ASESMEN PASIEN (AP)

RSIA KENARI GRAHA MEDIKA

STANDARD AP
Pengkajian awal 1

Pengkajian ulang secara

periodik berdasarkan
2
kondisi pasien dan
pengobatan

Petugas yang
melkakukan pengkajian 3
harus kompeten

TIM kes bekerja

kolaborasi dan 4
terintegrasi

Pelayanan
laboratorium 5

Pelayanan Radiologi
dan Diagnostik 6
 Pengkajian awal 1

semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi

kebutuhan pelayanannya melalui proses asesmen yang baku

Berdasarkan Panduan Asesmen Pasien

SPO pelayanan kedokteran

Dokumen Implementasi
1.Formulir asesmen dokter
2.Formulir asesmen perawat
 BAHASAN PANDUAN
 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal.
 Hanya yang berkompeten dan memiliki izin yang boleh mengisi asesmen pasien.
 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologos,sosial dan ekonomi,
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
 Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk sebagai pasien rawat inap.
 Asesmen awal menghasilkan diagosis awal.
 Hasil semua asesmen yang dilakukan diluar rumah sakit, dinilai ulang dan atau di
verifikasi pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap.
 Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari , perubahan-perubahan dalam kondisi
pasien semenjak pasien dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai
pasien rawat inap.
 Pengkajian awal 1

 Skrining gizi
 Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya, dan di rujuk untuk
asesmen pengobatan lebih lanjut.
 Berdasarkan pedoman pelayanan gizi
 SPO Asesmen gizi
 Dokumen Implementasi :
1. Catatan Skrining nutrisional pasien
2. Formulir asesmen status gizi pasien
BAHASAN PANDUAN
 Kriteria skrining resiko nutrisional
 Siapa yang melakukan skrining tersebut ?
 Asesmen lanjutan untuk kebutuhan gizinya
 Individu yang memenuhi kualifikasi menyusun kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang membutuhkan penilaian fungsional lebih jauh.
 Pengkajian awal 1
Pengkajian awal 1

 Skrining nyeri
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya
 SPO asesmen nyeri
 SPO pelayanan kedokteran tentang nyeri.
 Dokumen Implementasi.
Formuler asesmen nyeri
BAHASAN PANDUAN
 Skrining nyeri
 Asesemen nyeri
 Pengelolaan nyeri
 Pendokumentasian asesmen pengelolaan nyeri dalam rekam medis pasien
 Asesmen ulang nyeri
 Pengkajian awal 1

 Pasien tahap terminal

rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang
penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupanya.
 Berdasarkan panduan pelayanan pasien tahap terminal.
 SPO asesmen pasien terminal.
 Dokumen implementasi :
Formulir asesmen tahap terminal.
 Pengkajian awal 1

 Rencana pemulangan pasien

DPJP harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan 1 x 24 jam,
setelah pasien masuk rawat inap.

 SPO pemulangan pasien

 Dokumen implementasi
 Form asesmen rencana pemulangan.
BAHASAN PANDUAN
 Perencanaan pemulangan kritis bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap
 Asesemen rencana pemulangan pasien
 Siapa yang mengkaji rencana pemulangan pasien
 Pengkajian ulang 2

 Seluruh pasien dilakukan pengkajian ulang secara periodik berdasarkan

kondisi pasien dan pengobatan yang diperoleh pasien untuk memonitor respon
pasien terhadap pengobatan dan menyusun rencana untuk pengobatan atau
perawatan selanjutnya.
 Pengkajian ulang

Kebijakan pengkajian ulang medis

• Pengkajian ulang dilakukan pada :
seluruh pasien diunit ranap,rajal, selama dalam
perawatan dirumah sakit sesuai dengan perubahan
kondisi perkembangan kesehatan dan kebutuhan pasien
• Tujuan dari pengkajian ulang pasien :
Untuk menentukan respon pengobatan yang
diberikan, untuk merencanakan pengobatan dan
tindakan kesehatan selanjutnya, untuk menetukan waktu
rencana pemulangan pasien.
Kebijakan Pengkajian Ulang Medis

• Hasil pengkajian ulang pasien didokumntasikan pada formulir catatan

perkembangan pasien terintegrasi. Pengkajian ulang dilakukan dalam bentuk
SOAP
JENIS-JENIS ASESMENT YANG ADA
• Asesmen awal pasien rawat jalan General
• Asesmen awal pasien rawat jalan anak
• Asesmen awal pasien rawat jalan kebidanan
• Asesmen awal pasien rawat jalan THT
• Asesmen awal pasien rawat jalan bedah
• Asesmen awal pasien rawat jalan mata
• Asesmen awal pasien rawat jalan gigi mulut
• Triage tim emergency
• Evaluasi awal dan lanjut tim emergency
• Asesmen awal bayi baru lahir
• Asesmen keperawatan gawat darurat
• Lembar observasi gawat darurat
• Asesmen resiko jatuh pada anak
• Asesmen resiko jatuh pada dewasa
JENIS-JENIS ASESMENT YANG ADA
• Asesmen resiko jatuh pada geriatri
• Asesmen awal pasien rawat inap dewasa
• Asesmen awal pasien rawat inap pediatrik
• Asesmen awal pasien khusus kebidanan
• Asesmen awal pasien rawat inap neonatus
• Asesmen awal pasien kamar bedah
• Re –Asesmen resiko jatuh pada anak
• Re-asesmen resiko jatuh pada dewasa
• Re-asesmen resiko jatuh pada geriatri
• Penilaian derajat nyeri lanjutan
• Catatan perkembangan pasien terintegrasi
• Observasi khusus rawat inap
• Asuhan gizi lanjutan
• Asesmen pasien terminal
• Asesmen pra anestesi
• Asesmen nyeri lanjutan pada bayi baru lahir
• Rencana pemulangan pasien
• Pelayanan Laboratorium

• Program yang menjamin mutu dan keselamatan pelayanan lab

• Penetapan penanggung jawab pelayanan lab
• Hasil lab tersedia secara tepat waktu
• Proses umtuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujiaan diagnostik yang kritis
• Semua peralatan yang digunakan untuk uji lab di inspkesi, dipelihara dan dikalibrasi secara
berkala
• Reagen penting dan perlengkapan penting harus tersedia
• Menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber
• Dokumen implementasi :
 Daftar peralatan lab
 Bukti kalibrasi alat
 Daftar nilai kritis
 Form pemeliharaan alat
Pelayanan Radiologi Diagnostik

 Program yang menjamin keamanan radiasi

 Hasil pengamatan Radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu
 Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan studi radiologi dan pencitraan
diagnotik diinspeksi, dipelihara dan dikalibrasi secara berkala
 Film X-ray dan perlengakapan lainnya tersedia secara berkala
 Prosedur pengendalian mutu
 Dokumen implementasi:
 Daftar peralatan radiologi
 Daftar kalibrasi alat
 Laporan kontrol mutu
 Program pemeliharaan dan kalibrasi
TERIMA KASIH