Sie sind auf Seite 1von 69

NUTRISI

BEDAH

Dr. dr. Ishandono Dachlan, M.Sc., Sp.B., Sp.BP-RE(K)


Departemen Ilmu Bedah
Divisi Bedah Plastik Rekonstruksi & Estetik
FK UGM – RSUP Dr. Sardjito
.
• Malnutrisi ↑ risiko:
– Mortalitas & morbiditas pasien bedah ↑
– Pengobatan tidak efektif
– Hospitalisasi memanjang
– Kemampuan wound healing ↓
– Imunitas ↓
– Perubahan sistem organ multiple ( intestinal
barier, cardiac fungtion, glomerular filtration)
Nutrient .
• Protein (4 kcal/g)
• Lipid ( 9 kcal/g)
• Karbohidrat (4 kcal/g)
• Vitamin
– Water soluble
– Fat soluble
• Mineral
– Electrolyit
– Trace element & ultra trace element
• Water
Glucose metabilosm in normal condition: Aerobe environment

Cytoplasm
Glucose
Glucose Mitochondrium
Siklus Pyruvate 36 mol
Pyruvate TCA ATP
cori AcetylCoA
Lactate
Lactate

Production of 36 mol ATP thru TCA in mitochondria


Lipid metabolism in normal condition: Aerobe environment

Cytoplasm
Triglyceride
Fatty Acid Mitochondrium
Fatty Acid
Fatty Acid Carnitine  OxidationTCA 36ATP
mol
AcetylCoA
Triglyceride
Glycerol

Production of 36 mol ATP thru TCA in mitochondria


.
• Lengkap :
“ Recommended Daily Dietary Allowance “
( RDA )

• Nutrisi Parenteral ( NP )
Dasar : Air, Protein Kalori, Elektrolit
Kebutuhan Dasar

• Air : 30 - 50 cc / kg BB
• Protein : 1-2 gram / kg BB
• Karbohidrat : 50-60%
• Lipid : 20-30 %
• Elektrolit
– Kalium : 20 - 30 mEq
– Natrium : 40 - 50 mEq
.
• Sumber :
– Karbohidrat : 4 kcal / gram
– Lemak : 9 kcal / gram

• Kalori dari lemak :


– Maksimal 40 % total kalori
Karbohidrat

• Menyediakan 50-60% total Kalori


• Memelihara anabolisme protein
• Kebutuhan disediakan 4 kcal/g dari enteral
dan 3,4 kcal/g dari parenteral
Lemak

• Sumber energi dan asam lemak esensial


Asam lemak linoleat 2-7 g/hari
• Menyediakan 20-30% total kalori
1 g/kg/hari
• Pada kondisi sakit 45% total kalori
Kontrol glikemia
Mengurangi produksi CO2
.
• 1 gram kgBB / hari
• N: NPC = 1:150 artinya 1 g Nitrogen ~ 150 kcal
• 6 g Protein ~ 150 kcal
• 1 g Protein ~ 25 kcal
Asam amino
esensial
• Intake yang inadequat :
– Balance nitrogen negatif
– Kehilangan BB
– Pertumbuhan terganggu pad bayi & anak-anak
– Imunitas ↓
• Histidin, isoleusin, leusin, lysin, methionin,
phenilalanin, threonin, tryptophan, valin,
arginin
arginin

• Sangat diperlukan pada malnutrisi, sepsis,


penyembuhan dari trauma dan pembedahan
• Percepatan wound healing
• ↑ sintesis collagen
• Membantu fungsi imunitas
Asam amino
non esensial

• Alanin, tyrosin, asam aspartat, taurin, asam


glutamat, cystein, glutamin, glysin, prolin &
serin.
Vitamin & Mineral

• Vit A : wound healing & tissue repair


• Vit C : Collagen syntesis, wound repair
• Vit B1 : Metabolism, carbohydrat
utilization
• Vit B6 : Sintesis protein
• Zinc : wound repair, fungsi imun,
sintesis protein
• Asam Folat , Fe, B12: sintesis & turnover
eritrosit
• Vit E : antioksidan
Water

Macro circulation

10% IV

Extra cellular
Total body fluid
30% IT
Adult:
• male 60%BW
• female 70%BW
Intra cellular

Children & elder


80%BW 60% IC
Newborn
90%BW

IV intravascular IT Interstitial IC Intracellular


.
• Sumber energi :
– 180 gr Karbohidrat
– 160 gr Trigliserid dari jaringan lemak
– 75 gr Protein dari otot
Kebutuhan
saat Stress
• Karbohidrat
– 100 g/hari untuk mencegah ketosis
– Intake selama stress 30-40% dari total kalori
• Lemak
– Kebutuhan 20-30% dr total kalori
– Maximum intravenous 1,0-1,5 g/kg/hari
• Protein
– Kebutuhan 1,2-2,0 g/kg/hari
– 20-30% dr total kalori
.

• Enteral :
– melalui / menggunakan usus
– oral feeding : melalui mulut / ditelan
– tube feeding : melalui tube / sonde

• Parenteral :
– melalui vena
Nutrisi Enteral :
indikasi

• Anorexia
• Apoplexia
• Coma
• Sepsis
• Trauma/surgery
• Transition from parenteral nutrition
Nutrisi Enteral :
kOntraindikasi

• Absolut
– Komplet obstruksi usus
– Ileus dg distensi abdomen
– Gangguan absorbsi nutrisi melalui GI tract
• Relatif
– Nyeri post pandrial yang berat
– Short bowel syndrom
– Muntah hebat
– Diare berat
.
• Sebagai tambahan :
– Partial Parenteral Nutrtion ( PPN )
– Bila nutrisi enteral tidak mencukupi

• Memenuhi seluruh kebutuhan :


– Total Parenteral Nutrition ( TPN )
– Bila nutrisi enteral tidak bisa diberikan
dalam jangka waktu lama ( > 7 hari )
.
• Jangka pendek :
– puasa total 0 - 2 hari
– apendektomi, hernia repair
– air, elektrolit, 150 gr KH
– “ Protein Sparing Effect “
– defisit tercukupi segera setelah nutrisi
enteral dimulai
EBB PHASE FLOW PHASE

Catabolic Anabolic

Hypermetabolic

Death
Hypometabolic

Minutes Hours Days Weeks

Metabolic changes in trauma (after Curtberthson, 1941)


Protein metabolism: Proteolysis and Nitrogen Excretion
24 hours: 2400 kcal FUEL CONSUMPTION

FUEL SOURCE 114 g


Brain
Muscle
Glucose
Protein AA Glycogen 320 g
180 g 8g
Gluconeogenesis 76g
Kidney
Glycerol
30 g
Liver
130 g
Adipose
Tissue
160 g Wound
Fatty acids
Lactate
104g
Nutrisi pada Luka Bakar
• Keadaan hipermetabolik bertujuan memberi
kalori, protein, nutrien esensial yang
adekuat
• Enteral feeding segera (2-48 jam pasca
trauma)
• Nutrien dalam tract GI dapat menjaga
integritas mukosa usus, menjaga fungsi
metabolik & fisiologi
Nutrisi pada Chronic disease
• Liver disease
– Anorexia, nausea, GI discomfort
– Glikogenolisis & glukoneogenesis ↓
– Mencegah kerusakan sel hepar lanjut
– Karbohidrat 35-40% dr total kalori
• Pulmonary disease
• Cardiac cachexia
• HIV/AIDS
• Sindrom malabsorbsi
Hepatic glukoneogenesis is increased during stress.
Rute?
• Enteral lebih baik daripada parenteral karena :
• Cegah atrofi mukosa
• Cegah translokasi bakteri
• Lipid dalam TPN bersifat imunosupresif
Rute
TEN TPN
Keuntungan: Keuntungan:
• Fisiologis • Tidak perlu ada motilitas gaster
• Jaga integritas mukosa, yang adekuat
meminimalkan resiko • Aspirasi -
kolonisasi bakteri Kerugian:
• Jarang terjadi komplikasi sepsis
• Atrofi mukosa intestinal
Kerugian: • Catheter related sepsis
• Membutuhkan pengosongan
gaster yang baik • Mahal
• Resiko aspirasi
Kebutuhan Karbohidrat:
• Minimum 100 gm/hari dibutuhkan untuk
memelihara fungsi CNS (siklus Krebs).
• Maksimum oksidasi glukosa :4-6 mg/kg/menit = ~
400-600 gr /hari pada pasien 70 kg. Bila berlebih
akan terjadi lipogenesis, perlemakan hepar dan
hiperglikemia.
Dekstrosa
• Karbohidrat yang tersering digunakan.
• Menyediakan 3.4 kcal/g (terhidrasi)
dibanding dengan 4 kcal/g dari diet .
Tersedia dalam konsentrasi 5-70%
• Maksimum Dextrose Infusion Rate =
5-7 g/kg/min or 4 g/kg/min in the critically
ill
Protein
• Waktu paruh Lekosit pada infeksi
berkurang 4-6 jam.
• ↑ protein fase akut.
• Dalam 24 jam dapat terjadi pembongkaran
dan resintesis 400 gram protein (dewasa).
Protein
• Solusi asam amino crystalline–
mengandung campuran asam amino
esensial and nonesensial
• Tidak ada glutamin pada formula dewasa
• Konsentrasi of 3-10%
• Menyediakan 4 kcal/g
Lipid
• Sumber asam lemak essensial (EFA)
• Dibuat dari soybean oil and/or safflower oil, egg
yolk phospholipid (emulsifier) and glycerin (to
render formulation isotonic)
• Tersedia 10% (1.1kcal/ml), 20% (2kcal/ml) and
30% (3kcal/ml)
– Catatan: lemak mengandung 9 kcal/g, tetapi gliserol
menambah kalori dari lemak
Lipid
• Berikan dalam 8-12 jam (kecuali TNA atau
3 in 1) , mencegah hiperlipidemia
• 2-4% dari total kalori untuk mencegah
defisiensi asam lemak essensial (or 2-3
times/week)
Elektrolit
• Sesuai kebutuhan
• Kebutuhan secara umum:
– Sodium: 1-2 mEq/kg
– Chloride: as needed to maintain acid/base balance
– Acetate: as needed to maintain acid/base balance
– Calcium: 10-15 mEq
– Magnesium: 8-20 mEq
– Phosphate: 20-40 mmol
Trace Elemen
• MTE-4 (5ml): Standar direkomendasikan
Chromium, Copper, Manganese and Zinc
• MTE-5 (5ml): seperti MTE-4, ditambah
selenium. Perlu bila PN >2 minggu
• Catatan: Bila t.bil >=2.0, Cu and Mn tidak
diberikan , komponen lain diberikan
terpisah dari nutrisi parenteral
• Fe – harus IV
Immunonutrisi

• Asam lemak omega 3


• Arginin
• Nukleotida
• DNA/RNA precursors
• deficiency suppresses cell-mediated immunity
Immunonutrisi
• (Ann Surg 1999; 229: 467)
• Tidak ada pengaruh pada pneumonia
• Turunkan infeksi lain dan LOS
• Meningkatkan mortalitas, tetapi tidak terbukti secara
statistik

• (CCM 1999; 27:2799)


• Menurunkan infeksi
• Menurunkan penggunaan ventilator dan LOS
• Tidak terkait dengan mortalitas
Immunonutrisi
• (JAMA 2001; 286:944)
• Meguntungkan pada operasi elektif
• Meningkatkan mortalitas pasien di ICU dengan sepsis
• large Italian RCT (ICM 2003; 29:834)
• Membandingkan enteral imunonutrisi dengan TPN
• Dihentikan karena meningkatkan kematian pada pasien
sepsis
• 44.4% vs 14.3%; p=0.039
Glutamin
• Bahan bakar utama bagi enterosit, limfosit dan
neutrofi
• Banyak dilepas dari otot skeletal pada pasien
kritis
• Menjadi esensial kondisional
• Tidak ditemukan pada kebanyakan preparat
TPN
Enteral glutamin

• Mengurangi atrofi villi


• Menurunkan pneumonia dan bakteriemia,
pada multipel trauma dan sepsis.
• Dosis adekuat sukar diperoleh dengan
enteral.
Parenteral glutamin
• Liverpool study : menurunkan mortalitas pada
pasien ICU
• London study : tidak ada kelebihannya
• French trauma study : menurunkan infeksi
tetapi tida ada kaitan dengan mortalitas
• German ICU study L: survival bertambah 9
hari
Selenium
• regulates free-radical scavenging systems
• low levels common in normals and ICU
patients
• several small studies inconclusive but
suggest benefit
• one large, flawed recent study showed non-
significant mortality benefit
Komplikasi EN
 Aspirasi - dicegah dengan pemberian
kontinyu & cek residu gaster
 Diare
 Hipersekresi gaster
 Intoleransi laktose
 Gangguan flora usus
 hyperosmolar feeding
 malabsorbsi

 Problem Mekanik
 Tube dislodgment
 Malposisi
 Tube tersumbat
Enteral Feeding
• Keuntungan nutrisi enteral adalah menurunkan
angka infeksi pada pasien kritis.
• Glutamin- integritas mukosa, fungsi imun.
Signifikan menurun pada stress berat and sepsis.
• Arginin- memperbaiki balance N, resposibilitas T-
cell , menurunkan infeksi.
• Asam Lemak Omega-3 f- imunoregulator.
Nutrisi Parenteral Apakah
Berbahaya ?
• Sepsis sering terkait dengan nutrisi parenteral.
• Akses vaskular , gangguan barier usus, translokasi
dari bakteri usus.
• Penelitian terhadap binatang menunjukkan PN
berefek pada arsitektur villi dan permeabilitas
intestinal.
Parenteral Nutrition Berbahaya?
• Berbahaya pada pasien kritisl1.
• Signifikan meningkatkan mortalitas2.
• Termasuk pasien non kritis yang
mengalami overfeeding.

• Griffiths RD. 2004. Is parenteral nutrition really that risky in the intensive
care unit? Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care7:175–81
• Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. 1998. Total parenteral
nutrition in the critically ill patient: a metaanalysis. JAMA 280:2013–19
Parenteral Nutrition Berbahaya?
• Nutrisi parenteral didefinisikan sebagai solusi
intravena yang mengandung energi dari protein
dan nonprotein dengan atau tanpa lipid.
• Hyperalimentasi.
• Infeksi dan gangguan metabolik.
TPN tidak boleh digunakan
• Keganasan: poor response to R/T or C/T, i.e.
terminally ill
• GI track relatif baik
• HIpertrigliseridemia (TG > 400 md/dl)
Kriteria Untuk Nutrisi Parenteral
Pertanyaanya …
1. Pasien malnutrisi?
2. Perlukah dukungan nutrition?
And most importantly, if yes to #2 -
3. Dapatkah diberikan enteral?
“If the gut works, use it!!”
Bila tidak mungkin secara enteral, baru berpikir
parenteral.
Komponen Nutrisi Parenteral
• Dekstrosa
• Asam amino
• Lipid
• Elektrolit
• Vitamin
• Mineral
• Aditif
Inisiasi Nutrisi Parenteral
• Volume: sesuai perhitungan
• Dekstrose: mulai dengan 50-65% dari
kebutuhan kalori ( 100-150g dekstrose)
• Protein: mulai 50-100%
• Lipid: mulai 100% lipid ONLY IF
tryglycerides are <400
Penghitungan Nutrisi Parenteral
• Kebutuhan Cairan
– Perhitungkan kebutuhan cairan pada perencanaan nutrisi
parenteral.
– Nilai status cairan: overloaded atau dehidrasi?
• Diuresis?
• Natrium serum?
• Apakah BUN/Cr ↑?
• Urine output?
– Rumus 25-30ml/kg tergantung usia
– Atau bila >20kg, 1500ml + 15-20ml untuk setiap kg>20kg
Penghitungan Nutrisi Parenteral
• Tentukan tujuan pemberian :
– Tentukan kalori and protein
– Bagi total kalori dengan 20-30% untuk
menentukan berapa banyak lipid IV yang
disediakan
– Tentukan jumlah pemberian kalori dari protein
dan lipid kemudian sisanya dipenuhi dengan
dekstrosa.
Penghitungan Nutrisi Parenteral
• Kebutuhan kalori:
• Berbeda antara medikal dan bedah
• Indirek kalorimetri cegah under/over feeding

• Kebutuhan protein :
• 1-2g/kg
Contoh Penghitungan
• Wanita 62 tahun ,BB= 50kg. Diperkirakan kebutuhan
kalorinya 1250 kcal, protein 50-60g and cairan 1500 ml
perhari.
– Protein kcal: 60g amino acids x 4kcal/g = 240kcal
– Fat kcal: 1250 (total kcal) x 20-30% (.2-.3) = 250-375kcal (this is
amount of kcal we want to provide from lipids). Since we have
20% lipid emulsion, will provide 300kcal from fat or 150ml (15ml
x 10hrs)
– CHO kcal: 240 (kcal pro) + 300 (kcal fat) = 540kcal
– 1250 (total kcal) – 540 (pro and fat) =710kcal (this will be amount
provided by dextrose
– 710/3.4 (dekstrose : 3.4kcal/g) = 208g dekstrose

• TPN : 1.5L (62ml/hr x 24 hours) of 210g dekstrose, 60g


asam amino + 150ml 20% IV lipid
Contoh kalkulasi PN
• Prosentase
– Protein: 240kcal/1254 total kcal = 19%
– CHO: 712kcal/1254 total kcal = 57%
– Fat: 300kcal/1254 total kcal = 24%

• So, will our recommended TPN meet our


patient’s nutritional needs?
Contoh kalkulasi PN
• Berapa kalori yang diberikan ?
– 60g amino acids x 4kcal/g = 240kcal (protein)
– 210g dextrose x 3.4kcal/g = 714kcal (CHO)
– 150ml (20% IV lipids) x 2 = 300kcal (fat)
– Add 240 + 714 + 300 = 1254 total kcal

• This TPN provides 1254 kcal and 60g


protein
Monitoring
• Tolerasi terhadap PN dinilai dengan kadar
glukosa, elektrolit, LFTs, trigliserida.
• Dinilai setiap hari, bila stabil 1-2 kali/minggu.
Trigliserida harus dicek sebelum pemberian lipid
dan dipantau beberapa minggu kedepan
• LFTs setiap minggu untuk menilai kebutuhan Cu
and Mn
• Glukosa darah per 6 jam dari mulai pemberian
nutrisi parenteral, sampai stabil.
• Berat badan 3 x /minggu.
Monitoring
• Monitoring balans nitrogen adalah metode
terbaik untuk menilai efektifitas terapi
nutrisi.
• 0 to -5: moderate stress
• < -5: severe stress
Komplikasi TPN
 Sepsis terkait dengan kateter - 3.5%
dibanding EN
 Malposisi Kateter
– pneumothorax
– hydrothorax
– Arterial puncture
 Metabolik
– Hiperglikemia
– Hipoglikemia bila TPN
dihentikan tiba2
– ↑ produksi CO2 & ↑ konsumsi O2
bila jumlah infus dibawah 4
ml/kg/mt.
– Hypomagnesemia,
hypophosphatemia jika tanpa
suplementasi
 Degenerasi lemak pada hepar
Over Feeding
• Gangguan metabolik
• Hiperglikemia
• Hipertrigliseridemia
• Azotemia karena hepatic steatosis
• Fat-overload syndrome
• Dehidrasi hipertonik
Faktor Risiko Refeeding Sindrom
• Alkoholisme kronik
• Anorexia nervosa
• Marasmus
• Kwashiorkor
• Chronic undernourishment
• Obesitas premorbid dengan kehilangan berat
badan masif
• Prolonged hypocaloric intravenous hydration
• Cardiac and cancer cachexia
Respon Metabolik pada Refeeding
Sindroma
• Perubahan sumber energi utama dari lemak ke
karbohidrat
• Peningkatan insulin
• Glikogenolisis, glukoneogenesis dan mobilisasi
asam lemak terhambat
• Selular uptake pada glukosa, K, P, dan Mg
meningkat oleh insulin
• Efek Antinatriuretik (Na retention and ECF
expansion)
Rekomendasi Untuk Pencegahan
Refeeding Sindroma
• Kenali faktor resiko • Beri vitamin
• Koreksi imbalans elektrolit • Monitor ketat terhadap
sebelum memulai dukungan elektrolit pada minggu 1:
nutrisi Serum P, K, Mg,
• Awasi volume sirkulasi, • A little nutrition support is
ukur heart rate good, too much is lethal
• Pemberian kalori
ditingkatkan perlahan
Terima Kasih

Das könnte Ihnen auch gefallen