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l'Hémostase Primaire

Dr RETIMA A
PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE

Ensemble des différents mécanismes assurant:


-la prévention des saignements spontanés
-l’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire
-le maintien de la fluidité sanguine
-une participation dans les phénomènes de cicatrisation
• L’Hémostase: 3 étapes inter-dépendantes qui se déroulent de façon
concomitante
- Hémostase primaire: aboutit formation d’un agrégat
plaquettaire (« thrombus blanc »), permet seul l’arrêt des
saignements dans les capillaires les plus fins

- Coagulation plasmatique: aboutit par la formation d’un


réseau de fibrine, à la consolidation de l’agrégat plaquettaire

- Fibrinolyse: permet la lyse du caillot fibrino-érythro-


plaquettaire, et le maintien de la perméabilité vasculaire, une
fois la cicatrisation du vaisseau achevée
L’Hémostase: processus localisé et rapide, en équilibre physiologique entre
processus coagulant et fibrinolyse, régulés eux-même par des inhibiteurs et
des activateurs
Plaquettes + Facteurs de la Coagulation
Activateurs du plasminogène

Hémostase primaire
Fibrinolyse
Coagulation plasmatique

Inhibiteurs physiologiques de la fibrinolyse


Inhibiteurs physiologiques de la coagulation

Ce processus nécessite la coopération entre:


-la paroi des vaisseaux sanguins
-les protéines plasmatiques, facteurs de la coagulation et de la
fibrinolyse
-les cellules sanguines, en particulier les plaquettes
HEMOSTASE PRIMAIRE

Objectif : formation d’un agrégat plaquettaire (thrombus blanc)

UN TEMPS VASCULAIRE et UN TEMPS PLAQUETTAIRE


Facteurs mis en jeu:
-paroi vasculaire « endothélium »
-plaquettes
-protéines plasmatiques
Endothélium

• L’endothélium intact est thrombo-résistant.

• L’endothélium joue un rôle important dans :


– l’hémostase primaire  prostacycline (PGI2)
– la coagulation  inhibition de la génération de thrombine
– la fibrinolyse  synthèse de t-PA, PAI

• Le sous-endothélium est thrombogène :


– lieu d’adhésion des plaquettes
– expression du facteur tissulaire
Le processus normal in vivo

• érythrocyte
• Vaisseau sanguin
normal, avec une
paroi intacte, • plaquette
recouverte par une
couche de cellules • lumière du
endothéliales. vaisseau

• leucocyte

Intima/média avec
• cellule endothéliale
• membrane basale
• cellules musculaires
lisses
• fibres de collagène
Métabolisme des
prostaglandines
Phospholipides membranaires
Phospholipase

Acide arachidonique
Cyclooxygénase

PGG2

PGH2
PGI2 synthase

PGI2 (cell.endothéliales)
Antiagrégant plaquettaire
Plaquettes
• Cellules anucléées provenant des mégacaryocytes

• Nombre : 150 à 400 x 109/L

• Durée de vie : 10 jours

• Structure :
– Membrane : phospholipides et glycoprotéines (GP)
– Cytosquelette
– Granules intraplaquettaires :
granules denses (ADP, ATP, calcium, sérotonine)
granules a (FP4, bTG, FV, PS, PAI etc…)
– Système tubulaire dense (stockage du Ca intracellulaire)
Métabolisme des
prostaglandines
Phospholipides membranaires
Phospholipase

Acide arachidonique
Cyclooxygénase

PGG2

PGH2
TXA2 synthase PGI2 synthase

TXA2 (plaquettes) PGI2 (cell.endothéliales)


Proagrégant Antiagrégant
Interactions plaquettes-paroi
• Récepteurs à la surface des plaquettes ou exposés en cas d’activation
plaquettaire :
– GP Ib-IX : interaction sous-endothélium-F Willebrand
absence de GP Ib  Syndrome de Bernard-Soulier 
saignement
– GP IIb-IIIa : interaction plaquette-fibrinogène

• Facteur Willebrand.
• Synthèse dans cellules endothéliales
• Stockage dans les corps de Weibel-Palade
• Glycoprotéine de très haut PM : 500 à 20000 KD
• Présent dans le plasma : complexe avec le facteur VIII
• Importance des forces de cisaillement
Déroulement de l’hémostase primaire
LESION VASCULAIRE

VASOCONSTRICTION

ADHESION PLAQUETTAIRE

ACTIVATION PLAQUETTAIRE

AGREGATION PLAQUETTAIRE
1. VASOCONTRICTION : immédiate dès la rupture du vaisseau

-Petits vaisseaux uniquement


-Passive (élasticité paroi) puis active par contraction réflexe
(sympathique) des muscles lisses
-Prolongée et accrue par substances libérées par les
plaquettes: adrénaline, sérotonine, TXA2, …

•Diminution jusqu’à 40% du Ø du vaisseau


•Ralentissement du débit sanguin favorisant les
interactions entre plaquettes et endothélium
2. ADHESION PLAQUETTAIRE au sous-endothélium vasculaire
•Endothélium vasculaire « non thrombogène » : protéoglycanes tels
que héparane sulfate, dermatane sulfate, …
•Sous-endothelium « thrombogène »: collagène, microfibrilles,
élastine, fibronectine
•Plaquettes: glycoprotéines membranaires (GP) récepteurs
- GP Ia/IIa : récepteur collagène
- GP Ic/IIa : récepteur fibronectine
- GP IIIb : récepteur thrombospondine
- GP Ic’/IIa: récepteur laminine
-GP Ib/IX : récepteur Facteur von Willebrand (vWF)
•Facteur von Willebrand: glycoprotéine (240kDa) plasmatique,
synthèse par ¢ endothéliales et Mk, forme multimères (500 à 20 000kDa)
1 domaine de liaison aux fibres de collagène et
1 domaine de liaison à GP Ib/IX plaquettaire
La coagulation sanguine

Tissu
conjonctif

Vaisseau sanguin
La coagulation sanguine

L’endothélium vasculaire est intact. Les


éléments figurés du sang suivent leur périple
dans le dédale des vaisseaux sanguins
La coagulation sanguine

La lésion induit une


Lésion cutanée HEMORRAGIE suite à l’atteinte
de l’endothélium vasculaire
La coagulation sanguine
L’hémostase primaire

Étape 1 : La lésion du vaisseau sanguin induit des spasmes


vasculaires c’est à dire une VASOCONSTRICTION

Cliquez ici pour agrandir

Le débit sanguin diminue. L’hémorragie est


temporairement jugulée
La coagulation sanguine
L’hémostase primaire
Fibre de collagène

Lésion vasculaire

Cellules endothéliales
La coagulation sanguine
L’hémostase primaire

Étape2 3: :Les
Étape L’adhésion estadhèrent
plaquettes suivie deau
l’agrégation des plaquettes
collagène sous-endothélial

L’aspirine est un fluidifiant


du sang car elle empêche
l’agrégation plaquettaire

Il se forme un THROMBUS
BLANC qui colmate la lésion
vasculaire
La coagulation sanguine
L’hémostase secondaire

Formation de
la fibrine, Filament de
cliquez ici fibrine

Il se forme un réseau fibrillaire dans lequel est emprisonné


plaquettes sanguines, globules rouges et globules blancs : c’est le
THROMBUS ou CAILLOT SANGUIN
3.Activation plaquettaire

• Changement de forme
• Expression de GP IIb-IIIa
• Sécrétion du contenu granulaire : ADP,
sérotonine, F Willebrand, FV, PS, PAI ….
• Formation de TXA2 (proagrégant)
• ‘Flip-flop : réarrangement des phospholipides
membranaires.
3. ACTIVATION PLAQUETTAIRE

Changement de forme Libération granulaire

Activation métabolique

•Inducteurs de l’activation: collagène, ADP endothélial,


traces de thrombine
• Changement de forme: discoïdes initialement, PLT deviennent sphériques
et volumineuses, et émettent des pseudopodes.

• Relargage du contenu des granules plaquettaires: centralisation des


granules et fusion avec les systèmes canaliculaires ouverts sur l’extérieur
-granules denses  : Ca2+, ATP, ADP, adrénaline, sérotonine,
-granules a : fibrinogène, fact.V, vWF, PDGF, fibronectine, TXA2
-lysosomes: hydrolases, élastases, collagénases
Ces substances, notamment ADP et TXA2, stimulent le recrutement et
l’activation de PLT voisines, qui subissent les mêmes modifications
morphologiques et métaboliques

• Remaniements mb : mécanisme flip-flop des phospholipides anioniques


-constitution du « F3P » pour fixation Ca2+ dépendante des
facteurs de la Coagulation vit.K dépendant (II,VII,IX,X).
-accessibilité de GPIIb/IIIa (capable aussi de fixer vWF)
4. AGREGATION PLAQUETTAIRE

• GP IIb/IIIa mb : récepteur au Fibrinogène


permet la formation de ponts « fibrinogène » en
présence de Ca2+, entre PLT voisines
• assurée par l’enchevêtrement des pseudopodes
• dernier stade: fusion des mb PLT entre elles

Rq: Dernière phase de l’hémostase après coagulation: Rétraction du caillot


après la coagulation, les PLT interviennent encore par l’activité de leur
protéines contractiles, pour contracter l’agrégat et exsuder le sérum
retenu
5.REGULATION ACTIVATION PLAQUETTAIRE
• adhésion plaquettaire reste localisée car elle n’a lieu uniquement
que sur sous-endothélium lésé

•TXA2 rapidement inactivé en TXB2 inactif

•Cellules endothéliales produisent à partir de l’acide arachidonique


libéré, de la Prostacycline PGI2: vasodilatateur et anti-agrégant
plaquettaire
La PGI2 favorise l’activation de l’adénylate cyclase
ATP AMPc
L’augmentation d’AMPc favorise le stockage du Ca2+ dans les
structures tubulaires denses des PLT, donc diminue l’agrégation
plaquettaire
Exploration de l’hémostase primaire
PRINCIPAUX TESTS D’HEMOSTASE

Hémostase Coagulation Coagulation


Primaire intrinsèque extrinsèque
•Numération
•Temps de •Temps de quick
plaquettaire
céphaline + / Taux de
•Temps de saignement activateur prothrombine
•Temps d’occlusion •Dosage des •Dosage des
plaquettaire facteurs facteurs
(PFA 100)
•Fonction plaquettaire •Dosage du fibrinogène

•Etude du vWf
Fibrinoformation
•Temps de thrombine
EXPLORATION DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE
Numération plaquettaire : sur EDTA (N :150000 à 400000 / µl)
Temps de saignement : Méthode d’IVY incision (N : 4 à 8 min)
• Seul test d’hémostase « in vivo »
- Plaquettes : quantité et qualité
- vWF
Temps d’occlusion ou « TS in vitro » : appareil PFA-100™
- sang total citraté  orifice percé dans une membrane recouverte de collagène
et d’adrénaline ou d’ADP : mesure du « temps d’occlusion »

Tests spécialisés :
- Fonctions plaquettaires (adhésion, agrégation, sécrétion, etc…)
- Exploration des glycoprotéines plaquettaires par cytométrie en flux
- Etude du vWF (vWFRCo, vWFAg, liaison FVIIIc/vWF, multimères, vWF
plaquettaire, ADN, etc…)
TEMPS DE SAIGNEMENT IVY

Ivy
Incision Horizontale
N: 4 à 8 minutes
PRINCIPE DU PFA-100

• Mime une brèche vasculaire (artériole)

• Simulation in vitro des conditions hémorhéologiques

in vivo

• Adhésion puis activation plaquettaire

 clou plaquettaire

PFA = Hémostase Primaire Artificielle


Temps d’Occlusion (TO)

Obstruction du flux par la constitution d’un thrombus


blanc (plaquettes + facteur Willebrand +++)
6. EXPLORATION DE L ’HEMOSTASE PRIMAIRE

• Mesure du Temps de Saignement – TS -: explore l’hémostase primaire


dans son ensemble, vaisseau + plaquettes + protéines.
Temps nécessaire à l’arrêt saignement provoqué par une petite coupure
cutanée au niveau des vaisseaux superficiels.
-Méthode d’Ivy: avant-bras, 3 points de piqûre ou incision 1cm,
sous pression 50 mmHg. TS < 10 min.
-Méthode de Duke (moins reproductible, moins sensible): lobe
de l’oreille, incision. TS < 5 min.
L’allongement du TS: anomalie quantitative ou qualitative des
plaquettes, anomalies vasculaires, anomalies des facteurs plasmatiques

• Numération Plaquettaire: Risque Hémorragique PLT < 50 000/mm3


mais rarement hémorragie grave sauf si PLT < 20 000 /mm3 en
association avec anomalie hémostase ou lésion viscérale
•Mesure du Temps d’Occlusion sur PFA-100 Dade-Behring
Analyseur reproduisant l’environnement d’un vaisseau lésé:
-réservoir de sang total citraté
-mb nitrocellulose enduite : Collagène + ADP ou +Adrénaline
-capillaire 200µm abouché à la membrane percée
d’un orifice 150µm, qui simule la brèche vasculaire
Méthode:
-Passage du sang total par le capillaire (800 à 1000µl) et par l’orifice
de la membrane (sous aspiration constante créant des forces de
cisaillement représentant l’hémodynamique d’une artériole).
-Adhésion et agrégation des PLT sur la membrane et entre elles,
réduction du flux sanguin jusqu’à obstruction orifice et l’arrêt du flux.
-Mouvement du sang à travers l’orifice mesuré par microprocesseur
Mesure d’un Temps d’Occlusion: capacité fonctionnelle des
plaquettes à constituer un agrégat, méthode alternative à la
mesure du TS in vivo
Plus sensible et reproductible que TS, permet un bon dépistage
du déficit en vWF, et est plus sensible que TS à la baisse de
l’agrégation induite par un traitement à l’aspirine
Le tandem collagène – ADP [valeurs N = 70 – 110 sec (m = 90)]
détecte mieux que le TS, les déficits en vWF, cause la plus
fréquente d’anomalie constitutionnelle de l’hémostase (allongement
pratiquement constant du test collagène – ADP)
Le tandem collagène – adrénaline [valeurs N = 100 – 170 sec (m =
130)] dépiste bien le traitement à l’aspirine. Il est ici aussi meilleur
que le TS (par contre le PFA – 100 détecte mal les prises de
clopidogrel ou de ticlid)

NB : quelques restrictions d’emploi à ce test sur appareil :


Hte < 25% ou Hb < 6 g/dl, PLT < 70 G/L, prélèvement > 4 heures
Tests complémentaires
•Adhésivité PLT: sur billes de verre ou sur sous-endothélium animal, peu
réalisé
•Agrégation PLT in vitro: turbidimétrie à 37°C sur PRP, ou sur PLT lavées
en suspension agitée, en présence d’agents inducteurs tels que ADP, Acide
arachidonique, collagène, thrombine, ristocétine. La transmission
lumineuse de la suspension augmente lorsque se forment les agrégats.
•Activation PLT: dosage substances libérées  sous stimulation: ADP, ATP,
thromboglobuline, PF4, TXB2…
•Dosage Facteur von Willebrand:
- dosage immunologique avec Ac spécifiques vWFAg : ELISA,
Latex, Laurell
- dosage fonctionnel vWFRCo (activité cofacteur de la
ristocétine) mesure turbidimétrique de l’agrégation de PLT
normales lavées en présence du plasma du patient et d’un
inducteur de l’agrégation, la ristocétine

•Dosage Fibrinogène: chronométrique ou immunologique


•Recherche des GlycoProtéines membranaires des PLT: par cytométrie
de flux, à l’aide d’Ac spécifiques marqués par des fluorochromes

•Mesure de la résistance capillaire : exploration qualité des vaisseaux


résistance des parois des capillaires cutanés à une dépression
d’intensité variable: dépression 10 cm Hg par ventouse au pli du
coude pendant 5 min., dénombrement du nombre de pétéchies.
Fragilité capillaire si nbre de pétéchies > 5