ACCIDENTES RADIOLOGICOS

EN LA INDUSTRIA

IBTEN

1
ACCIDENTES RADIOLÓGICOS

2
ACCIDENTES RADIOLÓGICOS

1989: Irradiador Gamma -

EL SALVADOR

3
 ACCIDENTES RADIOLÓGICOS

1990: Irradiador Gamma -

ISRAEL

4
 ACCIDENTES RADIOLÓGICOS

1991: Irradiador Gamma -

BELORÚSSIA
5
 ACCIDENTES RADIOLÓGICOS

1997: Fuentes Selladas -

GEÓRGIA

6
ACCIDENTES RADIOLÓGICOS

BRASIL
1998: Gammagrafia - SP

7
ACCIDENTES RADIOLÓGICOS

BRASIL
2000: Gammagrafia - RJ

8
 ACCIDENTES RADIOLÓGICOS

2000: Gammagrafia -
EGITO

9
ACCIDENTES RADIOLÓGICOS

1998: Gammagrafia -
PERU

10
ACCIDENTES RADIOLÓGICOS

YANANGO, Perú
20/Febrero/1999

11
 Antecedentes
 Experiencia de la compañía: 19 años
(gammagrafía)
 Fuente radiactiva involucrada: entró al
país sin previa notificación a la
Autoridad reguladora

12
 Síntesis del accidente
Ubicación
Emplazamiento en construcción de una central
hidroeléctrica en Yanango
Distancia de Lima: 300 km., al este
Distrito: San Roman, Dpto de Junín
Evento
Una persona no autorizada retira los tornillos del cierre de
seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos
demora esta operación)
No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un
destornillador

13
 Características del equipo
Cierre de
seguridad
de la fuente

 Marca: SPEC T-2

 Actividad. Máx.: 3.7 TBq
 Radionúclido: Ir192
 Actividad.:1.37 TBq (en 14

la fecha del accidente)

Síntesis del accidente

 Liberación de los tornillos del

cierre de seguridad
 La fuente puede quedar libre 15
 Síntesis del accidente (cont.)

 16:00: Un (soldador) en el
emplazamiento, por desconocimiento,
recoge la fuente de gammagrafía 192Ir .
 La guarda en su bolsillo trasero de su
pantalón

16
 Síntesis del accidente (cont.)

 El soldador continúa trabajando con la

fuente en el pantalón (6 horas)
 Estuvo acompañado por un ayudante a una
distancia promedio de 1.5 m
 A las 22:00 se retira del trabajo; toma un
ómnibus para su domicilio (sentía dolor en
su pierna derecha)

17
 Síntesis del accidente (cont.)

 Durante el viaje (30 minutos) estuvo

acompañado por 15 personas (0.5 - 2 m)
 Se nota el enrojecimiento de la piel lo asocia
a una picada de insecto
 Se aplica compresas calientes
 La esposa estuvo sentada sobre el pantalón
con la fuente 5 - 10 minutos (mientras
lactaba a su bebé 18 meses de edad)
18
 Síntesis del accidente (cont.)

 Otros dos niños (7 y 10 años) dormían

cerca (2 - 3 metros) durante 2 horas
 23:00: retira su pantalón con la fuente
fuera del cuarto

19
 Síntesis del accidente (cont.)

 22:30: el operador realiza una gammagrafía.

El detector de radiaciones no registra
indicaciones. Asume que el equipo de
medición estaba defectuoso
 22:30: el operador se retira a cenar
 24:00: entra dentro de la tubería, revisa el
equipo de gammagrafía y telemando,
detecta que los tornillos del equipo y la
fuente no se encontraba 20
 Síntesis del accidente (cont.)

 Se inicia la búsqueda de la fuente radiactiva

 Localizan al soldador en su casa
 (21 de febrero, 01:00 am)
 El soldador sale de su residencia con la
fuente radiactiva en la mano

21
 Síntesis del accidente (cont.)

 El operador le golpea la mano y lanza la

fuente a la calle
 Coloca una piedra encima de la fuente y
mantiene el área vigilada
 Se procede a la recuperación de la fuente.
Es colocada en un contenedor (se emplea
una plancha de hierro de espesor 2”)

22
 ¿Qué se hizo?

Inicialmente, se hospitalizó en el Centro de

Lucha contra el Cáncer, de Lima.
Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al
Centro de Tratamiento de Quemaduras
Graves del Hospital Militar “Percy de
Claart”, Francia)

23
 Consecuencias
Sobreirradiación: 1 persona
Exposición: 18 personas

 Lesión 16  Efectos en la pierna

días (70 días después del
después del accidente;
 Efectos en la accidente 3/mayo/99 )
pierna (13:00 h, (8/marzo/99) 24

21/02/99 )
 Consecuencias

 Amputación de la  Infección severa

25
pierna (18/octubre/99) (14/diciembre/99 )
 Lecciones aprendidas

 ORGANIZACIÓN DEL TITULAR

 No implementados los procedimientos de la
compañía (ausencia de cultura de
seguridad en la gerencia de la compañía)
 La inspección de la fuente y las mediciones
para garantizar la seguridad no fueron
adecuadas.
 Falta de entrenamiento y cualificación de los
operadores de radiografía. 26
 Lecciones aprendidas

 DE LAS AUTORIDADES NACIONALES

 La evaluación de las solicitudes de
autorizaciones e inspecciones deben ser
realizadas por un equipo con experiencia y
entrenado (es conveniente emplear
TECDOC-1113)

27
 Lecciones aprendidas

 COMUNIDAD MÉDICA
 Incertidumbres con la estimación de la dosis:
 estuvieron basadas en los efectos
biológicos observados.
 El tejido necroso amputado fue botado
(puede ofrecer información adicional para la
estimación de la dosis a personas expuestas a
altas dosis)

28
 ACCIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Perú
20/Febrero/1999
29
 ACCIDENTES
RADIOLÓGICOS CON
MEDIDORES NUCLEARES
Y PERFILAJE DE POZOS
DE PETROLEO

30
 Accidentes Radiológicos con Medidores Nucleares
CASO 01
MEDIDOR DE HUMEDAD (Construcción de
Carretera)
UK Fuente: 137Cs (0,37GBq) e Am-Be (1,85GBq)
1994
Tipo: Daño/defecto en el aparato
Descripción: Medidor aplastado por una máquina

31
 Accidentes Radiológicos con Medidores Nucleares
CASO 01
Acciones:
• Establecimiento de un area restringida.
• Revision de contaminacion. (Ninguna contaminacion)
• El Responsable de Protección Radiológica ubico la fuente
para posterior gestion de desecho;
• El dueño de la empresa adoptó el uso de señalizadores de luz
próximo a los medidores;
• Revisión de normas y planes de emergencia, luego de un curso
de entrenamiento para todos los trabajadores.

32
 Accidentes Radiológicos con Medidores Nucleares
CASO 01
Dosis: extremadamente improbable la ocurrencia de dosis

Lecciones aprendidas:Los Operadores deben

• Conocer bien sus obligaciones y no abandonar los
medidores sin supervisión;
• Estar entrenados en los planes de emergencias para que
puedan resolver las situaciones.

33
 Accidentes Radiológicos con Medidores Nucleares
CASO 02
MEDIDOR DE ESPESOR (Fábrica de Papeles)
Fuente: 85Kr (10GBq)
Tipo: Exposición localizada

UK
1989

34
 Accidentes Radiológicos con Medidores Nucleares
CASO 02

Descripción:
• El obturador se trabó en la posición abierto;
• El ingeniero de mantenimiento, usando un dosimetro tipo
TLD, transportó el medidor nuclear con el haz de
radiación dirigido para su cuerpo.
Providencias:
• El RPR investigó el incidente y determinó la dosis
recibida;
• El ingeniero recibió entrenamiento completo en
protección radiológica;
• Las normas fueron cambiadas y un blindaje fué colocado
en el medidor nuclear.
35
 Accidentes Radiológicos con Medidores Nucleares
CASO 02

Dosis: dosis en la piel: 55,9mSv

Lecciones aprendidas:
• Todos los ingenieros de mantenimiento deben tener
entrenamiento de protección radiológica y las medidas
preventivas;
• Para mantenimiento o transporte, debe siempre ser usado
uno monitor de radiación para la confirmación del cierre del
obturador; caso del obturador este con defecto un blindaje
debe ser colocado;

36
Accidentes Radiológicos con Medidores Nucleares
CASO 03

MEDIDOR DE NÍVEL
Fuente: 137Cs (111GBq)
Tipo: Contaminación

UK
1992

37
Accidentes Radiológicos con Medidores Nucleares
CASO 03

Descripción:
• Test rutinario de fuga (a cada 26 meses) detectó la
contaminación (la fuente con 25 años en uso);
• Tasas de dosis mayores que 5 mSv/h fueron detectadas
en el blindaje del medidor nuclear.
Acciones:
• Establecimiento de una area restringida y se contactó al
fabricante para medidas especificas;
• Retirada de operación del medidor nuclear - no fué
encontrada contaminación en la Instalación;
• El fabricante alegó que el blindaje sufrió corrosión.
38
 Accidentes Radiológicos con Medidores Nucleares
CASO 03

Dosis: No fué detectada la ocurrencia de dosis.

Lecciones aprendidas:
• las fuentes que han llegado al límite de vida útil o que
presentan señales de desgaste, deben ser reemplazadas o
inspeccionadas por el fabricante;
• en el caso de fuentes instaladas en ambientes potencialmente
hostiles, los tests de fuga deben ser realizados en períodos más
cortos .

39
Accidentes Radiológicos con Perfijale de Pozos de
Petroleo
CASO 04
MEDIDOR DE HUMEDAD
Fuente: 137Cs (56,6 GBq)
Tipo: Perdida de la Fuente

40
 Accidentes Radiológicos con Perfijale de Pozos de
Petroleo
CASO 04
Descripción y Providencias:
• Al inicio del trabajo, el operador retiró la fuente del blindaje
con una herramienta;
• La fuente se desprendió de la herramienta y se quedó en el
suelo, abajo de unas tuberías;
• No estaban usando medidores de radiación durante el trabajo;
• El Responsable de Proteccion Radiologica RPR, fué llamado y
solamente después de 8 horas, del início del incidente, la fuente
fué encontrada.
Dosis: las tuberías actuaron cómo blindaje y las dosis quedaron
en el nivel de radiación de fondo.
41
 Accidentes Radiológicos con Perfijale de Pozos de
Petroleo
CASO 04
Lecciones aprendidas:
• Los procedimientos de seguridad deben ser revisados para
asegurar que los operadores sean capaces de actuar
correctamiente;
• El RPR debe asegurar que los procedimientos de seguridad
sean seguidos (monitoreo de area);
• Los Titulares deben asegurar que los trabajadores
involucrados con material radiactivo deben estar
adecuadamiente entrenados.

42