Sie sind auf Seite 1von 65

   

 HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE SUPP
Tatalaksana
Terapi Antiretroviral (ART)

Tim Fasilitator Perawatan, Dukungan dan Pengobatan HIV/ART


Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 
2018
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Tujuan Terapi ARV

• Menurunkan jumlah virus dalam


darah sampai tidak terdeteksi dan
mempertahankannya
• Memperbaiki kualitas hidup
• Mencegah infeksi oportunistik
• Mencegah progresi penyakit
• Mengurangi transmisi kepada yg lain
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

Apa manfaat ARV untuk individu ?


   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Klasifikasi ARV
• Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)
• Non nucleoside reverse transcriptase inhibitor
(NNRTI)
• Protease inhibitor (PI)
• Entry inhibitor
 CCR5 inhibitor
 CXCR4 inhibitor
 Fusion inhibitor (FI)
• Integrase inhibitor
• Maturation inhibitor
• CD4 binding inhibitor
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Target Terapi Antiretroviral

Attachment
Inhibitor,
Coreceptor
Antagonist
Fusion
Inhibitor NRTI,
Entry NNRTI
Inhibitor

Reverse PI
Transcriptase
Inhibitor
Integrase Protease
Inhibitor Inhibitor Maturation
Inhibitor
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Cara kerja NRTI & NNRTI

• Mencegah HIV utk sembunyi


• Mencegah HIV-RNA menjadi HIV-DNA
• Hasilnya :
– HIV tidak dapat masuk pusat ruangan pabrik
– HIV tidak dapat menjadi bagian material sel-
sel tubuh
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Cara kerja PI

• Bagian HIV tidak dapat dipotong menjadi


bagian-bagian kecil
• HIV tidak dapat menyusun tubuhnya
sendiri setelah membelah di pusat
ruangan pabrik
• Tidak mungkin membuat robot-robot baru
HIV
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Obat ARV yang tersedia

NRTI NNRTI PI
Zidovudine (AZT) Efavirenz (EFV) Indinavir (IDV)
Stavudine (d4T) Delavirdine (DLV) Nelfinavir (NFV)
Lamivudine (3TC) Nevirapine (NVP) Saquinavir (SQV)
Didanosine (ddl) Etravirine (ETV) Amprenavir (APV)
Abacavir (ABC) Rilpivirine (RPV) Ritonavir (RTV)
Zalcitabine (ddC) Lopinavir (LPV)
Emtricitabine (FTC) Atazanavir (ATV)
Integrase inh Fosamprenavir (FPV)
Raltegravir (RAL) Tipranavir (TPV)
Dolutegravir (DTG) Darunavir (DRV)
Elvitegravir (EVG)
NtRTI CCR5 antagonis FI
Tenofovir (TDF) Maraviroc (MRV) Enfuvirtide (ENF)
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

TDF + Emtricitabine (FTC)


Tenofovir Disoproxyl Fumarate (TDF)
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

AZT + 3TC
Lamivudine (3TC)

Stavudine (d4T)
Zidovudine (AZT/ZDV)
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

Nevirapine (NVP)

Efavirenz (EFV)
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

Didanosine (ddI)
TDF + 3TC + EFV

(Aluvia)
Lopinavir/ritonavir
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

ART – Menurunkan stigmatisasi

• Apabila orang mengetahui tersedianya


pengobatan HIV, maka :
– Meningkatkan jumlah orang yang
meminta VCT
– Meningkatkan kepedulian masyarakat
– Meningkatkan motivasi petugas
kesehatan “mereka dapat melakukan
sesuatu untuk pasien HIV”
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

???
28 Antiretroviral (~1,540 Kemungkinan Kombinasi)
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Supresi virus yg lengkap menyebabkan
respons imunologis yg kuat

200
Perubahan jumlah CD4
(sel/mm3)

100

Perubahan jumlah HIV-1 RNA


6 12 24 36 48 72 96
0 Minggu
0

(log10 copies/mL)
–1.5

–2.5

Lengkap 171 100 73 131 118 122 123 133

Deeks et al. J Infect Dis 2000; 181:946–53


   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Siapa yang berhak untuk
mendapat ART

Tidak semua ODHA perlu


ANTIRETROVIRAL segera !
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Kegiatan layanan HIV di
fasilitas pelayanan kesehatan

 Informed consent untuk tes HIV (sebelum


dilakukan tes) maupun tindakan medis lainnya.
 Pemeriksaan oleh dokter untuk penapisan
(skrining) TB dan infeksi oportunistik.
 Pemberian obat kotrimoksasol sebagai
pengobatan pencegahan infeksi oportunistik.
 Pemberian ARV untuk semua pasien yang telah
memenuhi persyaratan medis.
 Pemberian ARV profilaksis pada bayi segera
setelah dilahirkan oleh ibu hamil dengan HIV.
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

 Pemberian imunisasi & pengobatan pencegahan


kotrimoksasol pada bayi yang lahir dari ibu
dengan HIV positif.
 Perawatan antenatal (ANC), paket skrining ibu
hamil (HIV, sifilis, malaria, IMS) dan persiapan
persalinan sesuai indikasi pada ibu hamil.
 Konseling untuk memulai terapi.
 Konseling tentang gizi, pencegahan penularan,
narkotika dan konseling lainnya.
 Penawaran tes HIV pd pasien TB dan IMS sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
 Pendampingan oleh lembaga non kesehatan
sesuai dengan kebutuhan pasien.
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol (dewasa)
Kriteria Inisiasi Kriteria Pemberhentiana
Jumlah CD4 < 200 sel/mm3 dan  Jumlah CD4 > 200 sel/mm3 setelah 6 
berapapun stadium klinis bulan ARTc
     atau Jika tidak ada CD4: PPK dpt dihentikan 
Stadium klinis 3 atau 4 setelah 2 tahun ART
     atau
Semuanyab

TB aktif, berapapun jumlah CD4 Sampai pengobatan TB selesai jika 
jumlah CD4 > 200 sel/mm3

kotrimoksasol diberhentikan juga bila ODHA dengan sindrom Stevens-Johnson, penyakit hati 
berat, anemia atau pansitopenia berat, atau HIV negatif. Kontraindikasi kotrimoksasol: alergi 
sulfa, penyakit liver berat, penyakit ginjal berat, dan defisiensi G6PD. 
b
  pada semua ODHA tanpa melihat CD4 atau stadium klinis pada daerah dengan prevalensi HIV 
tinggi. 
c
  pada wilayah dengan prevalensi infeksi bakteri tinggi atau endemis malaria, batasan CD4 yang 
digunakan adalah <350 sel/mm3. 
Dosis dewasa: 1 x 960 mg/hari
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

4S
Konsep Umum ART
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

4S
• Start
– Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum 
pernah menerima sebelumnya  
– Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
• Substitute
– Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan 
obat dari lini pertama
• Switch
– Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)
• Stop
– Menghentikan pengobatan ARV 
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

S T A R T
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Sebelum mulai

• Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif

• Lakukan evaluasi Klinis:


– Tentukan stadium klinis menurut WHO
– Diagnosis dan pengobatan IO
– Profilaksis IO dan adherence terhadap pengobatan IO
– Pertimbangkan apakah perlu ARV

• Bahas dengan Odha mengenai kemungkinan


adherence terhadap ARV
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Konseling Pengobatan ART
sebelum memulai pengobatan

Pasien harus memahami : tujuan terapi

• ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

• Selama pengobatan ARV, virus masih dapat


ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman
dan suntikan yg aman.

• Pengobatan seumur hidup.


   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Persiapan Inisiasi ART

a
Jika tidak tersedia CD4, gunakan stadium klinis WHO 
b
Jika memungkinkan, tes HbsAg harus dilakukan untuk mengidentifikasi orang dengan HIV dan koinfeksi hepatitis B dan siapa ODHA yang perlu inisiasi ARV 
dengan TDF 
c
Direkomendasikan pada ODHA yang mempunyai riwayat perilaku terpajan hepatitis C, atau pada populasi dengan prevalensi tinggi hepatitis C. Populasi 
risiko tinggi yang dimaksud adalah penasun, LSL, anak dengan ibu yang terinfeksi hepatitis C, pasangan dari orang yang terinfeksi hepatitis C, pengguna 
narkoba intranasal, tato dan tindik, serta kelompok yang mendapat transfusi berulang, seperti ODHA talasemia dan yang menjalani hemodialisis 
d
Dapat dipertimbangkan jika tersedia fasilitas pemeriksaan antigen kriptokokus (LFA) mengingat prevalensi antigenemia pada ODHA asimtomatik di 
beberapa tempat di Indonesia mencapai 6.8-7.2%. 
e
Pertimbangkan penilaian ada tidaknya penyakit kronis lain terkait penatalaksanaan HIV seperti hipertensi, penyakit kardiovaskular, dan diabetes 
f
Terapi ARV dapat dimulai sambil menunggu hasil CD4. Pemeriksaan CD4 awal tetap diperlukan untuk menilai respons terapi. 
g Untuk ODHA dengan risiko tinggi mengalami efek samping TDF: penyakit ginjal, usia lanjut, IMT rendah, diabetes, hipertensi, penggunaan PI atau obat 
nefrotoksik lainnya. Dipstik urin digunakan untuk mendeteksi glikosuria pada ODHA non diabetes. 
h
Untuk anak dan dewasa yang berisiko tinggi mengalami efek samping terkait AZT (CD4 rendah atau Indeks Massa Tubuh rendah) 
i
Untuk ODHA dengan risiko tinggi efek samping NVP, misalnya ARV naif, wanita dengan CD4 > 250 sel/mm3 dan koinfeksi HCV. Namun enzim hati awal 
memiliki nilai prediktif yang rendah untuk memonitor toksisitas NVP. 
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Indikasi ART dewasa
Stadium Klinis/Jumlah CD4 Rekomendasi
Stadium Klinis 3 dan 4
Jumlah CD4 < 350 sel/mm3
Berapapun stadium klinis  • Koinfeksi TBa
dan/atau jumlah CD4 • Koinfeksi Hepatitis B
• Ibu hamil dan menyusui
• Odha yg pasangannya HIV negatif
• LSL, PS atau Penasunb
• Populasi umum pd daerah dgn epidemi 
meluas

a
Pengobatan TB harus dimulai lebih dahulu, kemudian obat ARV diberikan dalam 2-8 minggu 
sejak mulai obat TB, tanpa menghentikan terapi TB. Pada ODHA dengan CD4 kurang dari 50 
sel/mm3, ARV harus dimulai dalam 2 minggu setelah mulai pengobatan TB. Untuk ODHA 
dengan meningitis kriptokokus, ARV dimulai setelah 5 minggu pengobatan kriptokokus. 
b
  Dengan memperhatikan kepatuhan 
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Rasional Penggunaan ART (1)

• Bukti ilmiah tingkat global menunjukkan bahwa


ODHA yang mendapat ART sangat kecil
kemungkinannya untuk menularkan HIV
dibanding mereka yang tidak diobati (hasil uji
HPTN 052).
• Jika viral load dapat ditekan dan tidak ada IMS,
mereka yang mendapat ART hampir tidak
menularkan HIV.
• ART tidak hanya menguntungkan seseorang
dalam pengobatan, tapi juga menurunkan
epidemi HIV di masyarakat.
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Rasional Penggunaan ART (2)
Dampak Potensial dari
Pengobatan Dini
100% • Dalam epidemi 
terkonsentrasi seperti 
Cumulative percentage of HIV transmissions

CD4 < 200


Indonesia, penting untuk 
memulai pengobatan dini 
tanpa melihat CD4 pada 
CD4 < 350
50% populasi kunci (WPS, 
Penasun, LSL) termasuk 
pada:
– ODHA dgn pasangan HIV (-)
– Pasien IMS 
CD4 < 350 CD4 < 200
0% – Wanita hamil 
0 4 8 12 – Ko-infeksi TB-HIV  
Tahun setelah terinfeksi HIV
Years since HIV infection
– Penderita Hepatitis B 
Figure 1. A framework for understanding the epidemiological impact of HIV treatment. The published results of models [38,53–55] that
have estimated the contribution of differentThe HIV
stages Modelling
of HIV Consortium
infection to onward TasP
transmission Editorial
are compiled in a Writing Groupdistribution of
median cumulative
infections generated by one infected person over the course of his/her infection in the absence of treatment (red line). The horizontal axis shows time
PLoStime
from the time of infection to 12 years, which is the mean survival Medicine 2012
for those with vol 9HIV
untreated e1001259
infection [56]. The vertical axis shows the
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Risiko dan Manfaat Inisiasi ART lebih dini

Manfaat Risiko

Pencegahan destruksi imun  Toksisitas ARV – jangka pendek 
progresif (AIDS) dan  dan panjang
memperbaiki survival
Jika adherence suboptimal, risiko 
Mengurangi aktivasi imun, virus resisten
inflamasi, dan penyakit non-
AIDS yg berbahaya Resistensi dapat membatasi 
pilihan ART di masa mendatang
Mengurangi resistensi obat
Mengurangi risiko untuk 
beberapa toksisitas ARV
Mengurangi transmisi HIV
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 




dll
Kepatuhan

Pendampingan
Kesinambungan
Kriteria Inklusi Non-Medis
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Progresi menjadi AIDS/mati
berdasarkan jenis terapi

Tanpa terapi
Mono-terapi
% progresi pasien

Dual-therapy

Triple therapy

Bulan

JAMA 1998 & CMAJ 1999


   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

“HAART”

Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy

Selalu gunakan minimal kombinasi tiga obat


antiretroviral
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Paduan ART Lini Pertama Dewasa

Paduan Pilihan Paduan Alternatif

TDFa + 3TC (FTC) + EFV AZTb + 3TC + EFV (atau NVP)


dalam bentuk KDTc TDFa + 3TC (FTC) + NVP

a Jangan memulai TDF jika CCT < 50 ml/menit, atau pada kasus 
diabetes lama, hipertensi tak terkontrol dan gagal ginjal 
b Jangan memulai dengan AZT jika Hb < 7 g/dL sebelum terapi 
c Kombinasi dosis tetap (KDT) yang tersedia: TDF + 3TC + EFV 
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

TDF + 3TC (FTC) + EFV

• TDF
300mg 1 x sehari
• 3TC
1 x 300mg atau 2 x 150mg
FTC
1 x 200mg
• EFV
600mg 1 x sehari (malam)
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

AZT + 3TC + NVP

• AZT
– 300mg 2 x sehari
• 3TC
– 150mg 2 x sehari
• NVP
– Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehari
– Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200 mg
2 x sehari
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Alasan: Satu Paduan Untuk Semua
Paduan utama lini ke-1:
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
o Sederhana: paduan ini sangat efektif, mudah ditoleransi dan tersedia 
dalam dosis tunggal, KDT sekali sehari dan karena itu mudah diminum 
pasien – meningkatkan adherence
o Paduan yg selaras meiintasi semua populasi (Dewasa, Ibu hamil (trimester 
1), Anak >3 tahun, TB dan Hepatitis B,)
o Memudahkan pembelian obat dan rantai pasokan dengan mengurangi 
jumlah paduan pilihan
o Aman untuk dipergunakan ibu hamil
o Efektif terhadap HBV
o EFV merupakan NNRTI untuk orang koinfeksi HIV-TB dan koinfeksi HIV-HBV 
(kurang berisiko hepatotoksik) 
o Terjangkau (harga turun bermakna sejak 2010) 
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Terapi ARV utk Ko-infeksi TB-HIV
Jumlah CD4 Paduan yang Dianjurkan Keterangan
Berapapun Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV
jumlah CD4 Gunakan paduan: AZT atau TDF+ segera setelah terapi
3TC + EFV (600 mg/hari). TB dapat ditoleransi
Setelah OAT selesai maka bila perlu (antara 2 minggu
EFV dapat diganti dengan NVP hingga 8 minggu)
Pada keadaan dimana paduan
berbasis NVP terpaksa digunakan
bersamaan dengan pengobatan TB
maka NVP diberikan tanpa lead-in
dose (NVP diberikan tiap 12 jam
sejak awal terapi)

CD4 tidak Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV


mungkin segera setelah terapi
diperiksa TB dapat ditoleransi
(antara 2 minggu
hingga 8 minggu)
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Paduan ARV bagi ODHA yang
Kemudian Muncul TB Aktif

Paduan ARV
Paduan ARV pada Saat TB Pilihan Terapi ARV
Muncul
Lini pertama 2 NRTI + EFV Teruskan dengan 2 NRTI + EFV
2 NRTI + NVP Ganti dengan EFV atau
Teruskan dengan 2 NRTI + NVP. Triple NRTI
dapat dipertimbangkan digunakan selama 3
bulan jika NVP dan EFV tdk dpt digunakan.
Lini kedua 2 NRTI + PI/r Mengingat rifampisin tidak dapat digunakan
bersamaan dengan LPV/r,
dianjurkanmenggunakan paduan OAT tanpa
rifampisin. Jika rifampisin perlu diberikan
maka pilihan lain adalah menggunakan gi
LPV/r dengan dosis 800 mg/200 mg dua kali
sehari). Perlu evaluasi fungsi hati ketat jika
menggunakan Rifampisin dan dosis ganda
LPV/r
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Jadwal waktu saat minum ARV

Konsentrasi ARV
dalam darah Toksisitas ARV

Konsentrasi
efisien ARV

ARV under dosis = mutasi =


menyebabkan resistensi

Jam 7 pagi Jam 7 malam Jam 7 pagi


 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

SUBSTITUTE
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Alasan Substitusi

• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Risiko Hamil
• TB baru
• Ada obat baru
• Stok obat habis
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Toksisisitas Obat

• Ketidak mampuan untuk menahan efek samping  disfungsi 
organ yang cukup berat
• Dapat dipantau secara klinis
– keluhan, 
– pemeriksaan fisik pasien, atau 
– hasil laboratorium
• Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas  
ganti dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa: 
– AZT dengan TDF (untuk anemia), atau 
– EFV diganti NVP
• Kombinasi ARV terbatas  tidak dianjurkan mengganti obat 
yang terlalu dini
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
TB baru

• Jika seseorang yang sedang mendapat ART 
kemudian timbul TB baru, maka rejimen 
yang sedang digunakan dinilai apakah tdk 
ada interaksi dgn OAT
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI

• toksisitas berat/ fatal  hentikan seluruh obat


bersamaan
• ruam basah (berat) akibat NVP  hentikan
obat segera tidak boleh diganti EFV
• ruam ringan akibat NVP dapat diganti dgn EFV
– tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam yang
sama
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI


• Mengganti EFV dengan NVP:
– langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-
in dose
• perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal,
• karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang
meningkatkan metabolisme NVP

• Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien


perempuan usia subur,  mulai NVP langsung dengan
dosis penuh.
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Toksisitas lini ke-1 ARV dan obat substitusi yang dianjurkan
Obat Jenis toksisitas yg sering terjadi Substitusi
ARV

ABC Reaksi Hipersensitifitas AZT atau TDF


Anemi berat a atau netropaeni b
TDF atau ABC
AZT Intoleransi gastrointestinal berat c

Asidosis laktat TDF atau ABC d


Asidosis laktat
TDF atau ABC d
d4T Lipoatrofi / sindrom metabolik e

Peripheral neuropathy AZT atau TDF atau ABC


TDF Toksisitas ginjal (renal tubular dysfunction) AZT atau ABC
NVP atau TDF atau ABC (atau
EFV Toksisitas sistem susunan saraf pusat persisten f
setiap PI h)
EFV atau TDF atau ABC (atau
Hepatitis
setiap PI h)
NVP Reaksi Hipersensitifitas
Ruam kulit berat atau mengancam jiwa (Sindrom TDF atau ABC (atau setiap PI h)
Stevens-Johnson) g
Singkirkan malaria pd daerah malaria yg stabil, anemi berat (grade 4) adalah Hb < 6.5 g/dl
a

Netropeni adalah jika jumlah netrofil < 500 /mm 3 (grade 4).
b

c
Yaitu intoleransi gastrointestinal berat dan refrakter yg mencegah ingesti rejimen obat ARV (mis. Mual dan muntah
persisten).
d
Pd keadaan ini restart ART tidak termasuk d4T atau AZT. Lebih disukai TDF atau ABC.
e
Substitusi d4T tidak memperbaiki lipoatrofi.
f
mis. Halusinasi persisten atau psikosis.
49Ruam kulit berat adalah ruam kulit ekstensif dgn deskwamasi, angioedema, atau reaksi menyerupai serum sickness; atau
g

ruam kulit dgn gejala konstitusi seperti demam, lesi mulut, blistering, facial oedema, atau conjunctivitis; sindrom Stevens-
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

S W I T C H
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Alasan Switch

• Gagal Pengobatan secara Klinis

• Gagal Pengobatan secara Imunologis

• Gagal Pengobatan secara Virologis


 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

Kegagalan Terapi
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

Alur Evaluasi Terapi ARV


   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Kegagalan Terapi

Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4 
saja  telah ada mutasi yang resisten 
sebelumnya, dan menutup kemungkinan 
penggunaan komponen NRTI dari rejimen 
alternatif, karena ada resistensi silang dalam satu 
golongan obat (drug class cross-resistance) 
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Penyebab kegagalan ART

• Non-adherence atau ketidak-patuhan


• Malabsorbsi obat
• Interaksi obat-obat
• Resistensi virus
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Hubungan Antara Adherence dan
Supresi HIV

*
Series of 886 treatment-naive HIV patients; †
Prospective, observational study of 
CD4 cell count <500 x 106 cells/L or plasma  81 HIV patients.
viral load >5000 copies/mL. ‡
MEMS, Medication Events Monitoring 
System.
1. Low-Beer S et al. JAIDS. 2000;23:360-361. Letter. 
2. Paterson DL et al. Ann Intern Med. 2000;133:21-30.
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Hubungan Antara Adherence dan Jumlah Sel
CD4

Homer Study*1

*
Observational and research study of 1522 ART-naive patients initiated on HAART; 
adherence was measured as prescriptions refilled.

1. Wood et al. JAIDS. 2004;35:261-268.
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Paduan Sekali Sehari Dapat Memperbaiki
Adherence

Percentage of patients reporting they have forgotten doses among 504 patients 
*

who underwent standardized interviews; APPT-1 pan-European survey.

1. Moyle et al. 6th Intl Congress on Drug Ther in HIV Inf 2002. Poster 99.
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Paduan ART Lini Kedua Dewasa

a
Rifampisin sebaiknya tidak digunakan pada pemakaian LPV/r. 
Paduan OAT yang dianjurkan adalah 2SHZE, selanjutnya 
diteruskan dengan HE dengan evaluasi rutin kelainan mata. 
Namun, pada infeksi meningitis TB yang perlu tetap 
menggunakan rifampisin maka LPV/r dapat digunakan dengan 
dosis ganda LPV/r 800 mg/200 mg 2x sehari atau 2 x 2 tablet. 
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

S T O P
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Alasan Stop

• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Gagal Pengobatan
• Adherence buruk
• Sakit / MRS
• Stok obat habis
• Kekurangan Biaya
• Keputusan pasien
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Strategi menghentikan ARV

• Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI 
(mis: AZT+3TC+NVP, maka NVP dihentikan lebih 
dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2 NRTI 
dihentikan.

• NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang 
panjang.
   
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Paduan ART Lini Ketiga

ETR + RAL + DRV/r

ETR = Etravirinie, gol NNRTI; dosis 2 x 200mg
RAL = Raltegravir, gol Integrase Inhibitor; dosis 2 x 400mg
DRV = Darunavir, gol PI; dosis 2 x 600mg
 
 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
 

TERIMA KASIH