UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

Facultad de la Salud Humana

Carrera de Medicina Humana
FARMACOLOGÍA II

Caso clínico III

Integrantes:
❖ Itaty León
❖ Jennifer Romero
❖ Rodrigo Guarnizo
❖ María Quisatagsi
Docente: Dr. Cristian Galarza Ciclo: V Paralelo: “C”
1.ANAMNESIS DATOS DE
FILIACIÓN
DATOS PERSONALES

Nombre: NN
Sexo: Masculino
Edad: 15
Estado civil: Soltero
Nacionalidad: Ecuatoriano
Ocupación: Futbolista
Instrucción Secundaria incompleta
Religión: Católica
Raza: Mestiza
Lugar de nacimiento Loja
Lugar de Residencia: Loja
Residencia ocasional ------
Tipo sanguíneo: ORH+
Lateralidad: Diestra
HÁBITOS
Paciente refiere aun no haber iniciado su vida sexual

Balanceada, tres veces al día

Alimentación:

Intolerancias alimentarias: Ninguna

Catarsis: 1 vez al día
Diuresis: 4-6 veces al día
8 horas diarias de fácil conciliación y
Sueño:
reparador
Bebidas alcohólicas: No
Tabaco: No
Drogas: No
Medicamentos/Automedicación: No
Deporte: futbolista
Contexto familiar
Vive con sus dos padres
Casa: Propia
Material de la casa: Ladrillo
Mascotas 1 perro
Habitaciones: 3
Baños: 2
Agua potable: Si
Luz eléctrica: Sí
Alcantarillado: Sí
Internet/Tv-cable: Si
ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Antecedentes patológicos familiares
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Hipertensión arterial en abuela materna

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Ninguno
2.MOTIVO DE CONSULTA

• Cefalea
• Fiebre
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Familiar de paciente refiere que hace aproximadamente 6 días, y sin causa
aparente, presenta cefalea de moderada intensidad 7/10, holocraneana, de tipo
opresiva, pulsátil, sin irradiación y que no se modifica con el movimiento,
asociándose a náuseas y vómito de contenido alimentario de tipo proyectil en 5
ocasiones, por lo que se automedica con ibuprofeno y migradorixina sin obtener
mejoría del cuadro. Además se acompaña de alza térmica cuantificada de 39ºC,
cuadros leves de alteración de la conciencia con ligeros periodos de hipoacusia,
por lo que acude al IESS donde se le administra analgesia intravenosa y dan de
alta al paciente. A las 72 horas, la cefalea se torna de gran intensidad 10/10 junto
con la exacerbación de los síntomas ya antes mencionados, razón por la cual
acude a esta casa de salud.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
s Tensión arterial 116/79 mmHg
Frecuencia cardíaca 95 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 21 respiraciones por minuto
Temperatura 39°C axilar
Saturación de oxígeno 97% con FIO2
Peso 62kg
Talla 1.70 m
IMC 21.45
Glasgow 15/15
EXAMEN SOMÁTICO
GENERAL
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
• Glasgow 15/15
• Apertura ocular 4/4
• Respuesta verbal 5/5
• Respuesta Motora 6/6
Decúbito o postura: Sedestación.

Actitud: Tranquilo.

Biotipo constitucional: normolíneo

Facies:
• Psico-expresiva: tranquilo, orientado.

Estado de nutrición: Normal

Estado de hidratación: Hidratada.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio No refiere sintomatología
Gastrointestinal No refiere sintomatología
Cardiocirculatorio No refiere sintomatología
Inmunohematológico No refiere sintomatología
Nefrourológico No refiere sintomatología

Endocrino Metabolico No refiere sintomatología

Locomotor No refiere sintomatología

Neurológico Cuadros repentinos de hipoacusia

Dermatológico No refiere sintomatología
EXAMEN NEUROLÓGICO ELEMENTAL
I PAR NORMAL
II PAR Normal
III PAR Normal
IV PAR Normal
V PAR Normal
VI PAR Normal
VII PAR Normal
VIII PAR Alterado: hipoacusia
IX PAR Normal
X PAR Normal
XI PAR Normal
XII PAR Normal
 Piel y faneras

• Piel hidratada y elasticidad de

acuerdo a la edad, con coloración
normal.
• Llenado capilar: < 2 segundos
EXAMEN FÍSICO
REGIONAL
CABEZA
Cráneo
• INSPECCIÓN:
• Simétrico, normocefálico.
• PALPACIÓN:
• No se palpan depresiones ni protuberancias.
• CUERO CABELLUDO
• INSPECCIÓN: No se evidencia cicatrices, nódulos ni lesiones.
• CABELLO:
• Implantación de acuerdo con la edad.
Frente

Conservación bilateral de pliegues transversales

CABEZA
No se evidencian cicatrices ni lesiones

Cejas

Implantación y distribución normal

Párpados
No se evidencia edema, lesiones congénitas, traumáticas ni
inflamatorias. La posición de los párpados normal, no hay
alteraciones en la motilidad, hendidura palpebral es normal
 CABEZA
Ojos Nariz
• Conjuntivas rosadas. • Simétrica, no hay lesiones.
• Ventana nasal izquierda y
• Pupilas isocóricas,
derecha permeables.
fotorreactivas, céntricas,
circulares y simétricas, con • Tabique sin desviaciones ni
reflejo fotomotor, de perforaciones.
acomodación y de convergencia • Mucosa nasal de color rosa
normal. oscuro de características
normales.
Boca:

CABEZA
• Labios: simétricos, hidratados y sin alteraciones
• Encías: coloración normal sin presencia de alteraciones
• Lengua: coloración y movildiad normal
• Mucosa bucal húmedas, de características normales.
• Amígdalas y úvula: normales

Oídos:

• Forma: normal
• Tamaño: Normal
• Nivel de inserción: normales
• Conducto auditivo externo: permeable
 Signo de kerning
Cuello
Signo de brudzinski
positivo positivo

• Simétrico
Inspección: • Piel de coloración uniforme, sin masas evidentes.
• No hay regurgitación yugular

• Movilidad activa y pasiva disminuida (Rigidez nucal)

• Tiroides no visible y no palpable OA
Palpación: • Ganglios linfáticos no visibles y no palpables
• Pulso carotídeo izquierdo y derecho palpable

Auscultación: • Arterias carótidas sin soplos audibles.

Tórax – aparato cardiovascular
Inspección
• Tórax simétrico
• Latido apexiano no visible

Palpación:
• No hay dolor a la palpación.
• Latido apexiano palpable a nivel del 5to espacio intercostal, por dentro de la
línea hemiclavicular izquierda.
Percusión:
• Matidez cardiaca desde 4to espacio intercostal izquierdo línea
paraesternal.
• No se evidencia cardiomegalia

Auscultación
• R1 y R2 rítmicos, normofonético, no se auscultan soplos
Tórax – aparato respiratorio
INSPECCIÓN
• Tórax simétrico, sin presencia de lesiones ni cicatrices, respiración
costoabdominal.
PALPACIÓN:
• No doloroso a la palpación
• Expansibilidad normal.
• Frémito vocal normal.
• Elasticidad pulmonar normal.

PERCUSIÓN:
• Sonoridad en las regiones correspondientes a ambos pulmones
• Hemitórax derecho : sonoridad pulmonar hasta la quinta costilla ,a partir de la cual se aprecia matidez hepática
• Hemitórax izquierdo : sonoridad pulmonar y submatidez cardiaca normal ,timpanismo en el espacio de Traube

AUSCULTACIÓN

• Murmullo vesicular normal.

• No presencia de estertores, crepitantes ni sibilancias.
Abdomen
INSPECCIÓN
• Simétrico sin presencia de alteraciones.

PERCUSIÓN:
• Matidez en áreas hepática y esplénica. Timpanismo en área
gástrica.
AUSCULTACIÓN:
• Ruidos hidroaéreos normales.
 Palpación:
Superficial
Palpación profunda
• Abdomen no doloroso a la
palpación superficial y Suave, depresible
profunda.
• Maniobra de esfuerzo: No presenta puntos
ausencia de masas dolorosos
intraabdominales
Zona Lumbar

Inspección • Normal

• Sin dolor a la
palpación superficial
Palpación y profunda
 EXTREMIDADES
● Tono y fuerza muscular
normal 5/5 según la escala
de Daniels
● No hay presencia de
edema
● Pulsos distales presentes
en ambas extremidades.
SÍNDROME