la mano, la cabeza y el corazón del hombre marchan unidos". JOHN RUSKIN. INTERROGATORIO - Circunstancias del accidente. - Contusión simple o contusión prolongada (con riesgo de necrosis secundaria). - Heridas netas (cuchillo), sección completa (sierra), heridas con múltiples fragmentos, aplastamientos. Casos particulares: mordeduras, heridas por tornos o fresas mecanizadas, por arma de fuego, con infiltración de grasa o pinturas. EXAMEN FISICO
- Evaluar el grado de contaminación.
- Evaluar el tipo de lesión: edema, heridas netas, pérdida de sustancia, colgajos cutáneos, abrasión, desenguantamientos, amputaciones * Lesiones cutáneas. * Lesiones tendinosas: Flexores de los dedos las secciones parciales pueden pasar desapercibidas. - Sección de los 2 tendones: extensión del dedo con flexión activa imposible. - Sección del tendón superficial: flexión de la IFP imposible (manteniendo a las otras en extensión). - Sección del tendón profundo: flexión imposible de la falange distal (bloquear la falange media) - Si la lesión es a nivel de la muñeca las secciones tendinosas pueden ser múltiples. Extensores de los dedos - Sección a nivel de la falange media, pérdida de la extensión (dedo en martillo) - Sección a nivel de la falange proximal: pérdida de la extensión de la falange media con flexión de la IFP. - Sección a nivel de la metacarpo-falángica o de la cara dorsal de la mano, déficit de extensión, predominante sobre la falange proximal. Extensores de los dedos - Sección de las correderas laterales sobre la metacarpo-falángica: crea un déficit parcial para la extensión. - A nivel de la muñeca, las lesiones son múltiples (con retracción de los tendones). - A nivel del pulgar, los extensores y el abductor corto generan extensión, retropulsión, y abducción. Lesiones nerviosas
Se deben explorar sistemáticamente
(sensibilidad por zona). Lesiones posibles de nervios colaterales, del nervio mediano y del cubital. Lesiones vasculares
Controlar coloración de la mano, calor
local, llenado capilar. Lesiones posibles de la arteria radial y cubital en las lesiones de la muñeca (DOPPLER). Lesiones óseas
A descartar con las radiografías.
Tratamiento quirúrgico de ser posible, todo se realizara en un primer tiempo: estabilizar el hueso, revascularizar y asegurar la cobertura de las lesiones. - Cepillado de la piel y lavado abundante. - Se utiliza vías de abordaje con referencia a las heridas, ampliándolas para un balance lesional completo. Limpieza esmerada. Reparación inmediata de las lesiones tendinosas, vasculares y nerviosas. Lesiones cutáneas
sutura o apósitos estériles y
cicatrización dirigida en el caso de lesiones extensas. Injertos cutáneos de espesor intermedio (o colgajos para recubrir a los tendones extensores). Prevención sistemática del tétanos. En ocasiones, las amputaciones justifican reimplantaciones, en los centros especializados (conservación de la extremidad amputada dentro de una bolsa doble, con hielo). Compresas estériles, con apósitos vaselinados y no compresivos, mano sobre elevada. Estabilización
Para los tendones flexores: férula
dorsal braquiopalmar a 90°, antebrazo en pronación, muñeca a 10° de flexión, metacarpo-falángica e IFP a 30° de flexión. Estabilización
Para los extensores:
- Dedo en martillo: férula con IFD en hiperextensión, o enclavijado de la misma. Si el fragmento es grande: utilizar tornillo. - Dedo en ojal: son posibles numerosas técnicas.