Equipo AUS DGS- DGSP

CONTENIDO
 LEY MARCO ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
 PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
 CONDICIONES ASEGURABLES
 INTERVENCIONES Y PRESTACIONES
 GARANTIAS EXPLICITAS
 ARTICULACION PRESTACIONAL – FINANCIERA
 ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de

salud , a través del acceso a un Plan de salud que
garantice un conjunto de prestaciones, independiente
del régimen de aseguramiento que elijan.
Objetivos
Enfoque gradual para la universalización por
tipo de seguro
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura

Asalariados
Sin cobertura formales Asalariados
formales
Asalariados
formales Cobertura
Universal
Independientes

Asalariados
Independientes Independientes
formales

Independientes Pobres
Pobres Pobres
Pobres

Hoy Plazo Inmediato Mediano Plazo Largo Plazo Futuro

3 a 5 años 5 a 10 años > 10 años
 OBJETO DE LA LEY

Establecer el marco normativo del aseguramiento universal

en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de
toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el
acceso y las funciones de regulación, financiamiento,
prestación y supervisión del aseguramiento.

• COBERTURA

GARANTIZA • PRESTACION
ESTADO • ACCESO - OPORTUNIDAD
• FINANCIAMIENTO
• SUPERVISION Y CONTROL
PRINCIPIOS DE LA LEY
PARTICIPATIVO
ejercicio de la ciudadanía, en
la formulación y seguimiento
de políticas de aseguramiento
en salud.
IRREVERSIBILIDAD
Los derechos adquiridos
no deben sufrir ningún
menoscabo.
EQUIDAD
Proveer servicios de salud de
calidad a toda la población
peruana. Se evita la
discriminación en calidad
UNIVERSALIDAD
Garantiza la protección de salud
para todos los asegurados sin
discriminación de acceso
SOLIDARIDAD
PRINCIPIOS Compensación del costo de
DE LA LEY atención de salud a quien la
necesite
UNIDAD
articulación de políticas,
INTEGRALIDAD regímenes, instituciones,
Otorgar todo lo necesario procedimientos, financiamiento y
para solucionar problemas de prestaciones para alcanzar los
salud. objetivos
CARACTERISTICAS DE LA LEY
TRANSPARENTE
Aseguran la rendición
cuentas a la ciudadanía
GARANTIZADO
Asegura a la población:
• Acceso
• Calidad
• Financiamiento
• Oportunidad
DESCENTRALIZADO
en niveles nacional, regional y
local.
Participación activa de los
gobiernos regionales
SOSTENIBLE OBLIGATORIA
de es una política de Estado Evita la afiliación sólo de
financiada con garantía de su enfermos
permanencia en el tiempo.
PROGRESIVA
Proceso gradual y continuo
en acceso y cobertura
• Factor Económico
CARACTERISTICAS
DE LA LEY • Fortalecimiento oferta
• Mejora de procesos
institucionales
PORTABLE
La condición de asegurado
REGULADO
lo acompaña en todo el
• Reglas definidas por
instancias competentes. territorio nacional.
• iguales reglas para todos
 AMBITO DE APLICACION
Es aplicable a todas las entidades públicas, privadas o mixtas vinculadas al
proceso de aseguramiento universal en salud en todo el territorio nacional.

NO SE EXCLUYEN UTILIZA LAS CAPACIDADES UTILIZA

PRESTADORES INSTALADAS FORTALEZAS

NO SE EXCLUYEN DISMINUYE LA CORREGIR

ASEGURADORES SUBUTILIZACION DEBILIDADES

ESTANDARIZAR OFERTA
 DE LOS ACTORES INVOLUCRADOS
EN AUS
NORMA Y DA POLITICAS
RECTORIA MINISTERIO DE SALUD

PRESTADORES DE • REGISTRADOS
SALUD • PUBLICAS • CATEGORIZADOS
• PRIVADAS • ACREDITADOS
ASEGURADORAS /
• MIXTAS • AUTORIZADOS
ADMINISTRADORAS

SUPERVISION Y SUPERINTENDENCIA NAC.

REGULACION DE ASEGURAMIENTO EN
SALUD
 REGIMENES DE ASEGURAMIENTO
REGIMEN QUIEN PAGA? DIRIGIDA A: A TRAVES DE:

REGIMEN TRABAJADOR O Con CP ESSALUD

CONTRIBUTIVO EMPLEADOR
PRIVADOS

REGIMEN ESTADO Sin CP SIS

SUBSIDIADO

REGIMEN ESTADO + SIS

Parcial CP
SEMICONTRIBUTIVO APORTES ESSALUD

CP: Capacidad de Pago

FUENTES DE FINANCIAMIENTO
RECURSOS DEL ESTADO - SIS
PEAS
APORTES Y CONTRIBUCIONES
(SIS, ESSALUD, PRIVADOS)

FONDOS DE GOBIERNOS
REGIONALES Y LOCALES
FONDOS SON
INTANGIBLES OTRAS QUE LA LEY ASIGNE

FISSAL

ALTO COSTO
 ARTICULACION DE PRESTADORES
EQUIDAD – IGUALDAD DE TRATO
ESTANDARIZACION DE
INTERVENCIONES
• SIST INFORMATICO
• SIST ACREDITACION
• PETITORIO UNICO
• SIST CONTROL PRESTAC

SISTEMA DE GUIAS DE PRACTICA

IDENTIFICACION CLINICAS UNICAS
UNICO (DNI) ARTICULACION (PEAS)

INTERCAMBIO MECANISMOS DE
SERVICIOS PAGO

COMPLEMENTARIEDAD
PLANES DE ASEGURAMIENTO EN
SALUD
 PLANES DE ASEGURAMIENTO
 Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
 Planes Complementarios
 Planes Específicos

Obligatoriedad del PEAS; Ofertado por todas las IPRESS, se puede exigir su
cumplimiento.
Se evalúa cada 2 años.
Planes de aseguramiento específicos con mejores condiciones se mantienen
vigentes para los nuevos afiliados.
No se pueden afectar los derechos ganados.
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

Condiciones
Asegurables

Intervenciones y
prestaciones

Garantías
explicitas

Cobertura de las
condiciones por
nivel de atención

Listado de
medicamentos
 PLANES COMPLEMENTARIOS

 LAS INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE

ASEGURAMIENTO EN SALUD, PUEDEN OFRECER PLANES QUE
COMPLEMENTEN EL PEAS.

PLANES ESPECIFICOS
 AQUELLOS PLANES DE ASEGURAMIENTO ACTUALES QUE
POSEAN MEJORES CONDICIONES QUE EL PEAS (ESSALUD, PNP Y
FFAA), SE MANTIENEN VIGENTES PARA LOS NUEVOS AFILIADOS
A ESTAS INSTITUCIONES.

 NINGUNA ENTIDAD PUBLICA, PRIVADA O MIXTA PUEDE

INVOCAR LAS NORMAS DE LA PRESENTE LEY PARA AFECTAR LOS
DERECHOS ADQUIRIDOS CONTENIDOS EN LOS PLANES
CONTRATADOS, REDUCIENDO LAS INTERVENCIONES O
PRESTACIONES CONTENIDAS EN ELLOS.
 PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN
SALUD, PEAS
Instituciones
Prestadoras
Públicas
Instituciones
Listado de Administradoras
condiciones de Fondos del Privadas
Aseguramiento
asegurables (IAFAS)

Mixtas

Asegurados

Es ofertado de manera obligatoria por todas las

instituciones administradoras de fondos…. Art 14
de la Ley 29344
Elaboración del PEAS
ESTUDIOS DE CARGA DE ENFERMEDAD

PLANES DE BENEFICIOS COMPATIBLES

MANEJO INTEGRAL DE LA PERSONA

PRESTACIONES A LA POBLACION SANA

PROC EFECTIVOS BASADOS EN EVIDENCIAS Y

ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD

CAPACIDAD DE OFERTA DEL SISTEMA DE

SALUD PERUANO

SE EVALUA CADA 2 AÑOS ANALISIS ACTUARIALES Y ESTIMACIONES

PARA INCLUIR FINANCIERAS
CONDICIONES DE SALUD
 CONDICIONES ASEGURAGLES

Población Sana 5
Obstétricas y Obstétricas. 28
Ginecológicas Ginecológicas. 5
Pediátricas Recién Nacido 12 SERVICIOS:
Menor de 12 años 11
-Medicina Preventiva
Neoplásicas Tumores Femeninos 3 -Consulta externa
Otros Tumores 4 - Emergencia
-Hospitalización
Transmisibles Inf. Ap. Respiratorio 5 -Cirugía
Inf. Ap. Genitourinario – ITS 5 -Cuidados Intensivos
-Odontología
Otras Infecciones 21 -Rehabilitación
No Transmisibles Mentales 4 -Laboratorio
Cronico Degenerativas 15
Agudas 22
6 140
 V. Condiciones Transmisibles
Infecciones del aparato respiratorio
1 Neumonía extrahospitalaria 18 Fiebre amarilla
2 Tuberculosis pulmonar 19 Rabia
3 Tuberculosis extrapulmonar 20 Quiste hidatídico
4 Tuberculosis con complicaciones
21 Lepra
5 Tuberculosis multidrogorresistente
Infecciones del aparato genitourinario y de 22 Infecciones cutáneas bacterianas
transmisión sexual 23 Infestaciones de piel y anexos
6 Infección urinaria baja 24 Micosis cutánea
7 Infección urinaria alta 25 Absceso cutáneo / Carbunco
8 Infección por VIH 26 Varicela
9 Enfermedades de transmisión sexual 27 Brucelosis
10 SIDA
28 Hepatitis
Otras infecciones
11 Malaria 29 Conjuntivitis
12 Bartonelosis
13 Dengue clásico 30 Blefaritis, orzuelo y chalazion
14 Dengue hemorrágico 31 Caries, pulpitis, gingivitis
15 Tripanosomiasis
16 Leishmaniasis
17 Peste
Que son las Garantías explicitas?
 Es un instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter
o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresión
del derecho a la atención de salud de las personas, las mismas que
son exigibles en su cumplimiento ante las Instituciones
Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), a
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y a la
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
GARANTÍAS EXPLÍCITAS
 Acceso: Otorgamiento de las prestaciones por los diferentes
regímenes.
 Protección Financiera: Garantizar liquidez suficiente para atender
los planes y mantener su solvencia y rentabilidad.
 Calidad: Otorgamiento de las prestaciones de salud, con el mejor
manejo clínico basado en evidencia científica, mejor infraestructura,
equipamiento y recursos humanos.
 Oportunidad: Tiempos Máximos para que reciba las prestaciones.
 Garantías Explicitas

Condiciones Garantías
Oportunidad Calidad
Población sana 5 2
Recién nacido 2 1
Niña/o sano 3 1
Condiciones Obstétricas 12 6
Embarazo, parto y puerperio normal 3 1
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo 2 1
Desproporción fetopélvica 1 1
Embarazo en mujeres con infección a VIH 1 1
Enfermedad hipertensiva del embarazo 2 1
Hemorragia post parto 3 1
Condiciones pediátricas 5 4
Neonato de bajo peso al nacer / prematurez 1 1

Infección Respiratoria Aguda (IRA) 1 1

Enfermedad diarreica 2 1
Anemia Nutricional 1 1
Total garantías 22 12
¿Cuáles son las garantías?
Tiempo máximo para que el usuario reciba las
Oportunidad prestaciones

Otorgamiento de prestaciones relacionadas al mejor

Calidad manejo clínico : evidencia científica, infraestructura,
equipamiento y recursos humanos requeridos.
 Red Prestacional

Referencia
CS

PS
COMUNIDAD Hosp
INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD (IAFAS)
FUNCIONES
Servicios de cobertura
Captación y Captan administran aportes
gestión de fondos Promover la afiliación
Organizar la forma y mecanismos para el acceso a
los servicios de salud
Definir procedimientos para garantizar el libre
acceso a los afiliados y derechohabientes
Remitir información SUNASA
Públicas Controlar las prestaciones de salud
Privadas
Mixtas
Responsabilidad Solidaria con las IPRESS por los
planes
 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
FUNCIONES
Brindar los servicios que correspondan a su
nivel resolutivo
Prestación de servicios con características de la
calidad y oportunidad.
Podrán gozar de autonomía administrativa y
financiera.
Públicas Deberá cumplir con los requisitos
Privadas contemplados en las normas expedidas por el
Mixtas Ministerio de Salud
Facultadas para vender servicios a las IAFAS e
intercambiar servicios entre sí.
Registradas y supervisadas Son responsables frente a los usuarios por las
por la SUNASA prestaciones de salud
 SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD
(SUNASA)
 Organismo público técnico especializado adscrito al
MINSA, con personería jurídica de Derecho público y
con autonomía técnica, funcional, administrativa,
económica y financiera.
 Entidad desconcentrada, cuyas competencias son
de alcance nacional.
 Finalidad es Resguardar y garantizar el derecho al
acceso pleno y progresivo, bajo los principios del AUS.
 Sujeta a lineamientos normativos del MINSA
 SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD
FUNCIONES GENERALES
Registrar, renovar y cancelar la
De Registro
inscripción de los agentes vinculados.

Actos que habilite funcionamiento de

De Autorización
IAFAS

Verificar el cumplimiento de los

De Supervisión
objetivos y normativa
Emitir en al ámbito competencias,
De Regulación resoluciones que rijan actuar de las
IAFAS
Imponer sanciones según su
Sancionadora
competencia

Otras
 IAFAS
PUBLICA IAFA PUBLICA
(SIS) (SANIDAD PNP)
NIVEL III

Intercambio
Prestacional Vertical
NIVEL II
Intercambio
Prestacional Horizontal

Articulación Financiera

NIVEL I

IAFA PUBLICA
IAFA PRIVADA
(ESSALUD)
(RIMAC)
 Expansión gradual de la cobertura de asegurados

3 regiones y 9 regiones y 14 regiones y 20 regiones y

6 ámbitos 5 ámbitos 6 ámbitos 6 ámbitos 26 regiones 26 regiones
locales locales locales locales

2009 2010 2011 2012 2013 2014-2016

PEAS -I: PEAS-I: PEAS-I: PEAS-II: PEAS-II: PEAS-III:

140 condiciones 140 condiciones 140 condiciones 185 condiciones 185 condiciones 185 condiciones
34 Garantías 34 Garantías 60 Garantías 120 Garantías 140 Garantías: 185 Garantías

65% de la carga de enfermedad 85% de la carga de enfermedad

Expansión gradual de la cobertura de beneficios y garantías

ENFERMEDADES DE ALTO
COSTO
 Enfermedad con Alto Costo de Atención: Aquella
patología que por su naturaleza, manifestación y
evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de
salud que no forman parte del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud - PEAS. La Enfermedad de Alto
Costo de Atención es determinada por un listado
aprobado por el MINSA.

Listado de
MINSA R.M. Enfermedades de Alto
Estudios siniestralidad Costo de Atención
Ingresos financieros
Vulnerabilidad de la
población
ENFERMEDADES DE ALTO
COSTO

Subsidiado
FISSAL
Semi contributivo

Contributivo IAFAS
ENFERMEDADES DE ALTO
COSTO
 La progresividad de la atención de enfermedades de
alto costo está en función a la disponibilidad de
recursos financieros del FISSAL y del número de
patologías con cobertura.
 Muchas Gracias

Esperando algo diferente…