ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

"El Aseguramiento Universal es el derecho a la atención en salud

con calidad y en forma oportuna que tiene toda la población
residente en el territorio nacional desde su nacimiento hasta
su muerte. Este derecho no estaba consagrado en el país y
hacerlo significa marcar un hito histórico dando al
Aseguramiento Universal el carácter de profunda reforma
social hacia una sociedad más justa y equitativa. la Ley 29344
o de Aseguramiento Universal en Salud, constituye uno de los
acontecimientos más importantes para la salud pública de las
últimas décadas
I. LEY 29344 / DECRETO SUPREMO 016-2009-SA

• R.J. N° 133-2010/SIS
• R.J. N° 134-2010/SIS
• RJ N° 093-2011/ SIS
• RJ N° 060-2012/SIS
• RJ N° 063-2012/SIS
• RJ N° 083-2012/SIS

II RESULTADOS DE CASOS ESPECIALES Y

COBERTURA EXTRAORDINARIA
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS

E
Anexo 2
X
C
L
U
S
I
O
ENFERMEDADES
ALTO COSTO
N
FISSAL E
S
PLAN DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL LEY N° 29344

PLAN COBERTURA
PEAS COMPLEMENTARIO EXTRAORDINARIA

+ 1.0 UIT HASTA 1.5 UIT

PEAS
AMPLIACIONES DEL PLAN DE BENEFICIOS SIS
ÁMBITO AUS

• D.S. N° 016-2009-SA
• RJ. N° 133-2010/SIS
• RJ. N° 134-2010/SIS
• RJ N° 093-2011/ SIS
• RJ N° 060-2012/SIS
• RJ N° 063-2012/SIS
• RJ N° 083-2012/SIS - RJ N° 094-2012/SIS
PLAN DE BENEFICIOS SIS PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO

PEAS
• Hasta los referenciales máximos.

Plan Complementario
• Hasta por evento
• Excesos topes PEAS hasta ( RJ N° 093-2011-SIS)
• Dx Cobertura Extraordinaria (RJ 063-2012-SIS)
• Prestaciones Odontológicas (Pilotos Pensión 65). ( RJ N° 060-2012-SIS)

Cobertura Extraordinaria

(RJ Nª 083-2012-SIS , RJ Nª 094-2012-SIS)

Atenciones de Emergencia Prioridad I y II

• Para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario

Prestaciones Administrativas
• Traslados de Emergencia y alimentación, para Diagnósticos PEAS y Plan
Complementario.
 LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS

Población sana: 5

Condiciones obstétricas: 28

Condiciones ginecológicas: 5

Condiciones pediátricas: 23

Condiciones tumorales: 7

Condiciones transmisibles: 31

Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones

LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS
PLAN COMPLEMENTARIO AL PEAS (R.J. N° 133-2010/SIS)

I CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS

Condiciones Obstétricas

Condiciones Ginecológicas

II CONDICIONES PEDIÁTRICAS

Condiciones neonatales

Condiciones que afectan al menor de 12 años

III CONDICIONES TRANSMISIBLES

IV CONDICIONES NO TRANSMISIBLES

Condiciones crónicas

Condiciones agudas

Condiciones quirúrgicas

CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AÑOS AMPLIADOS A

V
LA POBLACION GENERAL

VI CONDICIONES ODONTOLOGICAS
“Para poder realizar los exámenes auxiliares que se necesiten para definir
un
, se deberá registrar el código CIE 10 del diagnóstico(s) en
mención marcándolo como presuntivo y adicionalmente el código CIE 10
Z13.9 “Examen de Pesquisa Especial No especificado”,
hasta un tope de 1.5 UIT por evento.”
 La cobertura comprenderá la atención
odontológica y Prótesis Removibles:
 Parciales y/o Totales, dirigidas a los
asegurados al régimen subsidiado del SIS
edéntulos parciales y/o totales.
 Para los asegurados mayores de 65 años del
régimen subsidiado,

, (EN
PRIMERA INSTANCIA EN EL
DEPARTAMENTO DE APURÍMAC).
 El SIS podrá ampliar la implementación de lo
dispuesto a otros ámbitos y otros grupos
etarios, previa evaluación de sus entes técnicos
y sujeto a disponibilidad presupuestal.
El monto de las coberturas extraordinarias se comportaba
como una limitante para algunas neoplasias que requieren
montos de financiamiento superiores a 5.0 o 10.0 UIT.
Por ello se dispone:
 EXCLUSIONES ESPECÍFICAS

1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para

propósitos que no sean mejorar el estado de salud.

2. Atenciones con otro financiamiento:

SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo
FISSAL.

3. Atención fuera del territorio nacional.

CRITERIOS PARA SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA RJ N°
134-2010-SIS

DIAGNÓSTICOS COMPRENDIDO EN EL PEAS CUYOS TOPES POR EVENTO HAYAN SIDO SUPERADOS + allá de la 1 UIT.

DIAGNÓSTICOS DEL PLAN COMPLEMENTARIO QUE HAYA SUPERADO EL TOPE DE 1.5 UIT POR EVENTO.
(RJ 093/2011)

DIAGNÓSTICOS PLAN COMPLEMENTARIO CUANDO LA SUMA DEL VALOR DE SUS ATENCIONES POR
DIAGNÓSTICOS DE DICHO PLAN REALIZADAS Y REPORTADAS EN UN ASEGURADO POR AÑO CALENDARIO
HAYAN SUPERADO LAS 2.5 UIT.

DIAGNÓSTICOS QUE NO SE ENCUENTREN EN EL PLAN DE BENEFICIOS SIS.

NEOPLASIAS NO CONTENIDAS EN EL PEAS.

LOS DIAGNÓSTICOS NO DEBEN SER UNA EXCLUSIÓN ESPECÍFICA

 DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS

La autorización de atención de cobertura extraordinaria de enfermedades

se reconoce a partir de la fecha y hora de registro de la solicitud en el
aplicativo.

En caso de no usar el monto aprobado en 60 días, dicha autorización

será anulada. De estar en uso, dicha autorización perdurará hasta 6
meses.

El financiamiento de cobertura extraordinaria de enfermedades será de

hasta 5.0% del presupuesto anual del SIS. No se aceptarán solicitudes
más allá de éste.
 III. COMPARACION ENTRE PLANES DE
BENEFICIOS
D.S. 004-2007-SA
(LPIS)
• Se solicita Casos Especiales
• Se tramita a través de ODSIS
• Se aprueba en GREP.
D.S. 016-2009-SA
(PEAS)
• Se solicita Cobertura Extraordinaria
• Se tramita a través de UDR
• Se autoriza en la UDR (Salvo
neoplasias NO PEAS > 5 UIT –
leucemias/linfomas > 10 UIT que
autoriza GREP)
NORMATIVA ENFERMEDADES DEL ALTO COSTO
FISSAL
ARTICULO 127.- DE LA ENFERMEDAD CON ALTO COSTO DE ATENCION (DS 008-2010-SA)

•Se denomina enfermedad de Alto Costo a aquella patología que por su naturaleza, manifestación y
evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud - PEAS y se encuentren comprendidos en el correspondiente listado de
enfermedades de Alto Costo de Atención aprobado por el MINSA.

•Para desarrollar sus actividades de financiamiento del LEAC, el Fondo Intangible Solidario de Salud
(FISSAL) dispondrá de los fondos previstos en la Ley No 27656 .
 NORMATIVA DEL LEAC - FISSAL

Listado de Enfermedades de alto Costo de Atención será

Ley N° 29344 - Ley
Marco de
financiado por FISSAL según listado definido por el MINSA.
Aseguramiento
Universal en Salud

. Definen pautas del FISSAL y financiamiento de las

D.S. N° 008-2010-SA -
Aprueban Reglamento
Enfermedades de Alto Costo de Atención.
de la Ley N°29344,
LMAUS

Ley N° 29761 - Ley de Crea la Unidad Ejecutora FISSAL (IAFAS) para financiar atenciones
Financiamiento Público
de los Regímenes
del LEAC y ERH.
Subsidiado y
Semicontributivo del Recursos del FISSAL: créditos presupuestarios asignados al SIS,
AUS primas, transferencias del MINSA, donaciones, y otros
 NORMATIVIDAD LEAC

 Resolución Ministerial N° 319-2012-MINSA: que autoriza el inicio de actividades de FISSAL.

 Resolución Ministerial N° 325-2012-MINSA: que aprueba el Listado de Enfermedades de Alto
Costo de Atención.

CIE 10 GRUPO DE PATOLOGIAS

C CANCER DE CUELLO UTERINO
C CANCER DE MAMA1
C CANCER DE COLON1

C CANCER DE ESTOMAGO
C CANCER DE PROSTATA
C LEUCEMIAS (C91.0 a C95.9 y C90.1)2
C LINFOMAS (C81.0 a C 85.9 Y C 96.3)

N INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (N18)

1 TRATAMIENTO SE HARA DE ACUERDO A GUIAS DE PRACTICA CLINICA VIGENTE

2 INCLUYE TRATMAINETO DE TRASPLANTE DE MEDULA OSEA