EMBARAZO

PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

¿COMO DECIDIR?
• Práctica basada en la evidencia

• Ponderación riesgo-beneficio

• Toma de decisiones compartida

 Ponderación riesgo-beneficio
ANÁLISIS DE LOS RIESGOS DE LA ENFERMEDAD
MATERNA
• Hacer un buen diagnóstico longitudinal y transversal
• Establecer un pronóstico
• Analizar riesgo de recurrencia durante el embarazo y
posparto
• Informar de los efectos conocidos de la enfermedad
no tratada sobre el desarrollo fetal y neonatal
 Ponderación riesgo-beneficio
ANÁLISIS DE LOS RIESGOS BENEFICIOS DEL
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO

• Identificar las distintas opciones eficaces de

tratamiento
• Ofrecer información disponible respecto a cuatro
aspectos básicos del tratamiento farmacológico:
• 1) TERATOGENICIDAD
• 2) RESULTADOS OBSTÉTRICOS
• 3) COMPLICACIONES NEONATALES
• 4) EFECTOS EN EL NEURODESARROLLO
 Ponderación riesgo-beneficio
ANÁLISIS DE LOS RIESGOS BENEFICIOS DEL
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO

• Informar los beneficios de tratar la enfermedad

materna

• Identificar las barreras sostenidas en prejuicios e ideas

erróneas.
 Toma de decisiones compartida
• Reducir las diferentes opciones y buscar la más
beneficiosa PARA CADA PACIENTE

• Mejorar el uso de opciones asociadas a beneficios

para la mayoría.

• Promover el derecho de las pacientes a participar en

las decisiones relativas a su salud.
 Toma de decisiones compartida
BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO Y TOMA DE
DECISIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA DISPONIBLE:
• Estigma  43% de mujeres con depresión perinatal lo
refirieron como principal motivo para no consultar.
• Las alertas de la FDA con relación a fármacos y
embarazo  controvertidas
• Presión social
• Decisión basada en foros de internet en los que NO SE
PONDERA EL CASO CONCRETO NI EL RIESGO
INDIVIDUAL.
• La falta de estudios a largo plazo.
 Toma de decisiones compartida
EXISTE UN RIESGO TERATOGÉNICO BASAL QUE SE DEBE
INFORMAR
NO HA RECIBIDO LA ATENCIÓN CIENTÍFICA
QUE MERECE, AÚN LA INFORMACIÓN ES
INCOMPLETA.

POR OTRA PARTE LOS DATOS ACUMULADOS

DURANTE LOS ÚLTIMOS 30 AÑOS SUGIEREN
QUE PUEDEN UTILIZARSE EN FORMA
SEGURA
A SIN RIESGO APARENTE

B SIN RIESGO APARENTE

C RIESGO NO DEMOSTRADO

D RIESGO DEMOSTRADO

X CONTRAINDICADOS
 PÁGINA CREADA POR EL
SERVICIO DE PEDIATRÍA DEL
HOSPITAL MARINA ALTA DE
DENIA, ALICANTE, ESPAÑA

http://www.e-lactancia.org
 RIESGOS ASOCIADOS A
PSICOFÁRMACOS EN LA ETAPA
PERINATAL
1) TERATOGÉNESIS

2) EFECTOS A LARGO PLAZO POR LA EXPOSICIÓN PRENATAL

A PSICOFÁRMACOS

3) EFECTOS DE LA EXPOSICIÓN A TRAVÉS DE LA LACTANCIA

4)COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS Y PERINATALES

La frecuencia de las malformaciones
congénitas en la población general son
entre 2-3 %  malformaciones mayores
7 – 10%  malformaciones menores
2-3% de estas anomalías se
DE TODAS LAS MALFORMACIONES
40%  atribuyen a fármacos
Causa desconocida
12 – 25 %  Causa genética
20%  Interacción entre factores
hereditarios y ambientales
5-9 %  Atribuibles a agente único
(infecciones, DBT, epilepsia, químicos,
fármacos)
 COMPLICACIONES
OBSTÉTRICAS Y NEONATALES
• INFERTILIDAD
• ABORTO
• PREECLAMPSIA
• DBT GESTACIONAL
• PARTO DISTÓCICO
• PARTO PRETÉRMINO
• BAJO PESO AL NACER
• BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL
• MACROSOMÍA
• ALTERACIÓN EN EL TEST DE APGAR
• SUFRIMIENTO FETAL
 RECOMENDACIONES
GENERALES
• PRIORIZAR FÁRMACOS MÁS ESTUDIADOS

• VALORAR EFECTOS TERATOGÉNICOS EN

FUNCIÓN DE LA SEMANA DE GESTACIÓN

• MONOTERAPIA EN LUGAR DE POLITERAPIA

• FÁRMACOS CON METABOLITOS INACTIVOS

• USAR MENOR DOSIS POSIBLE

• COORDINAR CON EL PEDIATRA MANEJO DE

EFECTOS SECUNDARIOS POSIBLES DEL FÁRMACO
 RECOMENDACIONES
GENERALES
• PRIORIZAR FÁRMACOS MÁS ESTUDIADOS

• VALORAR EFECTOS TERATOGÉNICOS EN

FUNCIÓN DE LA SEMANA DE GESTACIÓN

• MONOTERAPIA EN LUGAR DE POLITERAPIA

• FÁRMACOS CON METABOLITOS INACTIVOS

• USAR MENOR DOSIS POSIBLE

• COORDINAR CON EL PEDIATRA MANEJO DE

EFECTOS SECUNDARIOS POSIBLES DEL FÁRMACO
ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS
 BENZODIAZEPINAS
D
Altamente LIPOSOLUBLES atraviesan la placenta

DIAZEPAM Y ALPRAZOLAM
Durante el primer trimestre

SÍNDROME PERINATAL

Exposición a BZDP en el tercer trimestre

• Hipotonía
• Dificultad para la alimentación

Las BZDP de vida media larga (diazepam) tienen un mayor potencial de

acumulación en el feto
 BENZODIAZEPINAS

MANEJO
HAY QUE PREGUNTARSE PARA QUÉ LAS VAMOS A UTILIZAR YA QUE EN
GENERAL NO COMPENSAN NINGÚN CUADRO PSIQUIÁTRICO

• ESTUDIOS RECIENTES INDICAN QUE POSEEN MUY BAJO RIESGO

TERATOGÉNICO QUE CONTRAINDIQUEN SU USO EN EL PRIMER
TRIMESTRE
• EN LOS ESTUDIOS RECIENTES DE COHORTES NO SE CONFIRMAN
RIESGO DE LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO

ZOLPIDEM  ESTUDIO SUECO-ZUISO (Wikner y Källén, 2011) 1.318

mujeres no halló incremento de malformaciones congénitas
 BENZODIAZEPINAS

MANEJO
USAR LA MENOR DOSIS POSIBLE Y EL MENOR TIEMPO
POSIBLE

PRIORIZAR BENZODIAZEPINAS DE VIDA MEDIA CORTA O

INTERMEDIA COMO EL LORAZEPAM

REDUCIR GRADUALMENTE ANTES DEL PARTO PORQUE LAS

BZP DE VIDA MEDIA LARGA DEPRIMEN AL NEONATO Y LAS
DE VIDA MEDIA CORTA LE PRODUCEN ABSTINENCIA

OJO EN LA LACTANCIA CON LA SEDACIÓN, FALTA DE

ENERGÍA Y BAJO PESO DEL BEBÉ POR NO PODER
SUCCIONAR
ANTIPSICÓTCOS EN EL EMBARAZO
 ANTIPSICÓTICOS
ESTÁ INDICADO EL TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS EN
PACIENTES QUE PRESENTAN CUADRO PSICÓTICO DESCOMPENSADO O
ALTO RIESGO DE DESCOMPENSACIÓN
ATÍPICOS MÁS
menos experiencia por ser más recientes.
TÍPICOS SEDATIVOS  No se han demostradoPSICOSIS
LO RIESGOSO efectos teratogénicos
DESCOMPENSADA
(Clorpromazina)  Síndrome perinatal: alteraciones del movimiento
La Clozapina y la Risperidona parecen fármacos seguros
 No se detectaron alteraciones postnatales
LO RECOMENDADO ES UTILIZAR ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS DE
ALTA POTENCIA.
INCREMENTAN EL RIESGO DE COMPLICACIONES METABÓLICAS EN EL EMBARAZO,
TÍPICOS
ASÍ COMO INCISIVOS
EL NÚMERO  DEno se detectó
NEONATOS aumento
GRANDES significativo
PARA SU EDAD de teratogénesis
(Haloperidol) sme
10
SUSPENDERLOS perinatal:
– 15 alteraciones
DÍAS ANTES DEL del movimiento
PARTO EN FORMA
importantes
GRADUAL
 no se detectaron alteraciones postnatales
 alta concentración
EVALUAR ALTERPACIONES en leche materna
DEL MOVIENTO Y DEPRIVACIÓN
EN RECIÉN NACIDO
 MANEJO DE LOS ANTIPSICÓTICOS

• INFORMAR SOBRE EL RIESGO DE HIPERPROLACTINEMIA

• VIGILANCIA METABÓLICA

• EVITAR MEDICACIÓN QUE CORRIGE LOS TRASTORNOS DEL

MOVIMIENTO

• VIGILANCIA NEONATAL POR SIGNOS EXTRA PIRAMIDALES

(RIGIDEZ)

• VALORAR NEURODESARROLLO DURANTE LOS PRIMEROS AÑOS DEL

NIÑO

• SI LA MAMÁ AMAMANTA AL BEBÉ VIGILAR SOMNOLENCIA EN EL

NIÑO Y SEP
ANTIDEPRESIVOS EN EL EMBARAZO
ISRS  SON LOS QUE MÁS SE HAN UTILIZADO
DURANTE LA GESTACIÓN Y LOS SOBRE LOS
QUE SE DISPONE MÁS INFORMACIÓN

Todos los fármacos antidepresivos atraviesan la

barrera placentaria
Estudios sugieren que la modificación de la
actividad serotoninérgica intrauterina puede
producir cambios permanentes de
comportamiento en roedores
POTENCIAL TERATOGÉNICO:
META-ANÁLISIS:

KENNEDY Y EINARSON (2012)

GRIGORIADIS (2013)
CONCLUSIONES:

• No hay prueba de riesgo para malformaciones

mayores en ninguno de los dos meta-análisis.
• Incremento de riesgo de malformaciones
cardíacas (1% en población general, 1,36% en
pacientes medicados con antidepresivos)
CONCLUSIONES:

• ISRS
Un estudio reciente (Furu, Kieler, Haglund et al.
2015) analizó 36.772 niños expuestos a ISRS.
PRESENTARON 3,7% MALFORMACIONES
LA POBLACIÓN NO EXPUESTA TIENE 3,1%.
NO OLVIDEMOS EFECTOS DE LA DEPRESIOÓN
CONCLUSIONES:

• ISRS
PAROXETINA  ligero incremento de riesgo de
malformaciones generales y cardíacas
FLUOXETINA  no se hallan pruebas de
incremento de riesgo de malformaciones
generales pero sí ligero cardíacas

EL RESTO DE LOS ISRS PARECEN SEGUROS PERO

HAY MENOS INFORMACIÓN
CONCLUSIONES:

TRICÍCLICOS Y DUALES

HAY MENOS ESTUDIOS.

LA MAYORÍA NO ENCUENCUENTRAN
ASOCIACIÓN CON MALFORMACIONES
CONGÉNITAS.
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS Y NEONATALES
1) ABORTO ESPONTÁNEO
Resultados poco concluyentes
2) BAJO PESO
Sin diferencia con madres depresivas no tratadas
3) PARTO PRETÉRMINO
Resultados contradictorios
4) TEST DE APGAR
Menores puntuaciones
5) SÍNDROME DE ADPTACIÓN NEONATAL
Leve, generalmente manejable  trabajar con el neonatólogo
 EFECTOS EN EL NEURODESARROLLO

Se observan resultado poco concluyentes

 MANEJO DE LOS ANTIDEPRESIVOS

EVALUAR OTROS TRATAMIENTOS EFICACES NO

FARMACOLÓGICOS

LA INTERRUPCIÓN DEL ATP 3 MESES ANTES O AL CONOCER EL

EMBARAZO NO PARECE DISMINUIR EL RIESGO DE
MALFORMACIONES CONGÉNITAS RESPECTO A LAS MUJERES
QUE MANTUVIERON EL TRATAMIENTO DURANTE TODO EL
EMBARAZO!!!!!!!!!!!!!!!!
 MANEJO DE LOS ANTIDEPRESIVOS

ISRS:
PRIORIZAR LOS MÁS ESTUDIADOS E INOCUOS:
SERTRALINA
FLUOXETINA
CITALOPRAM
NO USAR PAROXETINA POR LEVE RIESGO DE MALFORMACIONES
CARDIOVASCULARES.

OJO! SI LA PACIENTE ANDA BEIN CON PAROXETINA PUEDE SER

MAYOR EL RIESGO DE CAMBIARLA, EVALUAR CASO POR CASO.
 MANEJO DE LOS ANTIDEPRESIVOS

DURANTE LA LACTANCIA NO ESTÁN CONTRAINDICADOS LOS

ISRS.

ES MUY BAJA LA EXPOSICIÓN:

USAR:
SERTRALINA O PAROXETINA
ANTIPSICÓTCOS EN EL EMBARAZO
 ANTIPSICÓTICOS
ESTÁ INDICADO EL TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS EN
PACIENTES QUE PRESENTAN CUADRO PSICÓTICO DESCOMPENSADO O
ALTO RIESGO DE DESCOMPENSACIÓN
ATÍPICOS MÁS
menos experiencia por ser más recientes.
TÍPICOS SEDATIVOS  No se han demostradoPSICOSIS
LO RIESGOSO efectos teratogénicos
DESCOMPENSADA
(Clorpromazina)  Síndrome perinatal: alteraciones del movimiento
La Clozapina y la Risperidona parecen fármacos seguros
 No se detectaron alteraciones postnatales
LO RECOMENDADO ES UTILIZAR ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS DE
ALTA POTENCIA.
INCREMENTAN EL RIESGO DE COMPLICACIONES METABÓLICAS EN EL EMBARAZO,
TÍPICOS
ASÍ COMO INCISIVOS
EL NÚMERO  DEno se detectó
NEONATOS aumento
GRANDES significativo
PARA SU EDAD de teratogénesis
(Haloperidol) sme
10
SUSPENDERLOS perinatal:
– 15 alteraciones
DÍAS ANTES DEL del movimiento
PARTO EN FORMA
importantes
GRADUAL
 no se detectaron alteraciones postnatales
 alta concentración
EVALUAR ALTERPACIONES en leche materna
DEL MOVIENTO Y DEPRIVACIÓN
EN RECIÉN NACIDO
 MANEJO DE LOS ANTIPSICÓTICOS

• INFORMAR SOBRE EL RIESGO DE HIPERPROLACTINEMIA

• VIGILANCIA METABÓLICA

• EVITAR MEDICACIÓN QUE CORRIGE LOS TRASTORNOS DEL

MOVIMIENTO

• VIGILANCIA NEONATAL POR SIGNOS EXTRA PIRAMIDALES

(RIGIDEZ)

• VALORAR NEURODESARROLLO DURANTE LOS PRIMEROS AÑOS DEL

NIÑO

• SI LA MAMÁ AMAMANTA AL BEBÉ VIGILAR SOMNOLENCIA EN EL

NIÑO Y SEP
 LITIO
FUE EL PRIMER ESTABILIZADOR DEL ESTADO DE ÁNIMO.
SIGUE SIENDO ÚTIL PARA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR.

SE LE HA ATRIBUIDO POTENCIAL
TERATOGÉNICO QUE EN LA ACTUALIDAD, LA
INFORMACIÓN RECIENTE CUESTIONA

ES MUY TÓXICO EN SOBREDOSIS

LITIO  tradicionalmente contraindicado
D
 Cardiopatía de Ebstein
 MANEJO DE PACIENTES MEDICADAS CON LITIO

• ASESORAMIENTO PREGESTACIONAL

Informar la asociación con cardiopatía de Ebstein

Si deciden discontinuarlo, hacerlo de modo gradual y seguimiento

• MANEJO DURANTE EL EMBARAZO

Menor dosis posible, fragmentar en tres tomas diarias para disminuir

picos plasmáticos
• Monitorizar dosis más seguido
• Monitorizar función tiroidea, hepática y renal cada trimestre
 FÁRMACOS
ANTICONVULSIVANTES
SON LOS FÁRMACOS CON POTENCIAL TERATÓGENO MÁS COMUNMENTE
PRESCRITOS A LAS MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA!!!!!

• EPILEPSIA
• TRASTORNO BIPOLAR
• ESQUIZOFRENIA
• TRATORNOS DE PERSONALIDAD
 VALPROATO
EXCELENTE FÁRMACO PARA
TRATAMIENTO DE TRASTORNO
BIOPLAR EN FASES MANÍACA Y
DEPRESIVA

Aumenta el riesgo de espina

bífida y malformaciones craneo-
faciales
CARBAMAZEPINA

EXCELENTE FÁRMACO PARA

TRATAMIENTO DE TRASTORNO
BIOPLAR EN FASES MANÍACA Y
DEPRESIVA
SE USA COMO ANTIIMPULSIVO
Aumentan el riesgo de espina
bífida y malformaciones craneo-
faciales
 LAMOTRIGINA
SE USA EN FASE DEPRESIVA DEL TRASTORNO BIPOLAR
 LAMOTRIGINA
SE USA EN FASE DEPRESIVA DEL TRASTORNO BIPOLAR

TIENE UN BUEN PERFIL DE SEGURIDAD EN EL

EMBARAZO, PERO NO ES EFECTIVA EN LA FASE
MANÍACA DEL TRASTORNO BIPOLAR
TANTO CARBAMAZEPINA COMO
VALPROATO PRESENTAN
COMPLICACIONES
NEONATALES Y OBSTÉTRICAS
Y PROBLEMAS EN EL
NEURODESARROLLO DEL NIÑO
 MANEJO
En mujeres en edad gestacional que no deseen tener
un hijo  método anticonceptivo
OJO con Carbamazepina  disminuye dosis de ACO

En mujeres con deseo gestacional evitar ácido

valproico o carbamazepina si es posible.
De no serlo ÁCIDO FÓLICO 3 MESES ANTES POR LO
MENOS DE LA FECUNDACIÓN Y MANTENERLO
HASTA EL FINAL DEL EMBARAZO
 MANEJO
En mujeres en edad gestacional que no deseen tener
un hijo  método anticonceptivo
OJO con Carbamazepina  disminuye dosis de ACO

En mujeres con deseo gestacional evitar ácido

valproico o carbamazepina si es posible.
De no serlo ÁCIDO FÓLICO 3 MESES ANTES POR LO
MENOS DE LA FECUNDACIÓN Y MANTENERLO
HASTA EL FINAL DEL EMBARAZO
MANEJO DEL TRASTORNO
BIPOLAR
LOS ANTIPSICÓTICOS SON OPCIONES VIABLES EN EL MANEJO
DEL TRASTORNO BIPOLAR

NO SUSPENDER EN FORMA BRUSCA EL ANTICONVULSIVANTE

VALORAR RIESGOS - BENEFICIO