HISTORIA

CLÍNICA
Importancia de la ficha clínica
 Una buena ficha clínica la realiza el odontólogo desde
que el paciente entre a la consulta. Esto es de suma
importancia debido a que se obtendrá datos que se
darán al odontólogo detalles de situaciones a las cuales
le debe presentar atención, tales como enfermedades,
medicamentos en uso, grado de ansiedad estrés de
pacientes con la debido recopilación de toda la
información en tendrá la seguridad para llevar acabo
un buen tratamiento .es de suma importancia
completamente estos datos con la obtención de los
SIGNOS VITALES de todo los pacientes, ya que nos dará
una visión mas detallada en el momento de la atención.
Los SIGNOS VITALES imprescindibles a evaluar en la
clínica odontológica son :
 Pulso arterial (frecuencia , ritmo y calidad )
 Frecuencia respiratoria
 Presión sanguínea arterial
La historia clínica es un documento médico-legal que surge

del contacto entre el profesional de la salud y el paciente

donde se recoge la información necesaria para la correcta

atención de los pacientes.

(ESTUDIO DEL PACIENTE)
 ESTUDIO DEL PACIENTE

HISTORIA CLINICA

I.- Anamnesis:
Filiación
Enfermedad Actual
Funciones Biológicas
Antecedentes: Personales: generales, patológicos.
Familiares.
II.- Examen Físico:
- General
- Regional Estomatológico
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 HISTORIA CLINICA

III.- Presunción Diagnóstica

Tratamiento Sintomático
IV.- Plan de Trabajo para el Diagnóstico
Resultados de exámenes auxiliares
V.- Diagnóstico Definitivo
VI.- Tratamiento: Hoja de Indicaciones
VII.- Evolución
VIII.- Alta o Epicrisis

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 I.- ANAMNESIS
Filiación:
 Nombre
 Edad
 Fecha de nacimiento
 Sexo
 Raza
 Estado civil
 DNI u otro documento
 Dirección y teléfono
 Religión
 Ocupación
 Lugar de nacimiento
 Lugar de procedencia
 Viajes en el último año
 Nombre del responsable
 Fecha de ingreso

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 ENFERMEDAD ACTUAL
 Síntomas principales

 Tiempo de enfermedad

 Forma de inicio: Brusco, Insidioso

 Evolución o Curso de la enfermedad: Progresivo,

Estacionario, Episódico.

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 Relato cronológico de la enfermedad:
Primeros síntomas, circunstancias en que se
produjeron.
Síntoma que produjo más molestia.
Síntomas que motivaron la atención.
Evolución cronológica de los síntomas.

 Funciones biológicas: Apetito, sed, orina,

deposiciones, variaciones de peso, sueño.

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 ANTECEDENTES
PERSONALES:

 Generales: Ocupaciones anteriores; vivienda;

hábitos y estilo de vida (alimentación,

ejercicio físico, hábitos nocivos: OH,

tabaco, otros; estrés; historia sexual.

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 ANTECEDENTES
 Patológicos: Enfermedades anteriores y su

tratamiento, hospitalizaciones previas, IQX,

accidentes y secuelas, transfusiones, Rx de

pulmones, último control oftalmológico,

Fármacos que consume.

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 ANTECEDENTES
Familiares:

 Constitución familiar y relaciones

intrafamiliares.

 De los fallecidos; edad, causas

 Enfermedades hereditarias, familiares, e

infecciosas.

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 II.- EXAMEN FISICO
1. EXAMEN GENERAL:

 FUNCIONES VITALES:

 Presión arterial: 120/80

 Frecuencia cardiaca: en un
minuto. FC: 60-80 x min.

 Frecuencia respiratoria: en
un minuto. FR: 12-16 x min.

 Temperatura: axilar, oral,

Tº: 36.5-37.2 ºC

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 EXAMEN FISICO
 ASPECTO GENERAL:

Estado general, estado de hidratación,

estado de nutrición, grado de
enfermedad, facies, tipo constitucional,
posición, nivel de sensorio, orientación en
tiempo, espacio y persona, actitud a la
entrevista

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EXAMEN FISICO REGIONAL

EXAMEN CLINICO
ESTOMATOLOGICO

1. EXTRAORAL

2. INTRAORAL
 1. EXÁMEN EXTRAORAL

El exámen estomatológico debe iniciarse con

una evaluación de:

•Cráneo
•Cara
•Articulación Témporo Mandibular
(ATM)
•Ganglios Submaxilares
Ganglios
El cuello debe ser palpado bilateralmente para
determinar presencia de ganglios linfáticos,
quistes u otras masas tumorales.
 2. EXAMEN INTRAORAL

La boca; participan en la modulación de las

palabras, en la ingesta, masticación y deglución
de alimentos, en la detección de sabores, en el
comienzo de la digestión de los alimentos
(amilasas) y permite respirar si la nariz está
tapada.
 2. EXAMEN INTRAORAL

Incluye:

•Mucosa labial y Carrillo

•Paladar (duro y blando)
•Lengua
•Piso de boca
•Encía
•Dientes
 Mucosa Oral y Mucosa de Carrillo

Cualquier cambio de color, textura, contorno, y

de la humedad normal ; observar
minuciosamente la mucosa oral para detectar
lesiones en estadio inicial. En las mejillas esta el
conducto de Stenon, a la altura del 2º molar
superior.
Piso de Boca

Se distinguen el surco lingual, conducto de

Wharton, frenillo lingual, las glándulas
submandibulares y las sublinguales.
III.- PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

 En base al análisis de síntomas,

antecedentes de importancia y signos:

 Evaluación y análisis de los exámenes

auxiliares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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 DIAGNÓSTICO = IDENTIFICACIÓN

•Forma de recordar y elaborar una imagen

•Método Científico
•Debe ser Diagnóstico Biosicosocial
•Enfermedades prevalentes y no prevalentes

Anamnesis + Ex. Clínico + Ex. Auxiliares + Integración = Dx.

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- Planteamos dos o más posibilidades de

diagnóstico
- Pensamos en lo más frecuente
- Reconocer antes las estructuras normales

“NADIE RECONOCE LO QUE NO SABE”

 IV.- PLAN DE TRABAJO PARA EL
DIAGNÓSTICO

1. Estudio de imágenes.

2. Exámenes auxiliares de
laboratorio

3. Procedimientos de
diagnóstico : invasivos y
no invasivos.

4. Interconsultas a las
diferentes especialidades.

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 EXAMENES DE LABORATORIO

• Hemograma completo
• TP, TTP.
• Glucemia
• Urea
• Creatinina
• Examen de orina completo
• VDRL
• Elisa (VIH)
• Antígeno Australiano
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 V.- DIAGNÓSTICO

Obtenido los resultados se confronta y se llega al

diagnóstico definitivo.
 VI.- TRATAMIENTO

 Tratamiento especifico de la enfermedad.

 Tratamiento sintomático.

 Medicación condicionada a la evolución.

NOTA: Información a los familiares (Consentimiento)

 Plan de trabajo para el tratamiento

quirúrgico, previo consentimiento

informado del paciente y/o familiar.

 VALORACION
MULTIDISCIPLINARIA

• Riesgo Quirúrgico Cardiológico

• Riesgo Neumológico

• Riesgo Anestesiológico

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 CLASIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD

AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA (ASA)

Clase I : Paciente sano.

Clase II : Paciente con enfermedad sistémica ligera o controlada.

Clase III : Paciente con enfermedad sistémica severa pero no

incapacitante.

Clase IV : Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es

una amenaza constante a la vida.

Clase V : Paciente moribundo, cuya supervivencia no superara las 24

horas.

Clase E :CIRUGIA
McGRAW-HILL. Cualquier intervención
- Bases del quirúrgica
Conocimiento Quirúrgico. de urgencia.
Segunda edición. Editorial Interamericana. Mexico 1998.
 ACEPTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA

Autorización Escrita y consentimiento

Informado del Paciente.

La autorización escrita constituye una protección

legal para el equipo quirúrgico, y para el paciente
una protección contra procedimientos no
autorizados.
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 PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Preparación Psicológica del Paciente.

Ayuno
Aseo General
Medicación Pre anestésica
Vestido del Paciente

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 TRANSPORTE AL QUIRÓFANO

Los pacientes han de ser conducidos al área

quirúrgica 30 minutos antes de la hora
programada para la operación con la finalidad
de verificar las indicaciones o procedimientos
que anestesiólogo o cirujano juzguen pertinente.
Chequeo de los exámenes pre quirúrgicos
(Check List)
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Intervención propiamente

dicha.
 VII.- EVOLUCIÓN
1. EVOLUCIÓN MÉDICA: seguir el SOAP
 S: Datos subjetivos: síntomas
 O: Datos objetivos: signos al exámen físico.
 A: Apreciación: comentario sobre el cuadro
clínico del paciente.
 P: Plan de trabajo

2. ANOTACIONES DE ENFERMERÍA

3. HOJA DE ESTADÍSTICA
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 VIII.- EPICRISIS

• ALTA CON INDICACIONES

CONTROLES PERIODICOS