CASO CLÍNICO

ESPERANZA
Internos de Psicología: -Sherily Edith Canchanya Balbin
-Juan Manuel Rojas Poma
 DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y ESPERANZA Composición Madre (36) - Ama de casa
apellidos familiar Padre (40) - Mototaxista
Edad 19 Hermanos: mujer (20) años,
Sexo Femenino varón (14)
Fecha de 07 de marzo de 2000
nacimiento Lugar entre 2/3

Lugar de Lima hermanos

nacimiento Personas con Actualmente convive con

Residencia San Juan de Lurigancho las que vive padres y hermanos
actual
Familia Madre
Grado de Nivel 7
responsable
instrucción
Fecha de 12 de julio - 15 de julio de 2019
Ocupación Ama de casa
hospitalización
Estado civil Soltera
Religión Católica
DATOS DE FILIACIÓN
Evaluadora Int. Ps. Sherily Edith Canchanya Balbin

Ps. Responsable Ps. Anita Guardia Aspilcueta

Fecha de 12, 13 Y 15 de julio de 2019

evaluación 13 de julio (entrevista a la abuela
materna)
15 de julio (entrevista a la madre)

Fecha de informe 12 de julio de 2019

MOTIVO DE CONSULTA
◦ Paciente de 19 años hospitalizada en el servicio
de adolescencia el día viernes 12 de julio debido
a proceso de recuperación tras cesárea. Presenta
gestación única como consecuencia de abuso
sexual de “Jhon Palomino”, conocido de la
agraviada. Se encontró acompañada debido a
su condición intelectual para los cuidados
respectivos del recién nacido. Madre refirió haber
realizado una denuncia por tocamientos
indebidos, la cual requería ser rectificada por los
sucesos actuales, caso contrario se procedería a
presentar el caso a fiscalía.
 OBSERVACIÓN GENERAL Y DE
CONDUCTA
Descripción física Desarrollo motor

• Contextura gruesa, • Correcta

baja coordinación
• Tes blanca, ojos • Postura erguida
negros • Control de materiales
• Cabello largo, negro y para evaluación
ruloso • Lateralidad diestra
 OBSERVACIÓN GENERAL Y DE
CONDUCTA
Plano conductual y Plano conductual y
emocional emocional
• Jovial, con apertura y • “No sé eso, ¿cómo se
aceptación a interactuar hace?” frente a algunas
• Atención dispersa ante actividades solicitadas
estímulos • Vigilante, tensa y
• Callada y sonriente ante desconfiada al referir
algunas consignas acontecimiento previo
de embarazo.
 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
UTILIZADOS
• Entrevista a la madre de la menor
Técnicas • Entrevista a la abuela materna de la menor
• Entrevista psicológica a la paciente
empleadas: • Observación clínica

• Test de Matrices Progresivas de Raven Escala

Instrumentos Especial
• Escala de Madurez social de Vineland
utilizados: • Mini Mental Test
HISTORIA PERSONAL (ANAMNESIS)

Historia Historia del

Educación
inicial trabajo

Educación
Historia
hogareña y Recreación
familiar
religión
 HISTORIA PERSONAL (ANAMNESIS)

Relaciones Historia Enfermedades

interpersonales psicosexual y accidentes

Sobre el
Antecedentes
Conductas de embarazo y
psiquiátricos en
riesgo actitud frente al
la familia
problema
 EXAMEN MENTAL
◦ Características generales del comportamiento

DESCRIPCION CONCIENCIA Y
FISICA NIVELES DE ALERTA
Conocimiento de
Contextura sí misma y del
gruesa, baja ambiente donde
reside

No refleja
Cabello largo, coherencia en
negro y ruloso reconocer la hora,
Tes blanca, ojos día, fecha en el
negros que se encuentra
 EXAMEN MENTAL
◦ Características generales del comportamiento

Actitud
MOTRICIDAD colaborativa
Jovial, con apertura y
Correcta coordinación aceptación a
Postura erguida interactuar

Atención dispersa ante

Control de materiales estímulos
para evaluación Responde al saludo
verbalizando “hola” y
Lateralidad diestra
esbozando una sonrisa
 EXAMEN MENTAL
◦ Exploración de los procesos cognitivos

Atención y Procesos orientación

concentración perceptuales • Se ubicó parcialmente
• Evidenció dificultades • Frente a estímulos en la realidad, si bien
para dirigirse a un visuales, auditivos y se orienta en espacio,
estímulo y dispersar los táctiles respuestas se evidencia confusión al
irrelevantes. remiten a su reconocer el día, mes,
experiencia concreta, año en el que se
teniendo dificultades encuentra.
para procesar
información
 EXAMEN MENTAL
◦ Exploración de los procesos cognitivos
Memoria
•Capaz de expresar 3
palabras de una lista,
confunde información al
recordar eventos pasados,
edades, pero muestra interés
al esforzarse por recordar o
pide ayuda a un familiar
preguntándoles si dicha
información es correcta
Pensamiento y
lenguaje
•Pensamiento concreto,
debido a que no es capaz
de procesar información que
comprende relaciones
abstractas.
•Lenguaje: expresar y
entender órdenes, pobre
vocabulario, dificultades
fonológicas
Lectura y
escritura/Inteligencia
•Identifica vocales, números
pero no lee palabras
•Realiza trazos como figuras
geométricas, escribe
números, vocales y su
nombre
•(I) Por debajo de su edad
cronológica, aprendizaje por
observación concreta
 EXAMEN MENTAL
◦ Exploración de la vida afectiva, el carácter y las actitudes

Estado de ánimo: jovial, con apertura/vigilante, tensa y con temor.

Afecto y sentimientos: preocupada, tendiente a la dependencia,

reacciona de forma agresiva

Rasgos caracterológicos: Tendiente a la agresividad y hostilidad ante

situaciones tensas.

Actitudes: Escaza tolerancia al estrés, reacciona impulsivamente. Optimista

ante futuro
RESULTADOS
◦ Test de matrices progresivas de Raven. Escala Especial
Esperanza obtuvo un puntaje directo de 15, donde dicho resultado es inferior al rango
percentil según la edad al considerarla dentro del grupo máximo de 11 años al tener
una edad cronológica de 19 años. Es así que, la evaluada se muestra intelectualmente
deficiente con percentil inferior a 5.
◦ Escala de Madurez social de Vineland
La evaluada obtuvo un puntaje total de 90, el cual equivale a una edad social de 15
años y 5 meses. Es así que la evaluada es capaz de realizar actividades de la vida
diaria, participar en reuniones sociales, intercambia información, requiere de apoyo
para hacer compras
RESULTADOS
◦ Mini Mental Test
La evaluada obtuvo un puntaje directo de 11, por lo que presenta un déficit cognitivo
moderado. Donde se realizó un análisis del estado mental de la persona bajo una serie
de aspectos como la orientación espacio temporal, fijación, atención, memoria,
lenguaje, comprensión, lectura y escritura.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
◦ Vigilante, tensa, desconfiada, con temor ante la situación actual de hospitalización,
proceso legal contra el agresor y a que este atente contra el recién nacido
◦ Presenta dificultades en coordinación visomotora que la limita a comprender ciertos
cambios en el área espacial, posiblemente asociado a una lesión cerebral
◦ Presenta habilidades desarrolladas a nivel de ocupación y ayuda de sí mismo; capaz
de expresar, recibir y entender órdenes sencillas entorno a actividades ejecutivas,
pero con un vocabulario pobre que le dificulta procesar y comprender la información
◦ Impresiona un pensamiento en un nivel concreto con E.M de 10 años, con mejor
desempeño en el área ejecutiva.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
◦ Suele reaccionar agresivamente ante la negativa de lo que quiere realizar o tener en
ese momento, utilizando la fuerza física o emitiendo conductas que reflejan
sentimientos de ira, irritabilidad y rabia hacia el medio externo.
◦ Paciente refleja escaza tolerancia al estrés, por lo que, al verse expuesta a situaciones
tensas, suele reaccionar impulsivamente.
◦ Se muestra en proceso de vinculación con el RN, con interés de seguir estudiando y
empezar a trabajar para apoyar en cubrir necesidades del recién nacido.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
◦ F71 Retraso mental moderado
Esta categoría suele acompañarse de retrasos importantes del desarrollo en la infancia,
aunque la mayoría pueden desarrollar cierto grado de independencia en el cuidado
propio y adquirir una comunicación adecuada y algunas habilidades escolares. Los
adultos pueden necesitar grados variables de apoyo para vivir y trabajar en la
comunidad.
Incluye: Subnormalidad mental moderada

◦ T74.2 Abuso sexual

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
Eje I: Trastornos clínicos
◦ XX Sin trastornos psiquiátricos
Eje II: Trastornos específicos del desarrollo psicológico
◦ F80.2 Ausencia de trastornos específicos del desarrollo psicológico
Eje III: Nivel Intelectual
◦ F71 Retraso mental moderado
Eje IV: Condiciones médicas
◦ G40 Epilepsia
Eje V: Situaciones psicosociales anómalas asociadas
◦ T74.2 Abuso sexual
◦ Z62.0 Supervisión y control inadecuados de los padres
◦ Z60.0 Problemas de ajuste a las transiciones de los ciclos vitales
◦ Z61.6 Problemas relacionados con presunto abuso físico del niño
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
◦ La normalización no implica que se tenga que hacer a las personas con RM como
personas “normales”, sino capacitarlas para vivir en condiciones lo más normales
posibles.

MODIFICACION DE TERAPIA DE GRUPO TERAPIA FAMILIAR

CONDUCTA
•Debe enfocar, en primer lugar,
los factores y comportamientos
apropiados de enseñanza para
reemplazar los
comportamientos mal
adaptados más que
simplemente suprimirlos
•Para un nivel de comunicación
eficaz
•La familia es necesaria para
proporcionar la información
que el paciente no puede
proporcionar y generalizar la
terapia a través de los distintos
ambientes
•el reconocimiento de las
habilidades de la paciente,
evitando los sentimientos de
culpa y sobreprotección,
apoyando la autonomía e
independencia
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
GRACIAS