Consejos de Robert Hutchinson,

reproducidos por Levy Simpson

1.No sea demasiado listo.
2.No diagnostique rarezas.
3.No esté apurado.
4.No decaiga en su interés por el diagnóstico.
5.No confunda un rótulo con un diagnóstico.
6.No diagnostique dos enfermedades simultáneamente
en el mismo paciente.
7.No esté demasiado seguro.
8.No sea parcial ni tendencioso.
9.No dude en revisar su diagnóstico de tiempo en tiempo
en un caso crónico.
 Asma Bronquial
Asma Bronquial. Concepto. Epidemiología,
clasificación. Fisiopatología. Anatomía patológica.
Manifestaciones clínicas. Exámenes
complementarios. Diagnóstico. Tratamiento.
Objetivos:
1.Realizar el diagnóstico positivo y diferencial del
asma bronquial.
2.Indicar e interpretar los exámenes
complementarios útiles en esta entidad.
3.Determinar la conducta terapéutica a aplicar.
 Concepto
• Es una enfermedad respiratoria crónica
caracterizada por una hiperreactividad de
tráquea y bronquios en respuesta a estímulos que
pueden ser inhalantes, ingestantes, contactantes,
etc, lo que provoca una reacción inflamatoria,
que origina contractura de la musculatura lisa
bronquial, edema de la mucosa e hipersecreción
de moco, que tiene un carácter episódico y puede
ser reversible espontáneamente o por la acción
de medicamentos.
 Epidemiología
• Edad y Sexo
• Prevalencia 2- 12 % de la población.
• Tiene predisposición familiar.
Pronóstico:
• En la pubertad pueden desaparecer las crisis
en 80% de los pacientes, de los cuales 20%
reaparecerá después de los 45 años.

• La presencia de pólipos nasales junto a

sensibilidad a la aspirina son signos de mal
pronóstico.
Mortalidad:
En adultos de 2 a 4%
 Clasificaciones
• Etiopatogénica: Intrínseca o extrínseca.
• Por las formas de presentación: Aguda y
subaguda.
• Por la evolución temporal: Intermitente y
persistente.
• Por la severidad del cuadro: ligera, moderada
y severa.
(ligera intermitente, persistente ligera,
persistente moderada y persistente severa)
 FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA BRONQUIAL
Agentes desencadenantes específicos (ALERGENOS)
O
Agentes desencadenantes inespecíficos (IRRITÓGENOS)

PRINCIPALES MEDIADORES
QUÍMICOS
Aniones superóxidos
Proteína X eosinófilos
Predisposición genética, asociada a Bradicinina
cantidades elevadas de IgE y vinculadas a Endotelinas
numerosos marcadores genéticos. Factor quimiotáctico de los Eo
Factor de necrosis tumoral alfa y
Beta
Triptasas
Tromboxanos
Leucotrienos C4,D4 ,E4
Células Inflamatorias Prostaglandinas
Linfocitos T (Th1, Th2 y CD8) Interleucinas
Linfocitos B Óxido nítrico
Células presentadoras Histamina
Mastocitos y basófilos
Eosinófilos y neutrófilos
Células epiteliales y endoteliales
 FISIOPATOLOGÍA

Agente Persona NO
NO hay
desencadenante Susceptible
respuesta

ADENIL Receptores
CICLASA Beta
Persona adrenérgicos
ATP
susceptible

Fosfodiesterasa
3´5´ AMP
Respuesta cíclico
Inflamatoria

5 AMP

Contractura de la musculatura lisa

Bronquial Responsables de los
Edema de la mucosa síntomas del
Hipersecreción de moco paciente
 ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL ASMA
 Oclusión parcial o total de las vías aéreas por los
tapones mucosos.
 Fragilidad del epitelio respiratorio con pérdida
parcial o total.
 Infiltración del epitelio y de la submucosa por
células inflamatorias como son numerosos
eosinófilos activados.
 Fibrosis subepitelial.
 Engrosamiento de la membrana basal.
 Hipertrofia e hiperplasia de las glándulas de la
submucosa.
 Engrosamiento del músculo liso bronquial.
Tapones mucosos
Tapón mucoso en una inflamación aguda bronquial
( Pliegues epiteliales ) ( capa muscular ) ( hipertrofia
glandular )
(Células inflamatorias )
Membrana basal engrosada, Células inflamatorias
(incluyen eosinófilos) reducción de la luz
 Manifestaciones clínicas
INTERROGATORIO
•Antecedentes patológicos personales y familiares.
•Pródromos de la crisis.
•Síntomas respiratorios: Disnea, tos y expectoración.
EXAMEN FÍSICO
General (Facie, actitud, piel, etc).
Regional
Por aparatos
•Aparato respiratorio .
•Aparato cardiovascular.
•Sistema Nervioso
 Intermiten Leve Moderada Grave
te persistent persistente persistent
e e
Síntomas < ó = 1 vez >ó=2 Diarios Diarios
por semana veces por
semana y
<1 vez al
día.
Agudizacion Breves Pueden Pueden Frecuentes
es afectar la afectar la
actividad y actividad y
el sueño el sueño

Síntomas <ó=2 > 2 veces > 1 vez a la Frecuentes

nocturnos veces al al mes semana
mes
Función FEV1 ó FEM FEV1 ó FEM FEV1 ó FEV1 ó
pulmonar > ó = 80% > ó = 80% FEM60-80% FEM< ó =
Variabilidad Variabilidad Variabilidad 60%
FEM<20% FEM>30% Variabilidad
 Exámenes complementarios
1. Pruebas funcionales respiratorias (PFR) medición
del FEP y VEF1 y la relación VEF1/CVF
comparadas con el valor predicho.
2. Pruebas de sensibilidad cutáneas.
3. Determinación si existe reflujo gastroesofágico.
4. Determinación de IgE (VN de 10 – 20 años 86UI /
ml más de 20 años 71 UI / ml).
5. Examen del esputo.
6. Determinación de eosinófilos en el suero.
7. RX de tórax PA y de SPN.
RX de Tórax normal
RX de Tórax Hiperinsuflado
RX de Tórax
RX de tórax
RX de tórax
RX de SPN
RX de SPN
RX DE SPN
RX DE SPN
 DIAGNÓSTICO
1. Diagnóstico positivo
 Interrogatorio
 Examen Físico
 Complementarios
2. Diagnóstico Diferencial
Obstrucción vía aérea superior
Angioedema, adenoiditis, reacción anafiláctica
Cuerpos extraños
Traqueo Bronquitis infecciosa o química
Bronquitis aguda y crónica
 Pseudoasma cardíaco
Hiperreactividad bronquial postviral
Complicaciones del Asma bronquial

1. Estado de mal asmático.

2. Atelectasia.
3. Neumotórax.
4. Neumomediastino.
5. Bronquiectasias.
6. Infecciones respiratorias.
7. Insuficiencia respiratoria crónica.
 Signos de alerta o
gravedad del asma
Acentuada reducción del volumen espiratorio
forzado en 1 seg, sin aumento evidente tras la
administración de un broncodilatador adecuado,
acompañada por una o más de las condiciones
siguientes:
1. Trastornos de conciencia.
2. Cianosis.
3. Reducción de la PaO2 a menos de 60 mm Hg.
4. Cualquier elevación de la PaCO2.
Signos de alerta o gravedad del asma
5. Hiperinflación pulmonar radiológica evidente.
6. Presencia de pulso paradójico.
7. Presencia de anormalidades del ECG.
8. Presencia de neumotórax y neumomediastino o ambos.
9. Disnea intensa.
10. Palidez.
11. Sudación profusa.
12. Uso de los músculos accesorios de la respiración.
13. Taquicardia mayor que 120 latidos/min.
14. Lenguaje monosilábico.
15. Signos de agotamiento físico.
 Tratamiento del Asma Bronquial
• Preventivo de la enfermedad

• Profiláctico de la crisis

• Tratamiento de la crisis

• Tratamiento del Status asmático.

• Tratamiento de las complicaciones

 Profiláctico de la crisis

• Abolición de los alergenos

• Hiposensibilación mediante vacunas

• Tratamiento farmacológico según severidad de

la enfermedad
Enfoque del tratamiento según severidad
de la enfermedad
 Ligera intermitente: Beta 2 agonistas inhalados 2
veces por semana.
 Ligera persistente: Beta 2 agonistas inhalados
diario, corticosteroides inhalados diario o Intal o
Teofilina es una alternativa.
 Moderada persistente: Beta 2 agonistas inhalados
diario, corticosteroides inhalados diario, agregar
Beta 2 agonistas de acción prolongada o Teofilina
en tabletas.
 Severa persistente: Beta 2 agonistas inhalados
diario, corticosteroides inhalados diario, agregar
Beta 2 agonistas de acción prolongada o Teofilina
en tabletas, corticosteroides oral 2 mg/Kg / día.
 Tratamiento de la crisis

• DEPENDE DEL PACIENTE

• Medicamentos de primera línea
Broncodilatadores agonistas beta 2 adrenérgicos
inhalados

Corticosteroides (Inhalados, orales o parenterales)

Las Metilxantinas

¿ANTIBIÓTICOS?
 TRATAMIENTO
Educación del paciente
Estabilizadores de los Mastocitos (Cromoglicato de sodio y
el Nedocromil sódico)
Antihistamínicos: Ketotifeno
Inmunoterapia
Antileucotrienos (Montelukast, Zafirlukast)
Inhibidor de la 5-Lipoxigenasa (Zileutón 600 mg 4v/d)
Anticuerpos monoclonales Anti IgE (Omalizumab) y
mantener los valores de IgE entre 30-700 UI/ml)
Inmunosupresores (Metotrexate, Ciclosporina, Tracolimus)
Broncodilatadores
Beta- Adrenérgicos agonistas
Metilxantinas
Corticoesteroides
 Bibliografía
Temas de Medicina Interna. Reynaldo Roca Goderich
Tomo 1 desde la página 119 hasta la 132
 CD de Medicina Interna año 2006
Medicina Interna. Diagnóstico y tratamiento. 2005
Capítulos 1 y 2 desde la página 1 hasta la 17 de Miguel
Matarama Peñate
Propedéutica Clínica y Fisiopatología Médica de R. Llanio
y
colaboradores. Tomo 1 cap.36 página 477
Medicina Interna de Cecil Loeb (última edición)
Pathology; Robbins
Patología Médica. Farreras Domanus
Principales of internal medicine de Harrinson
The Washington Manual of Medical Therpeutic 32th
Edition 2007
Muchas Gracias