João Pedro Matos de Santana

José Willyan Firmino Nunes

Anamnese

Maceió, 2017

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 Identificação

Nome: J.C.F. Naturalidade: Alagoana

Idade: 37 anos Procedência: Maribondo/AL
Sexo/gênero: Masculino Residência: Maribondo/AL
Cor/Etnia: Negra
Nome do responsável: José Cícero
Estado civil: Solteiro
dos Santos
Profissão: Pedreiro
Plano de saúde: SUS Religião: Católica
 Queixa principal

Paciente relata cansaço, inchaço nas pernas e

tosse com catarro.
 História da doença atual
Paciente refere que apresenta tosse há 1 mês e ao
longo das semanas após o início do problema,
foram aparecendo o cansaço e o inchaço nas
pernas. Além disso, relata piora da dor ao
caminhar e aumento do inchaço sem hora
específica, havendo melhora da situação ao
descansar. Por sua vez, a tosse prejudica o sono
visto que fazia o paciente acordar
frequentemente.
 Revisão dos sistemas

Estado geral: Edema e perda de peso a uma taxa

de 4kg/mês.
Pele e fâneros: Ausência de prurido, palidez,
queda de cabelos ou outras alterações.
Cabeça: Ausência de cefaleia, tontura ou outras
alterações.
Olhos: Ausência de dor ocular, prurido, ardência
ou outras alterações.
Ouvidos: Ausência de dor, otorreia, otorragia,
de prejuízo à acuidade auditiva, zumbidos ou
prurido.
Nariz e cavidades paranasais: ausência de
espirros constantes, obstrução nasal e coriza.
Cavidade bucal e anexos: ausência de dor de
dente, sangramentos e ulcerações.
Faringe: ausência de dor de dente, pigarro e
roncos.
Laringe: ausência de alterações na voz e dor.
Vasos e linfonodos: ausência de turgência
jugular, pulsações e adenomegalias.
Sistema respiratório: tosse, expectoração, dor
torácica e dispneia ao caminhar.
Sistema cardiovascular: sudorese fria, edema,
dispneia aos esforços e em decúbito lateral
esquerdo.
Sistema digestório: Esteatose leve, distensão
abdominal e diarreia com frequência de 4 a 5
vezes por dia.
Sistema urinário: Edema e urina de coloração
mais amarelada.
Sistema genital: ausência de modificações
como corrimento ou dor testicular.
Sistema hemolinfopoético: ausência de
adenomegalias, esplenomegalia e sangramentos.
Sistema endócrino: ausência de alterações no
desenvolvimento físico (nanismo; gigantismo;
acromegalia), nervosismo ou tremores.
Sistema osteoarticular: ausência de alterações como
dor em articulações ou limitação do movimento.
Sistema nervoso: ausência de alterações da fala ou
paresia.
Exame psíquico e condições emocionais: ausência de
alteração na atenção, consciência e orientação.
 Antecedentes pessoais

Gestação e nascimento: normal hospitalar e sem

complicações; 2 irmãos.
Desenvolvimento psicomotor: Não relatado.
Desenvolvimento sexual: puberdade normal e sexarca
aos 17 anos.
Doenças da infância: Gripe, caxumba e catapora.
Traumas/acidentes: Trauma contuso por pedra durante o
trabalho com hemorragia local.
Doenças crônicas e/ou graves: litíase renal e pneumonia.
Número de filhos: 1.
Vacinações: Em dia, sem especificação.
Medicações: Antitussígeno.
 Antecedentes familiares

Mãe cardiopata.
 Hábitos de vida

Alimentação: Normal, consumo balanceado de sal e

açúcar.
Ocupação atual: Pedreiro.
Atividades físicas: Jogava bola aos fins de semana,
além do esforço físico no trabalho.
Consumo de bebida alcoólica: Consumo de pitu
diariamente sem especificação de quantidade.
Uso de tabaco e outras drogas: Não fazia uso.
Condições socioeconômicas e culturais

Paciente relata morar em local onde não há

pavimentação e saneamento básico, contando
com coleta de lixo semanalmente. Além disso,
refere bom relacionamento com pais, irmãos,
amigos, filha e ex-esposa. Por fim, afirmou
possuir um rendimento mensal de R$600,00 e
que recebe ajuda financeira dos pais, que são
aposentados.