MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

CENTRO DE GASTROENTEROLOGÍA
CIUDAD SANITARIA DR. LUIS E. AYBAR

SERIAL:
ELABORADO POR: Lic. YOHANNY RODRIGUEZ

FECHA DE EMISIÓN: DICIEMBRE

REVISADO Y APROBADO POR: LIC. MIOSOTIS ECHAVARRÍA 2011
LIC. RAMONA FURCAL FECHA DE REVISIÓN:
LIC. VIANNA F. ROJAS 112/12/11
 ÍNDICE

 INTRODUCCIÓN
 OBJETIVO
 DEFINICIONES
 NORMATIVA
 LISTADO DE VALORES CRÍTICOS
 PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN
 RECOMENDACIONES
 INTRODUCCIÓN

 En relación con la seguridad del paciente,

una de las actividades postanalíticas
fundamentales en el laboratorio clínico es la
detección y la comunicación inmediata de
los valores que identifican a los pacientes en
condiciones críticas.
 PLAN DE CALIDAD DEL SNS. 2005-2009
Seguridad del paciente: Estudio ENEAS (2006). Estudio APEAS (2008)

Silvia C. Carpallo. La seguridad del paciente, un pilar básico del sistema asistencial. El Médico 2010; 1113: 29-36.
 INTRODUCCIÓN
INCIDENCIA DE UN VALOR CRÍTICO

Prevalencia: entre 1/500 y 1/2000 magnitudes analizadas.

Frecuencia: nº pruebas / nº valores críticos.
RUTINA: 0.5 % URGENTES: 2 %

PLAQUETAS PLAQUETAS UREA

INR INR OSMP
POTASIO GASES CA/FOS
UREA POTASIO AMONIO
OSMP LACTATO GLUCOSA
GLUCOSA LITIO

 Gases sanguíneos : 4 %
 Electrólitos: 2 %
 Metabolitos - Glucosa: 1.5 %
 Hemoglobina (pacientes ambulatorios): 0.3 %
 INTRODUCCIÓN
Consulta de resultados de peticiones urgentes

DATO CONSULTADO VÍA URGENCIAS PLANTA

WEB N = 3228 N = 1386
En < de 1 hora 25 % 22 %
En 1 a 3 horas 15 % 55 % 19 % 71 %
En > 3 horas 15 % 30 %

DATO CONSULTADO
*45 % *29 %
NUNCA VIA WEB

 (*) Porcentaje de valores críticos que no se

consultaron hasta 24 h. después, al recibir
el informe analítico en papel: 3 %.
Kilpatrick ES, Holding S. Use of computer terminals on wards to access emergency tests results: a retrospective audit.
BMJ 2001; 322:1101-1103.
 INTRODUCCIÓN

 Lundberg (1990) fue el primero en reflejar la

importancia de comunicar a tiempo este tipo de
incidencia en las determinaciones analíticas.

 Otros autores, como Lum (1998) ó Tillman

(2003), incluyeron el concepto de comunicación
inmediata de estos valores con el objeto de
mejorar la atención de estos pacientes.

Lundberg GD. Critical (panic) value notification: An established laboratory practice policy (parameter). JAMA 1990; 263:709.

Lum G. Critical limits (alert values) for physician notification: Universal or medical center specific limits?. Ann Clin Lab Sci 1998; 28: 261-71.

Tillman J, Barth JH. A survey of laboratory “critical (alert) limits” in the UK. Ann Clin Biochem. 2003; 40: 181-4.
 OBJETIVO

Revisar los distintos aspectos de la respuesta

a la pregunta:

¿Qué debe hacer el laboratorio ante la obtención

de resultados extremos que pueden indicar
una situación clínica crítica?
DEFINICIONES

Lundberg (1972) acuñó el

concepto de valores críticos,
por primera vez en la literatura
científica, como

“indicadores de un estado fisiopatológico tan

alejado de la normalidad que puede poner en
peligro la vida del paciente si no se actúa
rápidamente y para el que se pueden adoptar
medidas correctivas”.

Lundberg GD. When to panic over abnormal values. Med Lab Observ. 1972; 4:47-54.
 DEFINICIONES

Valores críticos son aquellos que requieren atención clínica rápida

para evitar al paciente un riesgo considerable de morbilidad y
mortalidad.

 Son valores umbral para los resultados analíticos de

una magnitud que deben comunicarse de forma
inmediata.
 Cuando son superados pone de relieve una situación
patológica que requiere una necesaria e inmediata
decisión médica correctiva.
 Reflejan una amenaza para la vida del paciente o su
comunicación pueda suponer un beneficio inmediato
para la evolución clínica del paciente (criterio estricto
o ampliado).
 DEFINICIONES

NOMENCLATURA

Magnitudes Biológicas Críticas

 Valores de Referencia.
 Valores de Decisión Clínica.
Valores Discriminantes.
 Valores Críticos.
Valores de Alarma.
Valores de Pánico. DECISION CLINICA

Valores Vitales. VALORES

REFERENCIA
 NORMATIVA
Con el tiempo se acepta que la Comunicación de estos Valores Críticos es una
norma de buena práctica del laboratorio y se pone de manifiesto la necesidad
de que haya un Protocolo con los pasos a seguir para detectar, notificar y
documentar cuando se produzca un valor crítico en los resultados de una prueba
analítica.
ORGANISMOS INTERNACIONALES
 Asociación Americana de Patología Clínica (CAP). Programa de
Acreditación de Laboratorio. Documentos GEN 41320, 41330 y 41340,
define qué es un valor crítico y los protocolos de su comunicación
inmediata.

 Joint Commission of Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).

Programa de Calidad. Documento NPSG 02.03.01 señala que será el
laboratorio quién defina los tests y los valores críticos y, que se debe
establecer el tiempo aceptable de comunicación de los resultados al médico
responsable del paciente o, en su defecto, a otro personal responsable.

 Norma UNE-EN ISO 15189:2007, apartado 5.8.7 sobre el informe de

resultados del laboratorio: debe tener procedimientos para avisar
inmediatamente a un médico (u otra persona responsable de la asistencia
sanitaria al paciente) cuando los valores de los análisis correspondientes a
propiedades críticas se encuentren dentro de los intervalos de alarma
establecidos.
 LISTADO DE VALORES CRÍTICOS
NO EXISTE UNA LISTA ACEPTADA UNIVERSALMENTE,
Y CADA LABORATORIO DEBE ELABORAR LA SUYA.
 La Asociación Americana de Patología Clínica (CAP), tras realizar el
Q-Probes Study 2002 propuso una lista genérica que sirviera de punto de
partida para que cada laboratorio desarrollase su propio protocolo.
Howanitz PJ, Steindel SJ, Heard NV. Laboratory critical values policies and procedures: A College of
American Pathologists Q-Probes Study in 623 Institutions. Arch Pathol Lab Med 2002; 126: 663-9.

 Hay publicadas en la literatura médica diferentes tablas con valores críticos

propuestos por diferentes autores:

 Dighe AS. Analysis of Laboratory Critical Values Reporting at a Large Academic Medical Center. Am J Clin Pathol. 2006;
125(5):758-764.

 Lippi G y cols. National survey on critical values reporting in a cohort of italian laboratories. Clin Chem Lab Med 2007;
45:1411-3.

 Kost GJ. Table of Critical Limits. Med Lab Observ. 2007; 39(13).

 Valenstein PN, Wagar EA, Stankovic AK. Notification of critical results: A College of American Pathologist Q-Probes
Survey of 121 Institutions. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1862-7.

 Piva E, Plevani M. Interpretative reports and critical values. Clin Chem Acta 2009; 404: 52-8.

 Thomas L. Resultados de laboratorio críticos que deben comunicarse inmediatamente al médico asignado. eJIFCC vol 14
nº1: (consultado 26-04-2010) http://www.ifcc.org/ejifcc/vol14no1/140103200304n.htm.
 LISTADO DE VALORES CRÍTICOS
EN ESPAÑA

• Asociación Española de Biopatología Médica (AEBM)

Grupo de trabajo de valores críticos
• Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC)
Comisión de Magnitudes Biológicas relacionadas con la Urgencia
Envío de Encuestas a los laboratorios participantes en su Programa de Calidad

• Asociación Española de Farmacéuticos Analistas (AEFA)

• Sociedad Española de Hematología y Hemostasia (SEHH)
Envío de Encuestas a los laboratorios participantes en su Programa de Calidad

 Generalitat Valenciana. Consellería Sanitat. Decreto 108/2000 por el que se

regula la autorización de instalación, funcionamiento, condiciones y requisitos
técnicos de los laboratorios clínicos. Anexo c: fase postanalítica, apartados 4 y 5
hace referencia a procedimientos de comunicación inmediata y registro de
llamadas de valores críticos.
 LISTADO DE VALORES CRÍTICOS
EN EL SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL DE ALCOI

• Existe una lista desde hace 10 años (incluye 20 magnitudes biológicas).

• Protocolo de Registro de Llamadas
Certificación UNE-EN ISO 9001:2008 de Gestión de la Calidad

• Actualmente, revisión de la lista existente (incluye 75 magnitudes biológicas).

• Elaboración del listado de valores críticos:

 Revisión literatura médica.

 Experiencia clínica del responsable de cada sección del laboratorio.
 Consenso entre los facultativos del laboratorio.
 Consenso con los facultativos del Departamento de Salud.

La lista, una vez elaborada, estará disponible en el Manual de Calidad del Laboratorio Clínico
 Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA
Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones

- Tubulopatía
Ácido Úrico mg/dL 14.0 - Enf. renal

Ácido Valproico µg/dL 150 Intoxicación

- ↑ descartar Deshidrat
Albúmina g/dL 1.5 6.8 - ↓ en Hepatopatías …

AgHBs POSITIVO En el parto

ALT U/L 2000 Hepatopatía

Amilasa U/L 2000 Pancreatitis aguda

Amilasa P U/L 1000 Pancreatitis aguda

- RN<6d: >300
Amonio µg/dL 100 - Encefalopatía >100
- Coma >300
- Hepatopatía
AST U/L 2000 - SCA

Bilirrubina D mg/dL 10.0 Sd. Hepatobiliar

- Encefalopatía >25
Bilirrubina
mg/dL 20.5 - Si 1º día >14
Neonatal - Si 3º día >18
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA
Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones

Bilirrubina T mg/dL 15.0 Sd. Hepatobiliar

- Corregido ALB ó PT
Calcio total mg/dL 6.4 14.0 - Tetania <6.0
- Coma >14.5

Calcio iónico mg/dL 3.1 6.3 Éxitus <2.0

Carbamacepina µg/dL 20 Intoxicación

Ciclosporina ng/mL 600 Intoxicación

- ↓ en Hiperhidratación
Cloruro mEq/L 75 127 - ↑ en Deshidratación
- Alcalosis Metabólica

U/L
Intox.
Colinesterasa 2000 Organofosforados
- SCA
Creatinquinasa U/L 2000 - Rabdomiolisis

Creatinina mg/dL 7.50 Indic. Diálisis >10

Digoxina ng/mL 3.5 Intoxicación: >2.0

- Coma >300
Etanol mg/dL 250 - Éxitus >500
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA

Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones

- Niños<3m: >24
Fenitoína µg/mL 30 - Ataxia >30
- Coma >40

Fenobarbital µg/mL 60 Intoxicación

- ↓ síntomas SNC
Fosfato mg/dL 1.0 9.0 - ↑ en enf. renal
RN <30 ó >350
Glucosa suero mg/dL 40 500 RN <25: adm parent GLU
Coma >700
- Meningitis bacteriana
Glucosa LCR mg/dL 25 400 - Hiperglucemia

β-HCG mU/mL 290000 Según semana gestación

Lactato mg/dL 40 Hipoxia tisular

LDH U/L 2000 A. Hemolítica

- Si intox. Crónica >3

Litio mEq/L 2.0 - Coma >4 (indic diálisis)
- ↑ Fallo renal
Magnesio mg/dL 1.0 5.0 - Riesgo vital: <1 ó >12

Mioglobina µg/L 250 SCA

Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA

Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones

Osmolalidad O mOsmol/kg 50 2000 Excepto RN

- ↓ síntomas SNC
Osmolalidad P mOsmol/kg 240 345 - ↑ Ins cardiocirculatoria
- Insuf. Renal >500
> 150 (a las 4 h.)
Paracetamol µg/mL 300 > 50 (a las 12 h.)

BNP pg/mL 5000 Insuficiencia Cardíaca

- Riesgo vital:
< 2 ó >7.5
Potasio mEq/L 2.4 7.2 - Parada cardíaca:
< 1.5 ó > 12
- RN >8.0
- Riesgo fallo
Procalcitonina ng/mL 10 multiorgánico: > 10
- Riesgo vital: > 100

PCR mg/dL 50 Inflamación aguda

Proteína Total g/dL 3.4 14.0 HiperPT > 10

Proteína LCR mg/dL 165 Sd. meníngeo

Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA

Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones

Salicilato mg/dL 50 Intoxicación

↓ Hiperhidratación,SNC
↑ en Deshidratación
Sodio mEq/L 120 159 Riesgo vital:
<115 ó >162

Tacrolimus ng/mL 40 Intoxicación

Teofilina pg/mL 30 Niños >20

En niños:
TSH µU/mL 0.100 100 <0.3 ó >10

T4L ng/dL 4.0 Tirotoxicosis

T3L pg/mL 30 Tirotoxicosis

- Riesgo vital: >9

TNI µg/L 5 - Reinfarto: >20% del
valor inicial

mg/dL
- IR >215
Urea 225 - Indic diálisis >260
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. GASOMETRÍA ARTERIAL

Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones

- Riesgo vital:
<7.00 ó >7.60
pH 7.19 7.60 - Éxitus:
<6.79 ó >7.80

- En RN <35 ó >90
pO2 mmHg 38 250 - Éxitus <25

- Hipervent <32
- Hipovent > 67
pCO2 mmHg 18 75 - Letargia >80
- Coma >100
- ↓ Acidosis metabólica
Bicarbonato mEq/L 10 45 - ↑ Alcalosis metabólica

SO2 % 80 - En RN <85

Anión GAP mEq/L 30 - Acidosis metabólica

- Coma >50
COHb % 15 - Éxitus >80
- Cianosis >10
MetaHb % 30 - Coma >60
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRÍA (Adultos)
Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones

↓ requiere Transfusión
Hemoglobina g/dL 6.0 21.0 ↑ Sd Hiperviscosidad
↓ requiere Transfusión
Hematócrito % 19 65 ↑ Sd Hiperviscosidad

x103/µL
- Riesgo sangrado <20
Plaquetas 30 1000 - ↑ Riesgo trombosis

- ↓ Leucopenia
Leucocitos x103/µL 1 50 - ↑ Reacc Leucemoide
- Neutropenia grave:
Neutrófilos x103/µL 0.50 20 <0.20
- Excepto ONCO
- ↓ Linfopenia
Linfocitos x103/µL 0.20 15 - ↑ Linfocitosis

Monocitos x103/µL 8 Mononucleosis infec

- Esferocitosis >1
Reticulocitos x106/µL 0.010 0.900 - A. Hemolítica >1.4
- ↓ Aplasia

Eritroblastos x103/µL 5 A. Hemolítica >10

Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRÍA (Niños<7a)

Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones

Hemoglobina g/dL 7.0 21.0

Hematócrito % 20 60

Plaquetas x103/µL 30 1000

Leucocitos x103/µL 2 42

Neutrófilos x103/µL 0.50 30

Linfocitos x103/µL 0.20 20

Monocitos x103/µL 10

Reticulocitos x106/µL 0.010 0.900

Eritroblastos x103/µL 5
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRÍA (RN<1m)

Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones

Hemoglobina g/dL 8.0 23.0

Hematócrito % 25 75

Plaquetas x103/µL 50 1000

Leucocitos x103/µL 2.50 40

Neutrófilos x103/µL 0.50 35

Linfocitos x103/µL 0.20 25

Monocitos x103/µL 10

Reticulocitos x106/µL 0.010 0.700

Eritroblastos x103/µL 5
 Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMOSTASIA

Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones

- Hepatopatía
- TTº Anticoagulantes
seg 40 - CID
TP
% 17 - Déficit fact extr vit K-dep
- Niños <7a: >35 seg
- RN <1m: >45 seg

TP (INR) 4.5 Riesgo sangrado

- Excepto RN
TTPA seg 85 - Riesgo sangrado
- Si tto. Heparina: >88

Fibrinógeno mg/dL 70 1000 Riesgo sangrado

µg/mL
- Riesgo en CID
Dímero D 5 - Riesgo tromboembólico

Antitrombina III % 50 Riesgo tromboembólico

VSG mm/hora 120 Arteritis de la Temporal

 PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN
ACTUACIÓN DEL LABORATORIO ANTE LA OBTENCIÓN DE VALORES CRÍTICOS

1. Reconocimiento de que un resultado de laboratorio constituye un valor crítico.

- Es inesperado, no debido a interferencia endógena conocida y
- Sin antecedentes en el archivo histórico reciente.

2. Realizar las acciones necesarias para validar técnicamente el resultado crítico.

- muestra adecuada
- sin interferencias analíticas
- confirmación, mediante repetición del test, en la misma muestra.

3. Comunicación inmediata, vía telefónica, al médico responsable de la solicitud

(u otra persona responsable). Tasa de error: 3.5 %

4. Imprimir un preinforme si no está finalizada el resto de la petición.

5. Registrar la llamada en el archivo informático del Registro de Llamadas.

TIEMPO DE RESPUESTA
Urgencias: 5 min.
Hospitalización y Con. Ext.: 15 a 30 min.
Atención primaria: 15 a 40 min.
 PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN
ACTUACIÓN DEL LABORATORIO ANTE LA OBTENCIÓN DE VALORES CRÍTICOS

 NOMENCLATURA: Valor Crítico.

 ¿Quién realiza el aviso?: FACULTATIVO / TEL / ENFERMERA.

 El SIL ¿tiene un sistema automático de aviso intra laboratorio?: SÍ.

 El SIL ¿tiene un sistema automático de aviso fuera del laboratorio?: NO.

 ¿Quién recibe el aviso?: FACULTATIVO / ENFERMERA.

 Tipo de confirmación que el aviso se ha recibido: PREGUNTAR.

 ¿Cómo se avisan?: VÍA TELEFÓNICA.

 ¿Tiempo de Respuesta definido?: NO.

 Indicador que relacione los valores críticos avisados con los que debería
haber avisado: NO.
 RECOMENDACIONES

“es mejor una información tardía que ninguna información”

 Más allá del cumplimiento y la mejora a través de las políticas de calidad, el

manejo adecuado de los valores críticos es una responsabilidad del laboratorio
en su aportación al cuidado del paciente.

 Dentro de las normas de buena práctica del laboratorio es obligado el

establecimiento de protocolos escritos de comunicación de valores críticos.

 El diseño adecuado de una lista de valores críticos y el cumplimiento de los

procedimientos de comunicación establecidos mejoran la seguridad de los
pacientes.

 No existe una lista de valores críticos aceptada universalmente. Cada listado

debe ser elaborado por el laboratorio de la institución. Una lista genérica,
obtenida con datos de diferentes laboratorios o instituciones, puede servir de
punto de partida sobre el que se busque un consenso con los facultativos del
departamento.

Cristina Herrera Rodrigo y cols. Actuación del laboratorio ante la obtención de valores críticos. Rev Lab Clin 2010; 3(2): 80-86.
 RECOMENDACIONES
“es mejor una información tardía que ninguna información”
 La lista debe / puede servir como una guía o recomendación y no como unos
límites absolutos.

 Difusión de la lista entre los facultativos.

 Debe existir un equilibrio entre información necesaria y recursos existentes

para comunicarla, recibirla y establecer las acciones derivadas de ella. Por el
contrario, el abuso en la notificación de valores, supone un uso inadecuado de
recursos que puede saturar al laboratorio y a los facultativos, aumentar el
gasto sanitario, perjudicar al paciente y retrasar su alta médica.

 Es necesario documentar todas las comunicaciones, sus confirmaciones,

incluyendo los intentos fallidos, cuyas causas se deberán investigar y corregir.

 El laboratorio debe establecer el plazo de aviso de un valor crítico, controlar y

documentar el tiempo de respuesta y hacer de su reducción un objetivo de
mejora.

Cristina Herrera Rodrigo y cols. Actuación del laboratorio ante la obtención de valores críticos. Rev Lab Clin 2010; 3(2): 80-86.
M G
U R
C A
H C
A I
S A
S