Depresión Unipolar.

Guías WFSBP: Parte 1:

Tratamiento Agudo y de
Continuación.
DRA. CLAUDIA ARANEDA J.
RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA ADULTOS
UNIVERSIDAD DE CHILE.
Bibliografía
A recorrer…

 Introducción
 Métodos
 Indicaciones y conceptos de tratamiento de TDM
 Episodio depresivo agudo
 Recomendaciones generales de tratamiento
 Recomendaciones de tratamiento farmacológico
 Opciones de tratamiento para pacientes parcial o no respondedores al
tratamiento inicial
 Terapia adyuvante
 Tratamiento de depresion resistente
 Continuación y mantención del tratamiento
Introducción

 TDM es un trastorno grave del estado del ánimo

 Episodios depresivos mayores únicos o recurrentes de al menos dos

semanas de duración(DSM V)

 GBD(OMS) : los patrones y tendencias son notablemente similares

en todo el mundo.

 Aparición: cualquier edad(30 a.) , edad avanzada

 50-85% de los pacientes que tienen un episodio tendrá otro

episodio de depresión mayor (Judd et al. 1998).
Introducción

 TDM único episodio: buen pronóstico en general con tratamiento

estándar.

 Evolución a cronicidad y recurrencia: elevada morbimortalidad.

 La probabilidad de una recurrencia aumenta con el número de

episodios depresivos previos y la severidad del episodio actual
(Angst y Merikangas 1997; Kendler et al.)
Introducción

 Pacientes que ya han tenido tres episodios de mayor. la depresión

tiene un alto riesgo (alrededor del 90%) de tener otra

 Mejoria de los sintomas se asocia con significativo retraso en

recaidas y recurrencia del episodio y mejor curso de la enfermedad

 Síntomas subsindrómicos en el curso de TDM están asociados con

un alto riesgo de recaída precoz y un curso cronico de la
enfermedad
Factores de riesgo asociados a
recurrencia en TDM
Métodos

 Task Force of the World Federation of Societies of Biological

Psychiatry (WFSBP)
 Actualización sistemática de la literatura TDM Unipolar y su
tratamiento basado en la evidencia. Revisión.

British Association for Psychopharmacology (Cleareet al. 2015),

Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (Malhi et al. 2015),

Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments [CANMAT] (Kennedy et al. 2016)
Indicaciones y conceptos de
tratamiento de TDM
 El tratamiento antidepresivo debe considerarse para pacientes que
cumplan con los criterios de diagnóstico para el episodio depresivo
(CIE-10) o TDM(DSM-5).
 Las directrices difieren con respecto a la recomendación de
Antidepresivos en episodios depresivos leves o depresión en
atención primaria.
 Tres fases de tratamiento:
 (1) terapia aguda
 (2) terapia de continuación
 (3) terapia de mantenimiento
Episodio Depresivo Agudo
Recomendaciones generales de
tratamiento
 Para pacientes que cumplen criterios diagnósticos de episodio depresivo. (ICD-10) o MDD
(DSM-5), tratamiento biológico (farmacológico) y enfoques no farmacológicos, en general,
deben ser considerados.
 Antes de comenzar un tratamiento realizar un plan de tratamiento integral
historia, tratamientos previos, subtipo clínico actual, riesgo de suicidio, . .
 Elegida la intervención, se inicia manejo psiquiátrico continuo
 Plan de tratamiento
 Alianza terapéutica
 Seguimiento y reevaluación del estado mental(suicidio)
 Efectos adversos
 Adherencia
 Educación a familiares
 Condición médica general
 preferencias y experiencias*
Recomendaciones generales de
tratamiento
 Indicación de hospitalización
 Fase aguda: remisión
 2 semanas: evaluar, si insuficiente: optimización
 Se requiere 8-10 semanas para intentar la máxima remisión sintomática

> Gravedad > potencial beneficio del tratamiento adecuado.

Recomendaciones de tratamiento
farmacológico
 Elección de antidepresivos
 Comparación de eficacia
 Efectos adversos asociados
WFSP, recomendación

 Para episodios depresivos leves, es eficaz la psicoeducación y /o

psicoterapia, en cambio para moderados y severos son
tratamientos alternativos a los Antidepresivos(AD).
 Donde la medicación es usada(deseo/pref. Del paciente,
experiencia positiva con respuesta a la medicación en el pasado,
episodios moderados o severos pasados o mala respuesta inicial a
manejo no farmacológico), los SSRI y otros antidepresivos son la
primera opción farmacológica*.
 Para episodios moderados, los SSRI y otros antidepresivos nuevosson
la primera opción farmacológica.**
 Para la depresión severa, TCA, SSRI y SNRI pueden ser
recomendado ***
CE A, RG 1
WFSP, recomendación

 En pacientes con depresión psicótica se recomienda la

combinación de una antidepresivo con un antipsicótico
CE B, RG 3
WFSP, recomendación

 Si el paciente tiene ideación o intento suicida se recomienda la

Vigilancia estricta y tratamiento especializado intrahospitalario.
 Puede ser necesaria la hospitalización involuntaria
 Deben iniciarse de Inmediato los cuidados y debe Incluir
farmacoterapia intensiva y psicoterapia. Abordar los factores
psicosociales.
Consenso clínico
WFSP, recomendación

 Para pacientes gravemente deprimidos con riesgo sobredosis se

recomienda prescribir un suministro limitado de antidepresivos
potencialmente letales (por ejemplo, TCA o inhibidores irreversibles
de MAO) y que el antidepresivo elegido sea uno relativamente
seguro.
Consenso clínico
WFSP, recomendación

 Al comenzar Tratamiento antidepresivo, se recomienda que los

riesgo potenciales sean cuidadosamente equilibrados con los
beneficios de Tratamiento antidepresivo. Considerar la historia
pasada individual incluyendo factores de riesgo para
comportamiento suicida y observación cercana del paciente (por
ejemplo, cada semana durante las primeras semanas de
tratamiento)
Consenso clínico

 En caso de respuesta inadecuada a AD, el primer paso es evaluar

adherencia al tratamiento.
Consenso clínico
WFSP, recomendación

 En pacientes posiblemente no adherentes se recomienda análisis

de combinación de ATD y genotipificación para identificar aquellos
individuos que son metabolizadores rápidos o lentos de ciertos
antidepresivos.
1See Bertilsson et al. (1997), Tanaka and Hisawa (1999), Steimer et al. (2001), Kirchheiner et al. (2004).

 Si antidepresivos que inhiben las isoenzimas CYP se combinan con

otras drogas metabolizados por las mismas, Las concentraciones
plasmáticas de medicamentos deben ser monitoreadas durante el
curso del tratamiento.
Consenso clínico
Opciones de tratamiento para
pacientes no respondedores o
respondedores parciales al
tratamiento inicial
Opciones de tratamiento para
pacientes parcial o no respondedores
al tratamiento inicial
 Estrategias:
1. Optimización (incremento dosis AD)*
2. Switch (cambio)a nuevo AD de misma o diferente familia
3. Combinar dos antidepresivos de diferentes clases
4. Potenciación del antidepresivo con otros agentes (Li, T3, T4L,
A,atípicos)
5. Combinando el antidepresivo con psicoterapia
6. Combinando el antidepresivo con terapias biológicas no
farmacológico( terapia de luz y TEC).
2. Switch a nuevo AD de misma o
diferente familia, recomendación
 Cambio de un ISRS a venlafaxina Parece legítimo. CE C, RG 4
 Con un uso más prolongado de la mayoría de los antidepresivos,
reducir dentro de un período de 1 - 4. semanas en lugar de una
interrupción brusca. Sin embargo, la transición al nuevo
antidepresivo se puede realizar de forma sobrepuesta en la
mayoría de los casos. Sin embargo, cambiando a o desde un IMAO
debe ser realizado con precaución y con un wash out de 2
semanas entre las dos drogas (5 semanas cuando es cambio desde
fluoxetina).
Consenso clínico
3. Combinar dos AD de diferentes
clases, recomendación
 Combinación de un ISRS con un inhibidor de autorreceptores
presinápticos (por ejemplo, mirtazapina) es una elección basada
en la evidencia en casos donde la monoterapia ha fallado.
 La combinación de Venlafaxina con Mirtazapina puede ir
acompañada de empeoramiento de los efectos secundarios.
CE A, RG 2
Potenciación del AD con Litio,
recomendación
 En caso que la monoterapia ha fallado se recomienda agregar litio
al tratamiento antidepresivo en curso
CE A, RG 2
 Debe administrarse aumento de litio. de 2 a 4 semanas para
permitir la evaluación de la respuesta del paciente
 Los niveles objetivo séricos son de 0,6 a 0,8 mmol / l1
 En caso de respuesta, la potenciación con litio se continuará
durante al menos 12 meses. 2,3
CE A, RG 2

1Bschor et al. (2003), 2Bauer et al. (2000), 3Bschor et al. (2002).

Potenciación del AD con H.
tiroídeas, recomendación
 El aumento de los antidepresivos con las hormonas tiroideas
parecen legítimas en casos donde falló la monoterapia. Las
hormonas tiroideas deben administrarse con precaución debido a
posibles efectos no deseados.
CE B, RG 3
Potenciación del AD con A.
Atípicos, recomendación
 La potenciación de los antidepresivos con quetiapina o aripiprazol
representa una alternativa al uso de litio y se recomienda en caso
de monoterapia fallida.
 EA no deseado
CE A, RG 2
5. Combinando el antidepresivo
con psicoterapia
 La psicoterapia inicialmente: depresión leve
 Psicoterapia en combinación con AD:
 depresión moderada a severa
 respuesta parcial a los medicamentos antidepresivos
 Mala adherencia
CE B, RG 3
Combinando el AD con terapias
biológicas no farmacológicos
 Fototerapia. SI, para síntomas depresivos, si protocolizada,CE B, RG
3
 TEC(1 linea)
 Depresión grave grave con rasgos psicóticos
 depresión mayor severa con retraso psicomotor
 “Verdadera” depresión mayor resistente al tratamiento
 rechazo de la ingesta de alimentos o en otros especiales situaciones
 Respuesta previa favorable a TEC
 prefieren ECT
CE C, RG 4
Terapia Adyuvante
 BENZODIAZEPINAS:
 Riesgo/beneficio
 No en TUS / dependencia
 Uso no por más de 2-4 semanas
Consenso clínico

 Entrenamiento físico
 Deprivación de sueño
 Estimulación magnética transcraneal(TMS). Sin evidencia suficiente
 Estimulación del nervio Vago (VNS). Sin evidencia consistente
Situaciones especiales

 Depresión y comorbilidad psiquiátrica:

 Con síntomas prominentes de ansiedad o con trastornos de ansiedad
comórbidos como TP, TAG o TEPT, se puede tratar de ISRS o venlafaxina
o TCA o IMAO, inicio en dosis bajas (por ejemplo, 5 mg de fluoxetina o
10 mg de paroxetina) y aumentó lentamente a dosis terapéuticas
completas.
 Clomipramine y SSRI se recomiendan para el tratamiento de pacientes
deprimidos que tienen síntomas obsesivo-compulsivos (OC). o TOC.
Dosis de ISRS suelen ser más altos (2 a 3 veces).
 Vejez: ajustar dosis renal/hepática, > niveles plasmáticos de AD, iniciar
en dosis más bajas, efectos adversos.
Tratamiento de Depresión Resistente

VPP: 85,5%
Leve: 3-6
Moderado: 7-10
Severa: 11-15
La probabilidad de responder a un antidepresivo desciende en un
factor de aproximadamente 15 - 20% para cada tratamiento
farmacológico fallido previo (Amsterdam et al. 1994)
Continuación del tratamiento
Continuación del Tratamiento,
recomendaciones
 Dura en Mínimo 6 meses después de la remisión de los síntomas
agudos.
 A 9 meses en pacientes con historia de episodios previos de larga
duración
 Incluso más en casos de sintomatología residual y hasta que tales
síntomas hayan disminuído y en depresión psicótica
Consenso clínico
Continuación del Tratamiento,
recomendaciones
 Se recomienda continuar la terapia con el mismo antidepresivo y
en la misma dosis usado exitosamente para lograr respuesta /
remisión en la fase aguda

 Sin recaidas en esta etapa:, interrupción gradual del antidepresivo,

en primeros episodios
CE B, RG 3
Continuación del Tratamiento,
recomendaciones
 Seguimiento cuidadoso durante e inmediatamente después de la
interrupción de AD (estabilidad de la remisión)

 Si retorno de los síntomas, la medicación debe ser reinstalada en la

dosis original por al menos otros 6 meses antes de intentar
nuevamente suspender AD
CE B, RG 3
 MUCHAS GRACIAS!