08 - Soporte Nutricional en Enfermedad Renal

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES
POST GRADO DE MEDICINA INTERNA
SOPORTE NUTRICIONAL EN ENFERMEDAD

RENAL
DRA MARY PALOMINO.

DRA ZOLANGY LOZANO.
Medicina
Interna RIII Medicina Interna
ULA - Mérida
ULA-IAHULA
NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,
RODOTA Y CASTRO Mérida. Febrero 2018
LA REALIDAD.
RODOTA Y CASTRO
ALTO RIESGO DE TRR
PROBLEMA MUNDIAL
RODOTA Y CASTRO
PATOLOGIAS ASOCIADAS A
ENFERMEDAD RENAL.

RODOTA Y CASTRO
PREVALENCIA DE
50-70%
MALNUTRICION

RODOTA Y CASTRO
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El deterioro nutricional suele iniciarse
antes de que el paciente entre en fase de
enfermedad renal terminal, y no es
infrecuente que aparezca con tasas de
filtración glomerular de 28 a 35 ml/min/1,73
m2 o incluso superiores.

RODOTA Y CASTRO
FUNCIONES DEL RIÑÓN

RODOTA Y CASTRO
RODOTA Y CASTRO
RODOTA Y CASTRO
RODOTA Y CASTRO
RODOTA Y CASTRO
Etiología de la
malnutrición
Metabólicos,
Hormonales Inflamatorios Socioeconómicos.
Disminución
Nutricionales,
de la ingesta
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Ingesta inadecuada.
Anorexia Acidosis Enfermedades

“urémica”, metabólica Diálisis intercurrentes
Alteraciones
psicológicas

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Insuficiencia Renal Aguda

RODOTA Y CASTRO
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Gluconeogénesis

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Aumenta el
Hipercatabolico consumo de
glucosa
Agotamiento de
las reservas Gluconeogénesis
energéticas
Proteólisis

RODOTA Y CASTRO
• Proteólisis • Perdida de masa
• Acidosis
metabólica . muscular.
Desnutrición

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Acumulación de Anorexia
Hiperazoemia productos
nitrogenados nauseas
Catabolismo

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Resistencia a la insulina Activación hepática de la
Hiperglicemia
gluconeogénesis .
Gluconeogénesis hepática Disminución de la glucosa

Síntesis de glucógeno es
debido a la liberación de
ineficiente muscular
aminoácidos

RODOTA Y CASTRO
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HIPERTRIGLICERIDEMIA Lipolisis
Aumentan las Disminución de

lipoproteínas de las lipoproteínas
baja densidad y
de alta densidad
muy baja
densidad

RODOTA Y CASTRO
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METABOLISMO ENERGETICO
Aumenta el
Disminuyen
30% en sepsis
Permanecen las vitaminas
o en procesos
sin cambios A,E y selenio
inflamatorios

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TASA DE NITROGENO UREICO.
BAJA TASA DE UNA. CATABOLISMO MEDIO DE 5 G/D. El fallo
renal agudo es causado por nefrotoxinas. Son pacientes que
rara vez requieren diálisis. Se debe dar un aporte de 25 kcal/
kg/d y o,6 g/ kg/ d de proteínas ricas en aminoácidos
esenciales
MODERADA TASA DE UNA. CATABOLISMO MODERADO DE 5 A

10 G/D. muchas veces con infecciones y complicaciones
quirúrgicas. Usualmente requieren nutrición enteral o
parenteral y diálisis deben recibir aminoácidos esenciales y no
esenciales entre 0,8 g y 1,2 g/kg/d y 25 a 30 kcal/kg/d
ALTA TASA: Son los pacientes que desarrollan insuficiencia

renal aguda asociado a traumatismos graves, quemaduras
severas y sepsis. El tto incluye nutrición parenteral y diálisis.
Requieren a menudo soporte ventilatorio y hemodinámico .
los requerimientos nutricionales van desde 25 a 35 kcal/ kg/d y
de proteínas 1 a 1, 5 g/kg/ d.

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SOPORTE NUTRICIONAL

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Nutrición Metabolismo
Resistencia a la insulina Inflamación

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Micronutrientes :
El mínimo aporte debe Sistemas extracorpóreos
ser de 25-30 kcal/kg incrementan su perdida
Electrolitos: las formulas

Exceso de suplementos enterales estándares
puede provocar toxicidad aunque deben
individualizarse.
Monitorizar electrolitos

RODOTA Y CASTRO
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Cuadro clínico que engloba todas aquellas alteraciones que pueden ocurrir
como consecuencia del soporte nutricional (oral, enteral, parenteral) en
pacientes malnutridos .

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Los requerimientos
no están tan • Patología que la
determinados por la desencadena
IRA
Tipo e intensidad
del tratamiento • Patologías
extracorpóreo asociadas.
Tratamiento
extracorpóreo
Inducen perdidas de
micronutrientes.

RODOTA Y CASTRO
Vigilar niveles
Monitorizar tóxicos
micronutrientes.
La formula enteral
Las formulas
contiene
enterales deben
electrolitos y 1500
individualizarse.
a 2000 kcal
Prestar atención a
hipopotasemia, hipo /
hiperfosfatemia.

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Guías de la Sociedad Europea de Nutrición
Enteral y Parenteral.
IRA no Cuando la La sonda

complicada usar alimentación oral nasogástrica
Iniciar nutrición
nutrición enteral no es suficiente debe ser la vía
enteral
sino se alcanza complementar de elección para
temprana.
los con suplementos la nutrición
requerimientos. orales . enteral .

RODOTA Y CASTRO
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RODOTA Y CASTRO
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RODOTA Y CASTRO
SOPORTE
NUTRICIONAL EN
PACIENTES CON
ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
Los pacientes con enfermedad renal crónica son un grupo de ALTO RIESGO
nutricional.
La función renal juega un papel en la regulación del equilibrio ácido-base,

balance hidroeléctrico, metabolismo fosfocálcico y balance nitrogenado.
La enfermedad renal crónica afecta de una manera especial la situación

metabólica nutricional de los pacientes.
Alta prevalencia de malnutrición calórico-proteica, con alteración del

compartimiento graso y proteico, así como una profunda alteración de las
proteínas séricas.
Román D, Bustamante J. Aspectos nutricionales en la insuficiencia renal . Revista de Nefrología. 2008. Madrid. Vol.28 pág 333-342
LOS OBJETIVOS NUTRICIONALES
SON:
Ayudar a
controlar la Retrasar la
Alcanzar un
azoemia y progresión
estado
sus efectos de la
nutricional
en la insuficiencia
adecuado
calidad de renal
vida
SOPORTE
NUTRICIONAL EN
PACIENTES EN
HEMODIÁLISIS
NUTRICION EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
RENAL CRONICA EN HEMODIALISIS
Los requerimientos calóricos son de 35 kcal/kg/día en situación basal
El objetivo proteico es alcanzar un aporte de 1,2-1,4 g/kg día de proteínas (2/3 de alto
valor biológico)
La necesidad de agua depende de la diuresis residual, a lo que se puede añadir 500-800

mL al día.
Si no cubre necesidades calórico-proteicas con

la dieta normal puede recurrirse a
suplementos nutricionales orales e incluso la
nutrición parenteral
Nutrición parenteral
intradiálisis
DESVENTAJAS
 Se administra durante el tiempo que dura la sesión de
1. Ladiálisis
administración de una gran cantidad de nutrientes en muy poco tiempo, produce
 Aprovechaeelhiperlipidemia.
hiperglucemia alto flujo de la fístula arterio-venosa,
permitiendo
2. Por administrar
otra parte el una solución
aporte se realiza hiperosmolar
dos o tres veces por semana, solo durante la sesión
dediálisis,
El aportede que seque
forma realiza
debees ser
aproximadamente decomo
considerado más 16 kcal/kg
un método de suplementación
y 0,08 gque
nutricional, de nitrógeno por kg de
como un soporte peso
nutricional total.
3. Comparado con otras posibilidades de soporte nutricional, la nutrición parenteral
intradiálisis tiene un costo económico alto.
Nutrición parenteral intradiálisis debe ser
limitado a los pacientes con malnutrición
grave e hipoalbuminemia o en situaciones
muy especiales
 Cifra de creatinina sérica prediálisis < 8 mg/dl durante 3 meses
 Cifra de albúmina sérica prediálisis < 3,4 g/dl durante 3 meses
 Pérdida > 10% del peso ideal
 Ingesta proteica < 0,8 g/kg/día y calórica < 25 kcal/kg
 Valoración global subjetiva grado C (malnutrición grave).
Criterios de suspensión de la
nutrición parenteral
intradiálisis:
• Alcanzar cifra de albúmina sérica prediálisis > 3,8 g/dl
durante 3 meses.
• Alcanzar cifra de creatinina sérica prediálisis > 10 mg/dl
durante 3 meses.
• Incremento del peso seco.
• Valoración subjetiva global A o B.
• Aumento de la ingesta proteica a > 1 g/kg/día y calórica a >
30 kcal/kg.
La suplementación de vitaminas y minerales se
recomiendan:
día
30-60 mg/
Vitamina C:
SODIO
mg/día
B6: 10-20
60-100 meq / Vitamina
día
mg/día Vitamina B1
1 Opcional
fólico:
Acido
g/día
meq/k
1
Potasio
g/día.
1-1,5
Calcio
Hierro se debe aportar si recibe eritropoyetina

Las recomendaciones de la ESPEN
1. En pacientes con patología aguda en un programa de hemodiálisis periódica, los

requerimientos nutricionales deben ser similares a los emitidos para el paciente con
IRA.
2. El requerimiento de:
Proteínas para los pacientes estables en hemodiálisis son de 1,2-1,4 g/kg/día (> 50%
de alto valor biológico)
PACIENTES CON DIÁLISIS PERITONEAL
- Proteínas 1,2-1,5 g/kg/día (> 50% de alto valor biológico).

- Con un aporte energético de 35 kcal/kg/día, teniendo en cuenta en los pacientes con
diálisis peritoneal el aporte de glucosa del líquido dializador. Evidencia B.
REQUERIMIENTO DE MINERALES
- Fosfato 800-1.000 mg/día

- Potasio 2.000-2.500 mg/día
- Sodio 1,8-2,5 g/día
- Fluidos un total de 1.000 ml/día más el volumen urinario.
Las sesiones de diálisis producen pérdidas de vitaminas, sobre todo hidrosolubles,

recomendándose suplementos.
Acido fólico 1 mg/día,

Piridoxina 10-20 mg/día,
Vitamina C (30-60 mg/día),
Vitamina D se debería suplementar en función de los niveles de calcio, fósforo y
hormona paratiroidea.
Con respecto a la pérdida de oligoelementos con la hemodiálisis esta es mínima, no

obstante en pacientes depleccionados debemos administrar;
15 mg/día de zinc,
50-70 ug/día de selenio (Evidencia B).
4. El soporte nutricional avanzado se debe indicar en
pacientes en hemodiálisis desnutridos
DESNUTRICIÓN:
Índice de masa corporal < 20 kg/m2,

Pérdida de peso superior al 10% en 6 meses,
Albúmina sérica por debajo de 3,5 g/l y prealbúmina menos de 300 mg/l. Evidencia C.
Deben ser considerados de especial elección:
a) Pacientes en hemodiálisis con patologías intercurrentes agudas que cursan con
catabolismo y el aporte nutricional adecuado no es posible.
b) Pacientes en Hemodiálisis estables que no alcanzan los requerimientos orales
recomendados.
c) Pacientes en hemodiálisis inconscientes, por ejemplo con patología neurológica, en
residencias.
5. La primera medida de soporte nutricional son los suplementos orales. Evidencia A.
6. Si la dieta y los suplementos orales no son útiles, se debe utilizar el soporte por sonda.
Evidencia C.
7. En los pacientes con gastroparesia y que no responden a procinéticos, se debe utilizar de

elección una sonda nasoyeyunal. Evidencia C.
8. En pacientes que recibirán durante mucho tiempo el soporte nutricional, debemos utilizar
una gastrostomía endoscópica o una yeyunostomía endoscópica. Evidencia C.
9. Para el soporte nutricional mediante suplementos orales se recomiendan fórmulas

estándares, si embargo para los pacientes con nutrición por sonda nasogástrica se
recomiendan fórmulas específicas (teniendo en cuenta el aporte de fósforo y de potasio).
Evidencia C
SOPORTE
NUTRICIONAL EN
PACIENTES EN DIÁLISIS
PERITONEAL
REQUERIMIENT
OS
PROTEÍNAS es mayor, aproximadamente de 1,5 g/kg/día.
Las calorías procedentes de los hidratos de carbono, que son aproximadamente el

60% del total deben incluir la glucosa que aporta el líquido dializador.
Soluciones de diálisis peritoneal basadas en aminoácidos.
Hay mayor liberalización de la dieta de estos pacientes, al realizarse diálisis diaria.
La ingesta de potasio se puede aumentar a 2.000-3.000 mg/día.

Las pérdidas de vitaminas hidrosolubles son menos llamativas.
Se recomienda un aporte de vitamina B6 de 10 mg/día y de vitamina C de 100 mg/día.

En caso de recibir tratamiento con eritropoyetina, como en los demás casos, aportar
suplementos de hierro.

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SOPORTE NUTRICIONAL EN ENFERMEDAD

DRA MARY PALOMINO.

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

Hormonales Inflamatorios Socioeconómicos.

Anorexia Acidosis Enfermedades

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

Gluconeogénesis hepática Disminución de la glucosa

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

Aumentan las Disminución de

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

MODERADA TASA DE UNA. CATABOLISMO MODERADO DE 5 A

ALTA TASA: Son los pacientes que desarrollan insuficiencia

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

Resistencia a la insulina Inflamación

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

Electrolitos: las formulas

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

IRA no Cuando la La sonda

NUTRICION CLINICA Y DIETOTERAPIA,

La función renal juega un papel en la regulación del equilibrio ácido-base,

La enfermedad renal crónica afecta de una manera especial la situación

Alta prevalencia de malnutrición calórico-proteica, con alteración del

Los requerimientos calóricos son de 35 kcal/kg/día en situación basal

La necesidad de agua depende de la diuresis residual, a lo que se puede añadir 500-800

Si no cubre necesidades calórico-proteicas con

3. Comparado con otras posibilidades de soporte nutricional, la nutrición parenteral

intradiálisis tiene un costo económico alto.

 Cifra de albúmina sérica prediálisis < 3,4 g/dl durante 3 meses

 Pérdida > 10% del peso ideal

 Ingesta proteica < 0,8 g/kg/día y calórica < 25 kcal/kg

 Valoración global subjetiva grado C (malnutrición grave).

• Alcanzar cifra de albúmina sérica prediálisis > 3,8 g/dl

• Alcanzar cifra de creatinina sérica prediálisis > 10 mg/dl

• Incremento del peso seco.

• Valoración subjetiva global A o B.

• Aumento de la ingesta proteica a > 1 g/kg/día y calórica a >

Hierro se debe aportar si recibe eritropoyetina

1. En pacientes con patología aguda en un programa de hemodiálisis periódica, los

PACIENTES CON DIÁLISIS PERITONEAL

- Proteínas 1,2-1,5 g/kg/día (> 50% de alto valor biológico).

- Fosfato 800-1.000 mg/día

Las sesiones de diálisis producen pérdidas de vitaminas, sobre todo hidrosolubles,

Acido fólico 1 mg/día,

Con respecto a la pérdida de oligoelementos con la hemodiálisis esta es mínima, no

Índice de masa corporal < 20 kg/m2,

a) Pacientes en hemodiálisis con patologías intercurrentes agudas que cursan con

catabolismo y el aporte nutricional adecuado no es posible.

b) Pacientes en Hemodiálisis estables que no alcanzan los requerimientos orales

c) Pacientes en hemodiálisis inconscientes, por ejemplo con patología neurológica, en

7. En los pacientes con gastroparesia y que no responden a procinéticos, se debe utilizar de