Historia Natural de la Diabetes

Genética
Factores adquiridos:
Envejecimiento
Nutrición inadecuada
Sedentarismo
Resistencia a la Insulina
Disfunción de la Célula b

IGA
Normoglucemia ITC
Hiperglucemia

Obesidad Retinopatía Ceguera

Dislipidemia Nefropatía IRC
Hipertensión Neuropatía Amputación
Disfunción Endotelial Ateroesclerosis

ECV
 Prevalencia de diabetes
en el mundo

151 millones 366 millones 552 millones

2000 2011 2030

Danaei et al. Lancet 2011;378: 31–40

International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Fifth Edition. 2011
El aumento de diabetes en el mundo
se relaciona con el aumento de
obesidad y sedentarismo
Sobrepeso
Obesidad

2.3
2.5 2.5 billones

2.0 1.6 2.0

Cambios
billones alimenticios

1.5 1.5

1.0 1.0 700

Disminución de millones
400 actividad física
millones
0.5 0.5

0.0 0.0
2005 2015

World Health Organization.

DIABETES GESTACIONAL
HEMOGLOBINA GLICOSILADA

• La glicosilación de la Hb es dependiente de la
concentración de Glucosa sanguínea. La reacción es
irreversible. La vida media de la Hb glicosilada se
relaciona a la vida de los glóbulos rojos (aprox 120
días).
• Es así,que la Hb glicosilada refleja el estado de glicemia
en las 8 a 12 semanas precedentes,resultando en un
método del control del paciente diabético crónico.
• Luego de la publicación de los resultados del DCCT
(Diabetes Control and Complication Trial), Kumamoto
Study y el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes
Study), se aceptó universalmente que el control
glicémico para lograr una concentración de HbA1c <7%
es el objetivo principal en el manejo de pacientes con
DM, considerando a la Glicemia Plasmática en Ayunas
(GPA) como el control primario glicémico diario
principal.
• La evidencia clínica sugiere que la tanto la Glicemia en
Ayunas (GA) y la Glicemia Post Prandial (GPP)
contribuyen a la HbA1c.

• Un estudio ha encontrado que la GPP contribuye más

que la GA para la HbA1c, cuando sus valores son <
7.3%; mientras que lo contrario es verdadero cuando
sus concentraciones son >7.3%.
 Hemoglobina Glicosilada o HbA1c

14 360
13 330
12 300
11 270
10 240
9 210 Promedios
HbA1c %
8
7
180
150
de
6 120 glucemia
5 90
4 60
mg/dL

PACE Diabetes
Nathan D: N Engl J Med 310:341-346, 1984
PEPTIDO C
•MARCADOR POR
EXCELENCIA DE LA
PRODUCCIÓN ENDÓGENA DE
INSULINA.
OBJETIVOS DE
CONTROL
Metas Glicémicas
IDF ADA AACE ALAD
International American Diabetes American Asociación
Diabetes Association Association Latinoamericana de
Federation Clinical Diabetes
Endocrinologist

Glucemia < 100 80 – 130 < 110 < 126

basal mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Glucemia 135 < 180 < 140 < 180

pp mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
(2hpp) (1 a 2hpp)
HbA1c < 6.5% < 7% ≤ 6.5% < 7%
 Situación en la práctica clínica real

49.4% de los pacientes

no consiguen
sus objetivos glucémicos
(HbA1c<7%)

Control of diabetes and cardiovascular risk factors in patients with type 2

diabetes in primary care. The gap between guidelines and reality in Spain.
Orozco-Beltran D, Int J Clin Pract. 2007 Jun;61(6):909-15.
Control Glicémico y las Complicaciones
de la DM – Evidencia Actual

Prevención de Prevención de
Complicaciones Enfermedad
Microvasculares Cardiovascular

Conducido por la Conducido por la

Reducción de la Estrategia de Agentes
HbA1C, independiente Farmacológicos más
del régimen de que una reducción de
tratamiento la HbAc
Manifestaciones principales de la ECV1,2

Enfermedad
CerebroVascular
Enfermedad
coronaria Insuficiencia
cardíaca

Enfermedad
arterial
periférica
Puntos Clave
• DM está asociada con un Elevado Riesgo de ECV
• Optimizar el Control Glicémico tiene un impacto modesto en la
prevención de la ECV.
• Los Agonistas GLP-1 han probado mejorar los resultados CV,
incluyendo la muerte CV (con liraglutide)
• Los Inhibidores de la SGLT-2 mejoran los resultados CV , incluyendo
muerte CV vía un mecanismo no relacionado al control glicémico.
• Desde que la ECV es la mayor causa de muerte en la DM2 – estos
datos deberían de cambiar el PARADIGMA CLASICO del foco de
atención del tto de la DM2 de la HbA1c a un criterio más amplio de la
REDUCCIÓN DEL RIESGO CV.
 Alimentos y composición corporal

Composición recomendada
de los alimentos

15%
Proteina
55%
Carbohidratos 30%
Grasa

1.5% Carbohidratos 61.5% Agua

6% Minerales
14% Grasa
17% Proteina

Composición corporal
Actividad Física
• Así como 150 minutos / semana de actividad física de intensidad moderada,
como caminar a paso ligero, mostraron efectos beneficiosos en las personas
con prediabetes
• Se ha demostrado que la actividad física de intensidad moderada mejora la
sensibilidad a la insulina y reduce la grasa abdominal en niños y adultos
jóvenes.
• Sobre la base de estos hallazgos, se alienta a los proveedores a promover
un programa estilo DPP, que incluya su enfoque en la actividad física, a
todas las personas que han sido identificadas con un mayor riesgo de
diabetes tipo 2.
• Además de la actividad aeróbica, un régimen de ejercicio diseñado para
prevenir la diabetes puede incluir entrenamiento de resistencia
• También puede alentarse la ruptura del tiempo sedentario prolongado, ya
que se asocia con niveles de glucosa posprandiales moderadamente más
bajos.
• Los efectos preventivos del ejercicio parecen extenderse a la prevención de
la diabetes mellitus gestacional (DMG)
Actividad Física
• Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 o tipo 2 o prediabetes deben realizar 60 minutos / día
o más de actividad aeróbica de intensidad moderada o vigorosa, con actividades vigorosas de
fortalecimiento muscular y fortalecimiento óseo al menos 3 días / semana.
• La mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 y tipo 2 deben realizar 150 minutos o más de
actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa por semana, distribuida en al menos 3 días /
semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad. Las duraciones más cortas (mínimo 75
min / semana) de entrenamiento de intensidad vigorosa o de intervalos pueden ser suficientes
para individuos más jóvenes y más en forma física.
• Los adultos con diabetes tipo 1 y tipo 2 deben participar en 2-3 sesiones / semana de ejercicio de
resistencia en días no consecutivos.
• Todos los adultos, y particularmente aquellos con diabetes tipo 2, deben disminuir la cantidad de
tiempo que pasan en el comportamiento sedentario diario. La sesión prolongada debe
interrumpirse cada 30 minutos para obtener beneficios de glucosa en sangre, particularmente en
adultos con diabetes tipo 2.
• Se recomienda entrenamiento de flexibilidad y entrenamiento de equilibrio 2–3 veces / semana
para adultos mayores con diabetes. El yoga y el tai chi pueden incluirse según las preferencias
individuales para aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio.
Antidiabéticos Orales
• a) Glibenclamida.(EUGLUCON, GLIDIABET)
• b) Glimepirida.(AMARYL)
SULFONILUREAS • c) Glipizida.(MINIDIAB)
(SU) • d) Glicazida.(DIAMICRON)
• e) Clorpropamida.(DIABENESE)

SECRETAGOGOS • a) Repaglinide.(PRANDIN,HIPOVER)
DE LA INSULINA • b) Nateglinide.(STARLIX)
NO SU
Antidiabéticos Orales
INHIBIDORES DE LA • a) Acarbosa.(GLUCOBAY)
ALFA GLUCOSIDASA

BIGUANIDAS • a) Metformina.(GLUCOPHAGE)

INHIBIDORES DE LA • a) Sitagliptina. (JANUVIA) d)Saxagliptina (ONGLYZA)

• b) Vildagliptina (GALVUS)
DPP- IV • c) Linagliptina (TRAYENTA)

• a) Pioglitazona (ACTOS).
GLITAZONAS
Antidiabéticos Parenterales
• a) Cristalina, Regular, Rápida(HUMULIN R, NOVOLIN R)
• b) Intermedia, NPH (HUMULIN N, NOVOLIN N)

INSULINAS • c) Análogos:
• BASALES: Glargina (Lantus); Detemir (Levemir); Degludec (Tresiba)
• ULTRA-RAPIDOS: Lispro (HUMALOG), Aspart (NOVORAPID),
Glulisina (APIDRA)

• a) Exenatide(BYETTA)
ANÁLOGOS • b) Liraglutide(VICTOZA)
• c) Dulaglutide (TRULICITY)
DE LA GLP-1 • d) Semaglutide
METFORMINE:CAMPOS DE ACCION

• EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

• EFICACIA COMO MONOTERAPIA
• SEGURIDAD
• EFICACIA EN TERAPIA COMBINADA
• EN PREVENCION DE DIABETES
• EN SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
 METFORMINA: MECANISMO DE ACCION

• “LA MAYOR ACCIÓN DE LA METFORMINA EN PACIENTES

CON DM2 ES DIMINUIR LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE
GLUCOSA, PRINCIPALMENTE POR DISMINUCIÓN DE LA
GLUCONEOGÉNESIS”.
METFORMINA: SEGURIDAD

• Los criterios de exclusión para su uso son

enfermedad renal y hepática,
insuficiencia cardíaca o respiratoria,
infección severa, alcoholismo, historia de
acidosis láctica, embarazo y uso de
sustancias de contraste EV.
GLITAZONAS
• Su Acción Primaria es reducir la resistencia periférica a
la insulina e incrementar su acción pero que sin que
aumente su secreción.
• No presentan una hepatotoxicidad significativa.
• Reducen la HbA1c entre un 0,5 y un 1,5 %.
• Producen efecto gradual sobre la reducción de la
glucosa, alcanzándose la rpta máxima tras aprox 8
semanas de su inicio.
 Secreción de Insulina seguido a la Administración
Oral ó EV de glucosa

oral 200
EV

D INSULINA (mU/L)

D GLUCOSA (mg/100ml)

90
  150 
70 
  
50 
   100
 
30
 
    
10  50 

  

-10 
 
-30 0
 
0 15 30 45 60 75 90 0 15 30 45 60 75 90
TIME (min) TIME (min)

FACTOR INTESTINAL LLAMADO ‘INCRETINAS’

McIntyre et al 1964
 52

Las hormonas incretinas tienen funciones clave en

la homeostasis de la glucosa.

GLP-1
 Es liberado por las células L en el íleon y el
colon
 Estimula la respuesta a la insulina por
las células beta de modo dependiente de la
glucosa
 Inhibe la secreción de glucagón de
las células alfa de modo dependiente de la
glucosa
 Inhibe el vaciamiento gástrico
GIP
 Se libera de las células K en el duodeno
 Estimula la respuesta a la insulina por
las células beta de modo dependiente de la
glucosa
 No afecta el vaciamiento gástrico
 No tiene efectos significativos sobre la
saciedad ni el peso corporal

 Reduce la ingesta de alimentos y

peso corporal
 5
3

La DPP-4 degrada rápidamente el GLP-11

DPP-4

His Ala Glu Gli Tr Fe Tr Ser Asp

t½ en plasma = 1–2 min (IV) 7 9 Val

CL = 5–10 l/min Ser

Lis Ala Ala Gin Gli Glu Leu Tir Ser
Glu
36
Fe
Ile Ala Trp Leu Val Lis Gli Ala NH2
Características de los Inhibidores DPPIV

55
INHIBIDORES DE LA
SGLT-2
 Los inhibidores del SGLT2 incrementan la excreción
urinaria de glucosa
Los inhibidores del SGLT2 actúan inhibiendo la reabsorción de glucosa en el riñón
~180 g de
glucosa
filtrados por día

Segmento S1 de
los túbulos
proximales

Inhibidor
SGLT2
del SGLT2
~90 %

Segmento S2/S3
distal de los
SGLT1 túbulos
proximales
~10 % Conducto colector
Excreción
urinaria de
glucosa y
SGLT1, cotransportador de sodio-glucosa tipo 1 (sodium-glucose co-transporter-1); SGLT2, diuresis 62
cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (sodium-glucose co-transporter-2). Adaptado de: Bakris62 osmótica
GL et al. Kidney Int 2009;75;1272
 Potenciales mecanismos de preservación de la función CV y renal de
empagliflozina que podrían ser beneficiosos para la insuficiencia cardíaca

Inhibición del SGLT21,2 Mecanismo1−4 Posibles efectos Desenlaces CV/renales

cardiorrenales5,6 observados en
EMPA-REG OUTCOME7,8

Función cardíaca

Diuresis Precarga
osmótica
Poscarga

Eficiencia
cardiometabólica

Metabolismo
Arritmia Muerte CV
Eliminac.
de
glucosa

Eliminac. Hospitalización
de Sodio Estructura/función de por
Na+ la pared arterial insuficiencia
cardíaca

Función renal Eventos renales

63
INSULINAS
 Insulina: Cristalina, Rápida, Regular

Insulina Cristalina (Humulin R;

Novolin R)
Aparición: 0.5 – 1 Horas
Pico: 2 – 4 Horas*
Duración: 5 – 8 Horas*

* Los periodos de tiempo Pico y Duración se incrementan con la

dosis
Insulinas Análogas de Acción Rápida;
Acción Ultrarápida
Humalog (Insulina Lispro):
Aparición: 15 – 30 Minutos
Pico: 0.5 – 2.5 Horas
Duración: < 5 Horas

NovoLog (Insulina Aspart):

Aparición: 10 – 20 Minutos
Pico: 1 – 3 Horas
Duración: 3 – 5 Horas

Apidra* (Insulina Glulisina):

Aparición: ~20 Minutos
Pico: 0.5 – 1.5 Horas
Duración: 3 – 5 Horas
Los datos no se derivan de estudios head-to-head .
*(Frick et al, 2003; Becker et al, 2003).
 Insulina de Acción intermedia; NPH; Isófana

Insulina NPH (Humulin N,

Novolin N)
Aparición: 1 – 2 Horas
Pico: 2 – 8 Horas
Duración: 14 – 24 Horas

Los datos no se derivan de estudios head-to-head.

 Insulinas Análogas Basales

Insulina Glargine (20 – 24hrs)

Lantus
Insulina Detemir (Hasta 24 hras)

Levemir
Insulina Degludec (Hasta 42 hrs)

Tresiba

Los datos no se derivan de estudios head-to-head.

: Insulina Detemir (Levemir® )
Des threonine (B30) + Acido Mirístico (mir) (B29)

Phe Phe Gly Arg

Insulina análoga basal, de
Tyr Glu

Lys
Pro
Thr Gly
Cys
duración prolongada y
Thr
Lys
B29
B29 A21 Asn Cys
Tyr
Val
Leu
perfil plano
A1A1 Gly A21
Ile
Asn Tyr
• Duración de hasta 24 horas
Glu Leu
Val Leu Ala • Autoasociación (hexameros)
Glu Glu
Gln
Gln
Tyr Val • Unión a albumina
Cys Leu Leu
Cys Thr Ser Ile Cys Ser
His
• pH neutro
Gly
Ser
• Permanece en solución después de la
B1
Leu
Cys inyección
Phe Val Asn Gln His
B1
Objetivos al desarrollar una nueva insulina basal

Larga duración Control de la GPA con una inyección por día

de acción para todos los individuos

Perfil de Bajo riesgo de hipoglicemia

Acción Plano

Menos Potencial para titular la disminución de la GPA sin

variabilidad provocar hipoglicemia
Día a Día
 Intensificación: Tratamiento Basal Bolo

Picos post-prandiales
70 An. Rápido
60
Insulina (mU/L)
An. Basal
50
40
Secreción basal
30
de insulina
20
10
0
0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600

Desayuno Comida Cena

 CETOACIDOSIS
DIABETICA

ESTADO
CRISIS
HIPERGLICEMICO
HIPERGLICEMICAS
HIPEROSMOLAR

COMPLICACIONES
AGUDAS
ESTADO MIXTO

HIPOGLICEMIA
CRISIS HIPERGLICEMICAS
Complicaciones metabólicas que resulta
de una deficiencia absoluta o relativa de
la insulina circulante y de los efectos
combinados de la elevación de las
hormonas contrarreguladoras incluyendo
catecolaminas, glucagón, cortisol y
hormona de crecimiento.
 CUADRO CLINICO
CAD EHH

T.E. Corto (<24 horas) Varios días

Poliuria, polidipsia, polifagia, <peso, debilidad,

SINTOMAS alteración sensorio
Náuseas, vómitos, dolor
abdominal
Deshidratación, taquicardia, hipotensión arterial,
SIGNOS shock, alteración estado mental (alerta-coma)

Respiración de Kussmaul, Coma

gastritis hemorrágica >deshidratación
 MILTON ROY CARRASCO LLATAS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CAD EHH
LEVE MODERADO SEVERO
Glicemia plasma >250 >250 >250 >600
pH arterial 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30
HCO3- sérico 15-18 10-15 <10 >18
Cetonas orina * + + + +/-
Cetonas suero (B- >3 mmol/L >3 mmol/L >3 mmol/L <3 mmol/L
hidroxibutirato)
Osmolalidad sérica variable variable variable >320
efectiva (mOsm/Kg) +

Anion gap + >10 >12 >12 <12

Alteración sensorio alerta Alerta Estupor/ Estupor/
/somnolencia coma coma
*Reacción de Nitroprusiato.
†Osm efectiva: 2[Na+ medido (mEq/l)] + G(mg/dl)/18.
‡Anion gap: (Na+) − [(Cl− + HCO3− (mEq/l)].
HIPOGLICEMIA
• Se define como cifras de glucemia por debajo de
los rangos normales (< 70 mg/dL), asociadas o
no a síntomas de hipoglucemia que desaparecen
con la administración de glucosa.
Tríada de Whipple (1938)
• Glucemia plasmática baja
• Manifestación clínica
• Desaparición de clínica al normalizar la glucosa
 Factores de Riesgo para Hipoglucemia en DM
• Insulina o secretagogos de insulina son excesivos o
inapropiados.
• Sensibilidad a la insulina incrementada: pérdida de
peso, media noche, ejercicio , buen control metabólico
• Aporte exógeno de glucosa disminuido: omisión de
comidas, ayuno nocturno.
• Utilización de glucosa incrementada: durante e
inmediatamente después del ejercicio
• Absorción de glucosa disminuida: malabsorción,
anorexia.
• Producción endógena de glucosa disminuida: ingesta
de alcohol, cirrosis.
Factores de Riesgo para Hipoglucemia en DM

• Menor aclaramiento de insulina: insuficiencia renal.

• Aclaramiento disminuido de la droga: insuficiencia
renal , hepática, hipotiroidismo.
• Capacidad contrarregulatoria disminuida: Enf. de
Addison , hipopituitarismo, deficiencia de hormona de
crecimiento.
• Edad avanzada (>65años)
• Duración de la diabetes
• Hipoglicemia desapercibida
• Medicación concomitante
 Etiología de los cuadros de hipoglicemia en la EMG
HNAL

Causa n %
Hipoglicemiantes orales 32 50
Hepatopatia 9 14
Insulina 8 13
Insuficiencia renal+hepática 8 13
Insuficiencia renal 3 5
Sepsis 2 3
Insulinoma 1 2
Hipoglicemiantes +insulina 1 2
64 100

Adaptado de Bernuy-Rodriguez I y col. Rev Soc Peru Med Interna 2008; vol 21 (2):55
Respuesta orgánica ante hipoglicemia
 Complicaciones y efectos de la hipoglucemia severa

Nivel de Glucosa Plasmática

110

100

90
Incremento del Riesgo de Neuroglucopenia
80 Caída de la secreción de insulina Arritmias Cardíacas Progresiva
70
Incremento de la secreción de glucagon
60 Incremento de la secreción de adrenalina  Prolongación anormal  Deterioro Cognitivo
50 Síntomas
de la Repolarización  Conducta Anormal
Deterioro Cognitivo Cardíaca  Confusión
40
Conducta Anormal, ↑ Segmento QT
30 Estupor, Coma  Coma
(Fallo de la función cerebral)
20
 Muerte Súbita  Muerte Cerebral
Muerte neuronal
10
(Muerte cerebral)
mg/dL

1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999;246:299–307.

2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870.
Diagnóstico diferencial
• Síndromes psiquiátricos
Histeria, síncope por hiperventilación, depresión endógena, demencia
Intoxicaciones
Alcoholismo agudo, barbitúricos, morfina, monóxido de carbono, uremia
Endocrinopatías
Hipoparatiroidismo, torotoxicosis, feocromocitoma
Síndromes neurológicos
Gran y petit mal, narcolepsia, tumor cerebral, meninigitis, neuropatía
Síndromes circulatorios
Angor, ataques vasovagales, hipotensión ortostática, síncope seno carotideo
Objetivos del Tratamiento de la Hipoglicemia
• Evitar mayor daño cerebral
• Recuperación del sensorio y
autonomía del paciente
• Normalización de la glucosa
• Prevenir futuros episodios
TRATAMIENTO EN EL DOMICILIO

• Obtener glucosa capilar

• Paciente alerta: Ingesta de 15-20 gramos de
carbohidratos: tabletas de glucosa, bebidas para
deportistas, azúcar, jugo de naranja, miel. Evitar
ingesta de grasas: chocolate, leche
• Repetir en 15 minutos si no ceden los síntomas o
persiste baja la glucosa
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA SEVERA EN EL
DOMICILIO
• Glucagon 1 mg/sc
*Aplicar gel de glucosa o miel o
mermelda en las encías y llevar al
paciente al hospital
Tratamiento de la Hipoglicemia
• 25 gramos de glucosa (4 ampollas de dextrosa al
33%, o 50 mL de dextrosa al 50%)/IV seguido de
una infusión de dextrosa al 10 % ó 5 % para
mantener la glicemia en 100 mg/dl. Repetir el
bolo si a los 15 a 20 minutos persiste la
hipoglicemia
• Octreotide 100ug/sc/12 horas en casos de
sobredosis de secretagogos de insulina. (ICC-
IRC).

Nature Reviews Endocrinology volume 12, pages222–232(2016)

Tratamiento de la Hipoglicemia
• Monitorear la glicemia cada 30-60 minutos
• Observar al paciente por 6 a 24 horas, de acuerdo
a la edad, tiempo de acción de la medicación
usada y factores predisponentes

Nature Reviews Endocrinology volume 12, pages222–232(2016)

 COMPLICACIONES CRÓNICAS
DE LA DIABETES
Enfermedad cardiovascular
• Macroangiopatía Enfermedad cérebro-vascular
Enfermedad vascular de miembros
inferiores

Retinopatía
• Microangiopatía
Nefropatía

Polineuropatía sensitiva simétrica

• Neuropatía Mononeuropatía
Neuropatía autónoma

• Pie diabético
 Complicaciones Crónicas de la Diabetes

Sexta causa de
muerte/ Doble riesgo
Enfermedad Enfermedad
Renal Crónica Cardiaca y Cerebro
Vascular:
Incremento 2 a 4
veces
DIABETES
Ceguera
Neuropatía

Amputación
 FACTORES QUE AFECTAN LA
FARMACOCINÉTICA DE LA INSULINA
Lugar de aplicación

Vía de Insulinasa:
aplicación 1. Hepática (50%)
2. Renal(35-45%)
3. Tejido
INSULINA Periférico (5-
15%)

Presión
Factores locales
Arterial:
piel: Temp,
Perfusión
Grosor,
Capilar Cantidad de Insulina
administrada
GRACIAS