CASO CLINICO CIRUGIA

Ficha identificación
• Nombre: MJDA • Fecha de ingreso: 26/02/2019
• Sexo: femenino • Fecha de egreso: 16/03/2019
• Edad: 74 años
• Ocupación: hogar • Origen: Nanarichi, chih
• Estado civil: viuda • Residencia: Cd. Cuauhtémoc, chih
• Religión: católica
Antecedentes Heredofamiliares
• Hipertensión: Negado
• Diabetes: Negados
• Cardiopatías: Negados
• Nefropatías: Negados
• Neuropatías: negados
• Musculoesquelético: Negado
Antecedentes Personales Patológicos
• Hipertensión: Negado
• Diabetes: Negado
• Cardiopulmonar: Negado
• Nefropatías: Negado
• Fracturas y traumatismos: Negado
• Cirugías: apendicetomía hace 13 años
Antecedentes personales no patológicos
• Domicilio: habitaciones (2), baño (1),
• Servicios: agua, luz y sistema de drenaje

• Higiénicos: baño cada tercer día con cambio de ropa en cada baño
• Alimentación: mala en cantidad y calidad
• Tabaquismo: negado
• Alcoholismo: negado
• Alergias: negado
• Quema biomasa: estufa de leña de larga evolucion
Antecedentes gineco obstétricos
• Gesta 12, partos 11, abortos 1, cesáreas 0.
• Menarca 13 años.
• IVSA: 14 años
• Ciclos: regulares 28 x 4
• FUM: a los 42 años
Padecimiento actual
• Paciente femenino de 74 años de edad la cual acude referida de
hospital particular por la presencia de tinte ictérico de 5 días de
evolución, acompañado de debilidad, astenia, adinamia.
Exploración Física.
• Paciente tranquila, conciente, orientada, Glasgow 15, pupilas
isocoricas, normorreflécticas, adecuado estado de hidratación, con
tinte ictérico +++, sin facie característica
• Cuello cilindrico, corto, sin presencia de adenomegalias o masas
anormales, no ingurgitación yugular, no soplos carotideos.
• Tórax: simétrico, movimientos de amplexión amplexación adecuados,
ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, murmullo
vesicular presente, sin documentar estertores o silbilancias.
• Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, sin red venosa
colateral, ruidos peristálticos presentes, blando, depresible, con dolor
a la palpación profunda en hipocondrio derecho, signo de Murphy (+),
no datos de irritación peritoneal.

• Extremidades, integras, eutróficas, llenado capilar 1 seg, ROT’S:

normales, fuerza: superior 5/5, inferior: 4/5 bilateral.
TAC 25/02/2019
• TAC de abdomen y pelvis con contraste oral y venoso en bolo, identificando
los siguientes hallazgos:
• Hígado de tamaño y forma normal, de densidad homogénea, con dilatación
de vías biliares intra y extrahepáticas, vesícula con múltiples litos en su
interior de diferentes dimensiones, conducto colédoco de
aproximadamente 12 mm de calibre, probablemente secundario a lito en
su interior sin poder identificarse.
• Páncreas de tamaño y forma normal, sin datos de lesiones hipo ni
hiperdensas en su interior.
• Colon de tipo espástico con imágenes saculares.
• Ambos riñones normales, columna dorsal con hemangioma a nivel de T11.
• Posterior a la administración de contraste endovenoso muestra una
captación homogénea sin datos de reforzamiento patológicos.
• Datos en relación a una colecistitis litiásica aguda con probable
coledocolitiasis y dilatación de vías intra y extrahepáticas, colon
espástico con enfermedad diverticular, hemangioma a nivel vertebral
T11.

• IDX: LITIASIS VESICULAR / PB COLEDOCOLITIASIS.