PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LAS GLÁNDULAS PARATIROIDEAS

3-DICIEMBRE-2014

Dr. César P. Ramírez Plaza

EBSQ – European Board Endocrine Surgery
Jefe de Servicio de Cirugía Hospital Quirón Málaga
FEA Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla
ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA

2 pares de glándulas paratiroideas a cada lado

¿son siempre 4? NO.

13% casos, estado supernumerario

<10 mm, <60 g

posteriores a la glándula tiroides (superiores,

1/3 medio; inferiores, 1/3 inferior)

origen embriológico definido

a)Superiores, IV arco branquial
b)Inferiores (+ TIMO), III arco branquial

Dr. César Ramírez – 03/12/2014

ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA

25% ectopias

Shen W, Duren M, Shen W et al (1996) Reoperation for persistent or

recurrent primary hyperparathyroidism. Arch Surg 1996; 131:861–867
Dr. César Ramírez – 03/12/2014
FISIOLOGÍA

producción PTHi y elevación de niveles de Ca++ en sangre

HUESO: directamente (  resorción)
RIÑÓN: directa ( reabsorción tubular) e indirectamente (+
hidroxilación de 25HCC a 1-25DHCC)
INTESTINO: 1-25DHCC ( absorción de calcio desde la luz
digestiva al torrente sanguíneo)

PTHi, 84 aa con vida media de 6-8 minutos en sangre

Descubierta por Rasmussen & Craig, 1959
Radioinmunoensayo por Berson & Yalow, 1963

HIPERPARATIROIDISMO
Primario
Secundario
Terciario
HIPOPARATIROIDISMO

Dr. César Ramírez – 03/12/2014

 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
causa más frecuente de hipercalcemia; 0.25/1000 personas
mujeres 3/1

cambio histórico conceptual

1920 “bones, stones, abdominal groans and moans”
osteítis fibrosa quística, nefrolitiasis, síntomas neuromusculares y
trastomos neuropsiquiátricos

100 años después, lo +frec es diagnóstico accidental analítico

hipercalcemia asintomática
sólo 15% enfermedad renal y 2% enfermedad ósea
raros ya: HTA, dispepsia alta (PA)

Dr. César Ramírez – 03/12/2014

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

crisis paratirotóxica
raro, <5% de formas sintomáticas
50% de pacientes no diagnosticados de HPT1º
niveles de calcio >14 mg/dl
pacientes ancianos

síntomas:
trastornos del nivel de conciencia (coma potencial);
poliuria/polidipsia;
deshidratación y fallo renal

pensar siempre en un carcinoma

Dr. César Ramírez – 03/12/2014

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

adenoma único (80-85%)

adenoma doble (5%)
hiperplasia difusa asimétrica (10-15%)
MEN-1(95%), MEN-2ª (30%)
carcinoma paratiroideo (<1%)
Dr. César Ramírez – 03/12/2014
 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
diagnóstico de CONFIRMACIÓN y de LOCALIZACIÓN
Hipercalcemia repetida tras corrección de valores (Mg++,
albúmina), >10.2 mg/dl
diagnóstico de
Valores elevados de PTH intacta, >60 UI/L (IRM)
confirmación
Niveles de calcio/creatinina en orina de 24 h >0.01

ECOGRAFÍA CERVICAL: primer estudio siempre; el más coste-efectivo; no invasivo;

S-75% y E-95%; permite valorar tiroides tb
diagnóstico de
GAMMAGRAFÍA TC-99-MIBI: el más realizado; S-80% y E-90%
localización (multiglandularidad; ectopias; 10-20% adenomas no captan)

TAC MULTICORTE 4-D: S-90 % y E-95%; caro e invasivo, sólo para dudas
diagnósticas y recurrencias/persistencias

Dr. César Ramírez – 03/12/2014

 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ASINTOMÁTICO:
Indicaciones de cirugía

INDICACIONES DE CIRUGÍA EN HPT 1º ASINTOMÁTICO (uno de…..)

VALORES DE CALCEMIA >1mg/dl del límite superior de normalidad (11.2 mg/dl)
ACLARAMIENTO DE CREATININA <60 ml/min para una SC de 1.73 m2
DENSIDAD ÓSEA MINERAL T-SCORE <-2.5 D.E. PARA CADERA/COLUMNA/MUÑECA Ó
FRACTURAS PATOLÓGICAS PREVIAS
EDAD <50a

15% de HPT 1º asintomático desarrollan indicación de cirugía

tras 5 años de seguimiento
Dr. César Ramírez – 03/12/2014
 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ASINTOMÁTICO:
Tratamiento médico
las indicaciones de tratamiento médico y las de cirugía son las mismas

1.- Indicación de cirugía pero paciente no operable (contraindicación por

comorbilidades)
¿cuándo? 2.- Indicación de cirugía pero paciente no quiere operarse
3.- Fracaso de cirugía previa: hiperparatiroidismo persistente/recurrente

Dr. César Ramírez – 03/12/2014

 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ASINTOMÁTICO:
Tratamiento médico
no hay necesidad de restricción de calcio en la dieta ni de suplementos

sí deben usarse suplementos moderados, de baja cantidad, de vitamina D (600-

1000 Unidades, buscando niveles de entre 50-75 nanomoles/L en sangre)

bifosfonatos (alendronato) aumentan densidad ósea en columna y cadera

(disminuye resorción) y estabilizan niveles de calcio en sangre

calciomiméticos (Cinecalcet) normalizan niveles de calcemia sin efecto

sobre la densidad de ósea ni niveles de PTHi

VITAMINA D (supl) + BIFOSFONATOS + CINECALCET:

COMBINACIÓN IDEAL
Dr. César Ramírez – 03/12/2014
 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ASINTOMÁTICO:
tratamiento quirúrgico
cuando no asocia MEN, 95% son adenomas únicos

paratiroidectomía, el tratamiento más coste-efectivo (mejor que

observación/tto médico)

GOLD-STANDARD CLÁSICO: exploración cervical completa de 4

glándulas y exéresis de tejido anómalo

HOY DÍA: paratiroidectomía dirigida o seleciva (“focused”) según

estudios de imagen preoperatorio

AMBOS ABORDAJES IGUAL DE EFICACES: 97-99% CURACIÓN A LARGO PLAZO

Dr. César Ramírez – 03/12/2014

 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ASINTOMÁTICO:
tratamiento quirúrgico
EXPLORACIÓN CERVICAL COMPLETA ABORDAJE DIRIGIDO O MÍNIMAMENTE INVASIVO

Incisión mayor (Kocher), 4-7 cm Mini-cervicotomía, 2 cm

Ingreso hospitalario siempre (anestesia general) Potencialmente CMA (anestesia local + sedación)

+ dolor p.o. y necesidad AINEs - dolorosa, apenas precisan AINEs

+ potencialidad yatrógena (+ disección) potencial morbilidad casi nulo

¿Menos coste-efectiva? ¿Más coste-efectivo?

¡nunca romper la cápsula de la glándula! (paratiroidomatosis)

Principios básicos de
¡nunca extirpar glándulas que se vean normales de aspecto!
cirugía paratiroidea
¡Recordar siempre las localizaciones ectópicas!

Dr. César Ramírez – 03/12/2014

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ASINTOMÁTICO:
tratamiento quirúrgico
determinación de PTHi intraoperatoria

vida media corta (2-21 min)

con radioinmunoensayo, en 12 min tenemos resultado

1ª medición, previa a inducción (sangre periférica)

2ª medición, tras localizar glándula, pre-exéresis (sangre yugular)
3ª medición, a los 10 min de la paratiroidectomía (sangre yugular)

criterio de curación de Miami:  >50% a los 10 min

Muy útil en reintervenciones

UTILIDAD SI ESTUDIOS IMAGEN DISCORDANTES PARA APOYO DE

PARATIROIDECTOMÍA DIRIGIDA
Dr. César Ramírez – 03/12/2014
 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ASINTOMÁTICO:
tratamiento quirúrgico
¿cuándo se puede hacer abordaje dirigido o
míninamente invasivo?
* cuando tenemos 2 estudios de localización preoperatorios (eco + MIBI) que son
congruentes para localizar una glándula enferma. No añade valor la medición de
PTH io

* cuando sólo existe un estudio de imagen (+) que localice una glándula
patológica y se puede disponer de medición de PTH io

* si los 2 estudios de imagen son discordantes o negativos, hay que hacer siempre
una exploración cervical completa

* no sea una forma familiar de HPT1º y no exista un bocio susceptible de cirugía

Dr. César Ramírez – 03/12/2014
 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO:
tratamiento quirúrgico enfermedad multiglandular
MEN-I (90%) ó II-A (50%); sólo 10% esporádicos
múltiples captaciones en gamma-MIBI y asimetría
glandular

explorar todas las glándulas y supernªs

PARATIROIDECTOMÍA TOTAL + REIMPLANTE DE 60

mg de antebrazo
ó
PARATIRODECTOMÍA SUBTOTAL CON
REMANENTE MARCADO DE 60 mg

15% riesgo hipoparatiroidismo permanente

40% riesgo recidiva a 10 años

la cirugía debe asociar timectomía transcervical

Dr. César Ramírez – 03/12/2014

 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
carcinoma de paratiroides

muy muy raro

<1% de causas de HPT1º
gen HRPT-2 (síndrome HPT – tumor mandibular, 15% riesgo cáncer)

diagnóstico preoperatorio excepcional: hipercalcemia brusca & severa, masa

cervical palpable

diagnóstico intraoperatorio: adherencias e infiltración de estructuras vecinas

diagnóstico histológico/citológico muy difícil

CIRUGÍA DEBE SER RADICAL e incluir EN BLOQUE: hemitiroides +

nervio recurrente + vaciamiento ganglionar + timectomia

Dr. César Ramírez – 03/12/2014

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Dr. César Ramírez – 03/12/2014

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO persistente / recurrente
paciente operado de HPT 1º y tiene de nuevo hipercalcemia y PTHi elevada……

persistente: intervalo de normocalcemia <6 meses

recurrente: intervalo de normocalcemia >6 meses
cirujano no encuentra adenoma
enfermedad multiglandular no conocida
persistente enfermedad multiglandular insuficientemente tratada
adenoma doble
glándula supernumeraria

MEN I bien tratado pero recidivado (remanente o supernª)

recurrente recidiva local de adenoma resecado parcialmente
recidiva local/distancia de cáncer de paratirodes

Dr. César Ramírez – 03/12/2014

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO persistente / recurrente

¿cómo proceder?
certificar diagnóstico con estudio analítico completo sangre (PTHi, Ca++,
vitamina D) y orina (calciuria y función renal)

revisar biopsias y hoja operatoria de cirugía previa

valorar historia familiar de hipercalcemia

Prueba inicial y “princeps”: GAMMAGRAFÍA MIBI con SPECT; ecografía

y TAC pueden ser de apoyo

intentar siempre que sea posible abordaje selectivo; la determinación

de PTHi va a ser de mucha ayuda
Dr. César Ramírez – 03/12/2014
 HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
respuesta hiperplásica de glándulas paratiroideas a hipocalcemia….
deficit de vitamina D por menor masa funcionante renal
retención de fósforo por descenso del FG con efecto quelante de Ca++
universal y asimétrica
vitamina D, suplementos de Ca++ y Cinacalcet son la base del tratamiento
PARATIROIDECTOMÍA TOTAL Y AUTOTRASPLANTE (60 mg; antebrazo;
glándula +peq y no nodular); prestar atención a glándulas supernªs

Dr. César Ramírez – 03/12/2014

 HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO
paciente con hiperPTH 2º que se controla con
medicación y llega al trasplante renal

corrección de hipercalcemia y valores PTHi

ó
Se mantiene la hipercalcemia y PTHi: hiperPTH 3º
pueden ser una o + glándulas
gamma-MIBI necesario para orientación
tratamiento quirúrgico de enfermedad detectada + medición PTHi i.o.

Dr. César Ramírez – 03/12/2014