La formulación funcional y el plan de

tratamiento en la práctica clínica

¿Cómo relacionar la formulación con el plan de tratamiento?
¿Cuál es el enfoque, cambio o aceptación?
¿Cómo escoger el mejor tratamiento?
¿Cómo prevenir recaídas?
¿Hay que hacer sesiones de seguimiento?
Contenidos
• El papel del tratamiento en la atención a casos clínicos
• Cambio o Aceptación
• Mecanismos de acción de las intervenciones psicológicas
• Fuerza del efecto del tratamiento
• Los tratamientos con validez empírica
• Entrenar en prevención de recaídas
• Sesiones de seguimiento
En la formulación y el plan de intervención es necesario
tener en cuenta…..

• La importancia estimada de los problemas

• Las relaciones causales entre los problemas
• La fuerza estimada entre las variables causales y los
problemas y entre las variables causales
• La probabilidad de que se modifiquen las variables
causales
• Las múltiples vías causales
• Las variables moderadoras
 Ubicación del tratamiento en la
atención a casos clínicos:
Hipótesis Preliminares
Tratamientos con evidencia empírica

Hipótesis de adquisición y mantenimiento

(variables causales)
Sesion Inicial

NO
Evaluacion
Intervención Intervención
Formulación
Funcional
SI

Diseño de la
NO
Evaluación
Prevención Sesiones
Recaídas Seguimiento

Evaluación Basada en evidencia

SI
Cierre
 Cuales son las conductas problema más importantes para intervenir

Cuales son las variables causales que más afectan

FORMULACION CLINICA las conductas problema
FUNCIONAL E
INTERVENCIÓN
Identificar que otra información se requiere para la intervención

Cuales son los tratamientos que se ajustan mejor a los problemas

del consultante

Cual cambio conductual ocurre más rápido. Cuál beneficia más al

consultante o a su contexto
 CAMBIO ACEPTACION
• Las conductas problema son aprendidas • Las emociones, los pensamientos y las
• Si son aprendidas pueden desaprenderse sensaciones son construcciones verbales
• El cambio conductual generalmente es un que no ocurren en la realidad
proceso que ocurre en pasos • No se pueden modificar a voluntad
• Implica el concepto de control • El concepto de control actúa de forma
• Se plantean como cambio, adquisición o contraria a como lo deseamos
fortalecimiento de habilidades • La aceptación de los pensamientos, las
• Se plantea cambio en el contexto emociones y las sensaciones baja la
• El cambio de algunas conductas lleva a la intensidad de la percepción de las mismas
• disminución de la intensidad de la
percepción de las emociones, los
pensamientos y las
sensaciones
Terapias centradas en Cambio
Terapias centradas en Aceptación
Terapias combinadas Cambio + Aceptación
• La intervención debe derivarse siempre de la formulación funcional del
caso

• La intervención es la manera de probar la hipótesis planteada en la

formulación funcional

• Los tratamientos conductuales pueden fracasar por muchas razones…..

Desde el profesional, ¿Por qué fracasan
algunos tratamientos?
• No se desprenden lógicamente de la formulación funcional

• No se aplican de forma sistemática al consultante

• No se escogen las variables causales importantes para intervenir

• El clínico hace intervenciones para las cuales no tiene el entrenamiento

requerido

• Falta de información del clínico

 Mecanismos de Acción de las intervenciones
psicológicas
• Son los componentes elementales de una intervención

• Identificar los mecanismos de acción ayuda a conocer cuales son los

componentes que están actuando sobre la conducta problema para que
ocurra el cambio

• Las estrategias de intervención para modificar las conductas problemas

son aquellas cuyos mecanismos de acción están dirigidos a las variables
causales de dichas conductas
Término proveniente de la farmacología en medicina

• Ejemplo: HALOPERIDOL

• El haloperidol es un ármaco antipsicótico convencional, neuroléptico, que forma

parte de las butirofenonas. Se trata de uno de los primeros medicamentos que se
usaron en el siglo XX para el tratamiento de enfermedades mentales.

• Mecanismo de acción: Es un bloqueador no selectivo de los receptores

de dopamina en el cerebro, la dopamina además de aumentar su actividad en
trastornos psicóticos, involucra la vía motora extrapiramidal; tardíamente se
puede desarrollar por el constante bloqueo de estos receptores una
hipersensibilidad que explica la disquinesia tardía en tratamientos a largo plazo.
 Intervención en el
Mecanismo Acción: desarrollo de la
El cambio cognoscitivo y capacidad de sentir
Agresión Física compasión por el otro
emocional con el cual entender comprendiendo su
compañeros
y considerar al otro le ayuda a sufrimiento, sintiendo el
deseo de reducirlo o
detenerse y actuar de manera eliminarlo
compasiva y empática
Robarles los útiles Desarrollo de la
habilidad cognitiva y
emocional de ponerse en
la situación emocional
del otro de forma
Intimidarlos con empática
amenazas Ejemplos actividades:
permanentes Ejercicios
Juego
Dibujo
Déficit en Habilidades
de empatía y compasión
por los demás

CONDUCTAS PROBLEMA

INTERVENCION

VARIABLE CAUSAL
 Mecanismo Acción:

El cambio cognoscitivo: Modificación de creencias como “no me

debo dejar de nadie” “más bobo el que se deja””si puedo dominar a
otros voy a tener poder”

y emocional : sentimientos de rabia y menosprecio por los débiles,

los que se dejan; ansiedad por tener poder; satisfacción y alegría
por tener autoridad sobre los otros, placer por el dolor del otro

COGNICIÓN EMOCION

con el cual entender y considerar al otro le ayuda a detenerse y

actuar de manera compasiva y empática
Problemas para seleccionar tratamientos:
• No se han identificado muchos mecanismos de acción de los
tratamientos
• Los consultantes tienen múltiples conductas problema relacionadas
funcionalmente y múltiples variables causales
• Las variables causales pueden ser diferentes para una sola conducta
problema: varían en su importancia, su capacidad para modificarse y
su direccionalidad
• Muchos consultantes con la misma conducta problema tienen
diferentes variables causales
• Puede haber muchos tratamientos para una misma variable causal
Fuerza del efecto del tratamiento
Es la importancia y la capacidad relativa que tiene un tratamiento para
modificar o tener repercusión en una conducta problema
No seguir
instrucciones
Tiempo fuera

Pegarle al
hermanito menor

INTERVENCION CONDUCTAS PROBLEMA

¿qué dice la investigación sobre esta técnica?

¿cómo se ha medido la fuerza del efecto del tratamiento?
En investigación:
• La magnitud (fuerza) estimada de los efectos del tratamiento esta en
función, parcialmente, de los mecanismos de acción asociados con
cada tratamiento que esté dirigido a actuar sobre las variables
causales

• El tamaño del efecto generalmente se mide con técnicas estadísticas

• Cohen estableció el siguiente gradiente:

0,2 a 0,4 pequeño
0,5 a 0,7 medio
0,8 a 2,0 grande
 En clínica:
• Es posible asignar un valor a:
• La fuerza de la variable causal en la conducta problema
• La fuerza de la intervención (tratamiento) en la variable causal
• El valor cuantitativo puede ser de 1 – 5
• 1 = poca fuerza
• 2 = un poco de fuerza
• 3 = fuerza moderada
• 4 = mas alta fuerza moderada
• 5 = mucha fuerza
• El criterio de comparación puede ser la fuerza de la variable causal y la
fuerza de intervención en otras conductas
Criterios para iniciar un plan de tratamiento
• Tener clara la formulación de caso

• Intervenir aquellas conductas que tengan un mayor impacto en la vida del

consultante o de las personas que lo rodean

• Identificar si el consultante está preparado para alterar conductas

problema relevantes
Ejercicio con un caso
 8
Identificar las
1 variables
Estimar la moderadoras o
importancia moderadores
de las CP y sus
secuelas

7
Identificar las
2 múltiples vías
Determinar las causales
relaciones entre
problemas

6
Determinar la
modificabilidad
3 de las VC
Determinar la 5
fuerza de las 4 Determinar la
relaciones Determinar la fuerza de las
entre CP y VC fuerza de las relaciones
VC entre VC
Terapias con Evidencia
Empírica
Tipo Estudio Nivel Evidencia

• Casos Únicos • Mínima

• Estudios descriptivos y de comités de
expertos
• Estudios de caso único controlados
• Ensayos controlados, no
aleatorizados, naturalistas
• Ensayos controlados, aleatorizados,
muestras pequeñas
• Ensayos controlados, aleatorizados,
muestras grandes
• Meta-análisis muestras grandes
• Máxima
 En la actualidad la investigación en
tratamientos con evidencia se centra en:
- Ensayos clínicos controlados:
- Tratamientos con grupos de pacientes que presentan una misma problemática
- Comparación con grupo control
- Medidas confiables y válidas
- Análisis de datos
- Meta-análisis
- Estudio basado en la identificación e integración estructurada y sistemática de
la información obtenida en diferentes ensayos clínicos, sobre un problema de
salud determinado, con el fin de dar una estimación cuantitativa y sintetizada
de todos los estudios disponibles.
- Utilizan meta-regresiones
- Problemas: (a) heterogeneidad de los estudios incluídos (b) no todos los
ensayos se publican por resultados negativos o no esperados
- En todos los estudios se mide la magnitud del efecto (cambio en
los síntomas después del tratamiento experimental )
Guías Clínicas de tratamiento:

- Son editadas por organizaciones de salud, agencias gubernamentales,

asociaciones profesional
- Promueven la atención de alta calidad, mejoran y homogeinizan los
tratamientos
- Instrumento de utilidad para la transferencia del conocimiento
científico actual entre estudiantes, clínicos y docentes
Aspectos que deben contemplar las guías clínicas:

• Alcance y objetivos de la guía de práctica clínica

• Composición y funcionamiento del grupo elaborador (expertos clínicos,
metodológicos y estadísticos)
• Formulación de las preguntas clínicas de la guía
• Búsqueda y selección de la evidencia científica y evaluación y síntesis de la
evidencia científica
• Formulación de las recomendaciones
• Claves para facilitar la implementación de las guías
• Revisión externa y edición de la guía
Ejemplos de Guías:
• Sociedad de Psicología Clínica de la división 12 (Psicología Clínica)
de la APA

• National Institute for Health and Clinical Excellence –

NICE en Inglaterra y Gales.

• Guías de Práctica Clínica (GPC) del Sistema Nacional de Salud

(SNS) de España.

• Registro Nacional de Programas y Prácticas Basados en la Evidencia

(National Registry of Evidence-Based Programs and Practices
– NREPP) de USA
Se incluye: Hernandez et al (2010) Guía Clínica para el tratamiento psicológico de
trastornos psiquiátricos en Niños y Adolescentes. México DF
Prevención de recaídas
• Antecedentes del procedimiento
• Identificar las conductas problema que se han modificado y que hay riesgo de que ocurra una
recaída
• Psicoeducación sobre recaídas
• Normalizar
• Las recaídas facilitan aprendizajes
• Las recaídas dan información
• Identificar los estímulos (internos/externos) que puedan disparar una recaída
• Entrenar al consultante (y sus padres) en:
• Identificar las conductas y contexto en el cual pueden ocurrir
• Identificar los disparadores
• Hacer un juego de roles para identificar las diferentes dimensiones de la respuesta
• Establecer diferentes acciones para contrarrestarlas
• Reforzar positivamente
Seminario de Lectura
CONCLUSIONES
• Construir un análisis funcional de las conductas problema
• Seleccionar el tratamiento para alterar las variables causales de las conductas problema
• El tratamiento seleccionado debe tener el mayor impacto sobre las variables causales
Problemas:
- Los tratamientos difieren en su nivel de especificidad. Pej. Los tratamientos estandarizados tienen
múltiples mecanismos de acción
- Se considera que los mecanismos de acción de los tratamientos estandarizados tienen el mismo
peso
- Los psicólogos clínicos tienen un conocimiento limitado e incierto sobre los mecanismos de
acción de muchos tratamientos
- Se ha demostrado que algunos tratamientos que proponen ciertos mecanismos de acción, el
cambio ocurre por otras razones
• Aunque es preferible utilizar tratamientos empíricamente validados que no validados, esto no
garantiza que se conozcan los mecanismos de acción
• Los tratamientos que tienen múltiples componentes complican las decisiones clínicas ya que no
es posible determinar cual componente tiene mejor efectividad
• Aún en tratamientos que se han identificado los mecanismos de acción, queda la duda si hay
otros mecanismos de acción que no han sido identificados