicos con leucocitosis en
resolución, curso de hemocultivos de control 02-07-19 negativos,
Calcio 7.4mg/dl.
Intensive Care Med (2017) 43:870–873
Cefepime.
• Cefalosporina de 4ta generación, aprobada en
1996.
• Fiebre neutropénica, infecciones
nosocomiales , incluida la neumonía, IVU,
infecciones de piel.
• Antipseudomonico, estabilidad ante ciertas
BLEE.
• Convulsión en 3 / 2000 participantes, sin
pruebas claras de causalidad.

Ayesha A Appa, Rupali Jain, Robert M Rakita, Shahin Hakimian, Paul S Pottinger, Characterizing Cefepime Neurotoxicity: A Systematic Review, Open Forum
Infectious Diseases, Volume 4, Issue 4, Fall 2017, ofx170, https://doi.org/10.1093/ofid/ofx170
Neu, H. C. (1996). Safety of cefepime: A new extended-spectrum parenteral cephalosporin. The
American Journal of Medicine, 100(6), 68S–75S.doi:10.1016/s0002-9343(96)00110-6
Pte 74ª, Fem, ERC en TRR.
Bacteriemia Pantoea agglomerans.
Tto Cefepime 2g /24h, al 4to día presento cuadro confusional, delirium y
coma.

J.T. Fishbain, T.P. Monahan and M.M. Canonico


Cerebral manifestations of cefepime toxicity in a dialysis patient, Neurology 2000;55;1756-
1757
Encefalopatía inducida por Cefepime.

Dakdouki, Ghenwa K et al. Cefepime-induced encephalopathy, International Journal of Infectious


Diseases, (2004) 8, Issue 1, 59 - 61
Mecanismo de neurotoxicidad.
• Mayor exposición del SNC.
• Disminución de TFG .
• Disfunción de la Barrera hematoencefálica.
• Antagonista competitivo de los
receptores clase A del GABA.
• Impide la neurotransmisión del GABA
endógeno.
• Excitación central.

Critical Carevolume 21, Article number: 276 (2017)


• Búsqueda CINAHL y MEDLINE.
• 1980 – 2016.
• Ingles.
• Cefepime, neurotoxicidad, encefalopatía,
convulsiones, delirio, coma, estado epiléptico no
convulsivo, mioclonía, confusión, afasia, agitación
y muerte.

Payne et al. Critical Care (2017) 21:276


Payne et al. Critical Care (2017) 21:276
Datos de neurotoxicidad.
• Mediana de 4 días.
• Todos tenían alteración del estado mental.
• Disminución del estado de conciencia 47%
• Mioclonías en 42% n=57.
• Confusión en 42% n= 59.
• Afasia en 15% n=20.
• Convulsiones en 13% n=17.
• Agitación en 11%.
• EEG en 98 pacientes, 73% de la corte. 25% Estatus no convulsivo.

Payne et al. Critical Care (2017) 21:276


Intervenciones de neurotoxicidad.
• Interrupción del Cefepime (n=109, 81%)
• Reducción de la dosis (n=6, 4%)
• Anticonvulsivantes (n=48, 36%)
• Benzodiazepinas (n=44, 33%)
• Hemodiálisis (n=11, 8%)

Payne et al. Critical Care (2017) 21:276


Resultados

Payne et al. Critical Care (2017) 21:276


Payne et al. Critical Care (2017) 21:276
Payne et al. Critical Care (2017) 21:276
Conclusiones
• La neurotoxicidad por Cefepime debe considerarse en pacientes con
edad avanzada con disfunción renal y alteración del estado mental de
aparición reciente.

• Puede aparecer a pesar de dosis adecuadas del medicamento.

• Generalmente resuelve con la interrupción del medicamento,


adicionalmente requiere de diálisis y uso de anticonvulsivantes.
Gracias.