Gangrena gazoasa

Etiologie :
Germeni anaerobi, cu origine telurica (spori in pamant),
saprofiti ai tractului digestiv al mamiferelor, inclusiv omul,
virulenta deosebita, produc toxine difuzibile, putere mare
necrozanta, hemolitica,efect leucotactic negativ
Clostridium perfringens, oedematians, histolyticus,
Bacteroides fragilis
Bacilul sporogenes, putrificus
Micrococus fallax,
Conditii favorizante

 Plagi contuze, intepate, cu retentie de

material teluric, resturi de corpi straini
purtatori de germeni , plagi de razboi,
accidente rutiere
 Interventii chirurgicale, manevre
urologice, infectii anale si perianale,
arsuri intinse, degeraturi severe, fracturi
deschise, avortul septic, sutura per
primam a plagilor contaminate/infectate
Tablou clinic
 Tegumente in tensiune edematiate, crepitatii
gazoase la palpare,
 Rapid, edemul devine masiv, senzatie de
tensiune dureroasa locala
 Tegumente reci, palide/cianotice, marmorate,
se acopera cu placarde brune apoi cu flictene
cu continut sanguinolent, escare tegumentare
 Tulburari circulatorii datorate edemului,
trombozelor septice, se instaleaza tulburari de
sensibilitate, disparitia pulsului, focare
ischemice la distanta, impotenta functionala
Tablou clinic
 Plaga respectiva sau leziunea incizata,
evacueaza serozitate abundenta ,brun –
maronie, fetida, cu bule de gaz,
 Musculatura edematiata , herniaza prin plaga,
aspect fiert gri-verzui negricios, f friabila
 Leziuni similare au si celelalte structuri
anatomice din focar – aponevroze, tendoane,
articulatii, vase, nervi.
 Evolutie rapida, leziunile se constituie in 2-3
zile, in cazurile grave chiar 12-18 ore, evolutie
fulminanta cu deces in 24-36 ore
Tablou clinic

 Starea generala se altereaza rapid

 Febra, frisoane, obnubilare agitatie,
tahicardie, hipotensiune arteriala,
deshidratare, oligurie
 Soc toxico-septic cu insuficienta multipla
de organe (rinichi, plamin, cord, ficat)
Paraclinic
 Anemie toxica, hemoconcentratie retentie azotata,
leucocitoza/leucopenie, vsh, pcr, hiperfibrinogenemie
 Crestere transaminaze si hiperbilirubinemie mixta
moderata, semn de insuficienta hepatica
 Hemoculturi pozitive recoltate in frison/ascensiune
termica, pe medii de cultura aerobe si anaerobe
 In urina : albuminurie, hemoglobinurie, cilindrurie
semne ale afectarii renale
 Insamintare pe medii de cultura aerobe si anaerobe,
AB
Evolutie

 Tendinta la extensie rapida a leziunilor

 Difuzarea edemului, accentuarea
crepitatiilor gazoase
 Evolutie de la inceput a socului toxico-
septic si agravarea rapida a acestuia
spre insuficienta multipla de organe
Forme clinice

 Forma circumscrisa-limitata la un
segment topografic (membru)
 Forma difuza – extensie rapida la mai
multe segmente topografice
 Forma masiva – intereseaza de la
inceput tot membrul
 Forma edematoasa
 Forma predominent gazoasa
Tratament
 Tratament chirurgical
 Deschiderea larga a focarului septic prin incizii multiple,
 Debridarea tesuturilor, excizia sfacelurilor,
 Deschiderea fuzeelor de expansiune
 Desfiintarea conditiilor de anaerobioza
 Lavaj abundent cu apa oxigenata, la nevoie sistem de irigare
continua a plagii
 Drenaje multiple, meşaj cu apa oxigenata
 Recoltare produs patologic pentru ex bacteriologic si AB
 Infiltrare perifocala cu ser antigangrenos polivalent
 Necrectomii, amputatii de segmente sau chiar de membre
 Pansament si toaleta zilnica riguroasa a leziunilor,
surprinderea oricaror fuzee de expansiune si suprimarea
imediata a lor
Tratament
 Re-echilibrare complexa parenterala,
hidrica, electrolitica, volemica,
hematologica, metabolica, combaterea
starii de soc toxico-septic
 Protezare respiratorie, dializa, suport
inotrop pozitiv, medicatie hepatotropa
 Dextran, ser glucozat, ser fiziologic,
albumina umana, plasma, masa
eritrocitara
Tratament
 Oxigenoterapia hiperbara – introducerea
pacientului intr-un cheson cu oxigen la 3 atm ,
de mai multe ori pe zi cite 30-60 minute.
Permite in special controlul leziunii locale a
carei tendinta la difuziune este rapid stopata
 Seroterapia antigangrenoasa – ser
antigangrenos polivalent administrat curativ
perilezional dar si general, intramuscular, mai
rar intravenos. Risc de reactii alergice grave.
Desensibilizare, protectie anafilactica
Tratament

 Antibioticoterapia
 Penicilina G 24 milioane U.I /zi, in 4 prize, I.V
 Plus Clindamicina 900 mg la fiecare 8 ore I.V.
 Sau metronidazol 1gram iv la 12 ore
 In caz de alergie la penicilina,
 Eritromicina 1gram la 6 ore IV, sau
 Ceftriaxona 2 grame iv la 12 ore
 Schema terapeutica va fi acordata ulterior dupa
datele antibiogramei
Fasceita necrozanta

 Infectie necrozanta a fasciilor si

aponevrozelor
 Etiologie variata : stafilococ, streptococ,
enterobacterii, anaerobi (bacteroides,
peptococi, peptostreptococi),
 Poarta de intrare : plagi, tumori infectate,
ulcer aton de gamba, operatii pe organe
retroperitoneale
Tablou clinic

 Debut
 cu semne generale : febra , frisoane
modificarea starii generale
 Semne locale - la nivelul plagii : infiltrarea
tegumentelor, edem, hiperemie, durere,
caldura locala
Tablou clinic
 Perioada de stare
 Sindrom infectios, cu stare generala alterata, febra 40 grade,
frisoane,
 Soc toxico-septic : dispnee, tahicardie, hipotensiune, oligurie,
obnubilare/agitatie
 Local : eritem si edem rapid extensive la distanta de
plaga, crepitatii, pete cianotice flictene sanguinolente
ulceratii si gangrena tegumentara
 Intesuturile subtegumentare : necroze extinse cenusiu-
verzui ale tesutului subcutanat, serozitate fetida, fara
puroi, distrugeri mari fasciale, treptat apar necrozele si
sfacelarile musculare
Diagnostic diferential

 Celulite
 Flegmonul
 Gangrena gazoasa
 Flebita
 abcesul
Tratamentul

 Urgenta chirurgicala majora

 Tratament chirugical – incizii multiple,
debridari largi ale tesutului subcutanat,
excizia sfacelurilor tegumentare si
fasciale
 Re-echilibrare complexa parenterala
(vezi gangrena gazoasa)
 Tratamentul socului
Tratamentul

 Etiologie presupusa streptococi sau

clostridii : Penicilina G 24 milioane UI/zi,
fractionat la 6 ore, plus Metronidazol sau
Clindamicina, 7-10 zile
 Etiologie polimicrobiana :
meropenem/imipenem-cilastatin,
 Plus Vancomicina daca se suspecteaza
staf MRSA
Erizipelul
 Infectie tegumentara cu streptococ bete hemolitic grup A
 Sursa de streptococ sunt purtatorii sanatosi, dar mai ales pacientii
cu angine, otite, infectii cutanate
 Poarta de intrare – mici solutii de contiuitate tegumentara –
ragade, eroziuni, ulceratii, intepaturi, leziunile de erizipel(flictene,
cruste)
 Infectia streptococica nu da imunitate, dimpotriva predispune la
recidiva
 Multiplicarea microbiana se produce in limfaticele
subtegumentare, dermita acuta cu hiperemie edem mai
accentuate la periferia leziunii care usor mai reliefata decit restul.
Se pot constitui flictene si ulceratii tegumentare pe aria de dermita
 Mai rar, este afectat si hipodermul, leziunea capata aspect de
flegmon
Tablou clinic
 Incubatie de 1-3 zile
 Debut brusc cu febra mare, frison, alterarea starii generale
 Adenita acuta la nivelul ganglionilor regionali
 Zona de dermita acuta cu tegument hiperemic, cald, infiltrat edematiat,
sensibil la palpare,senzatie de tensiune dureroasa locala cu burelet
marginal ( zona mai reliefata cu fenomene acute mai accentuate decit in
centrul placardului dermic), periferie bine delimitata
 Placardul erizipelatos are tendinta la extindere rapida (ore)
 Durere intensa locala – supuratie subdermica, flegnon , abces
 Pielea capului si ureche – placard f dureros
 Flictene serocitrine serozitate galbuie, se sparg usor si ramin cruste
“melicerice” – galbene ca mierea.
 Localizari de predilectie – capul, membrele, mai rar trunchiul
 La fata – aspect caracteristic “in fluture” respecta buza superioara
Tablou clinic

 Semne generale – febra, tahicardie,

anorexie, greturi, varsaturi, cefalee,
agitatie
 Tendinta la extindere, aspect migrator,
serpiginos, eratic, mai ales la membre
Paraclinic

 Leucocitoza, neutrofilie, VSH, PCR,

hiperfibrinogenemie,
 Albuminurie, hematurie microscopica
Forme clinice

 Erizipelul fetei
 Erizipelul membrelor inferioare
 Erizipelul neo-natal periombilical
 Erzipelul genital post-partum
Complicatii
 Ulceratii si necroze tegumentare
 Flegmoane ale tesutului subcutanat
 Limfangita, adenita acuta
 Nefrita streptococica
 Reumatism articular acut
 Glomerulonefrita acuta difuza
 Angina acuta
 Recidiva
 Elefantiazis-edem cronic al membrului inferior dupa
recidive numeroase ale erizipelului, cu compromiterea
circulatiei limfatice
Tratament
 Aplicatii locale cu betadina
 Tratamentul leziunilor –poarta de intrare (micoze-tinea
pedis) antimicotice local , betadina
 Penicilina G 2-4 milioane UI la 6 ore sau Oxacilina 2gr
IV la fiecare 4 ore
 Alergie - eritromicina
 Erizipelul fetei – Vancomicina 1 gr IV la 12 ore
 Diabet asociat – imipenem-cilastatin sau meropenem
plus vancomicina
 Profilaxia recidivelor – penicilina retard (moldamin) 1 fl
/sapt trei –sase luni, evitarea portilor de intrare