ACV Y EPILEPSIA

VALORACIÓN NEUROLÓGICA

• Valoración de vía aérea y circulatoria (ABC) es asegurar una

ventilación porque una persona usuaria neurológica tiene
riesgo a de desarrollar obstrucción de la vía aérea.
Relajación de la lengua y otros tejidos blandos sobre todo en
posición dorsal
• Reconocer el estado de conciencia: alerta. Letargo,
obnubilación, estupor, coma.
• Valorar la movilidad de los 4 miembros
• Control estricto de signos vitales
• Aplicar la escala de glasgow:
 Valoración neurológico: Enfermería
ESCALA DE GLASGOW
Apertura ojos respuesta motora respuesta verbal

4 6 cumple 5 orientado
espontáneo orden
Colocar EV para
3 a la voz 5 localiza 4 confuso
iniciar a hidratar
dolor
con suero fisiológico
2 al dolor 4 solo retira 3 palabras
inapropiad No quitar la ropa
a tener precauciones
1 no 3 flexión 2 sonidos en prótesis
responde anormal incomprens Traslado al paciente
ibles

2 extensión 1 no
anormal responde

1 no
responde
 DESPUÉS DE LA ASISTOLIA MUERTE
• 10 min. todas las neuronas
• CARDIOPULMONAR:
mueren
comprobación del cese
• 30 min. mueren las células irreversible de la función
cardiacas cardiopulmonar
• 1 hora mueren las células renales • CEREBRAL: cese irreversible
de la función del encéfalo aun
• 3 hr mueren células pulmonares en presencia de
• Otras células pueden continuar funcionamiento cardiovascular
vivas por mas de 6 horas. y ventilación artificial
• Coma profundo sin reflejos a
• MUERTE ENCEFÁLICA: se presenta pesar del paciente este
cuando hay ausencias de las hemodinámico y ventilación
funciones del tallo encefálico. estable.
 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
https://blausen.com/es/video/accidente-cerebro-vascular/
Se refiere alteración funcional
del SNC ocasionada por una
interrupción del riego
sanguíneo al encéfalo, esta
puede afectar una arteria, vena
o ambas. La circulación
cerebral puede ser afectada
por una oclusión o una
hemorragia por desgarro de
paredes y las células mueren
por falta de irrigación.

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 APOPLEJIA O ACV o ICTUS

• Es la interrupción del aporte

sanguíneo a una parte del
cerebro que da lugar a la
isquemia y muerte tisular
cerebral que genera deficiencias
neurológicas.
• Esta puede ser causada por
arteriosclerosis, cambios
hipertensivos, malformaciones
arteriovenosas, inflamación,
embolia. Donde los vasos
pierden elasticidad porque
presentan placas de ateromas y
así ocasiona isquemia encefálico.
 INCIDENCIA DE ACV O ICTUS
• La apoplejía no hemorragia
85% o isquemia se origina
por: Trombosis (coagulo en
encéfalo o cuello) Embolia
cerebral Isquemia (reducción
del flujo sanguíneo en una
zona del encéfalo).

• Apoplejía hemorrágica 15%

rotura de un vaso cerebral
(aneurisma o HTA)

• Es la tercera enfermedad de
mayor tasa de morbi
mortalidad que genera
secuelas

• Mayor porcentaje en hombres

de 65 a 74 años
FACTORES DE RIESGO

• Edad: mayores de 65 años

• Genero son varones
• Historia familiar tiene mayor
probabilidad
 Fibrilación ventricular
F.R
FISIOPATOLOGÍA ACV O ICTUS forma trombos en
sedentarismo, aurícula
OH, enf card,
THA, diabetes Obstrucción
tabaco Dism del puede ser
obesidad FSC (65) si aporte de O2 extenso o corta Infarto cerebral
disminuye y nutrientes depende de la irreversible
a 10-12 por bloqueo lesión

Causas: AM,
ateroma
Ruptura de arterias
cerebrales, genera hemorragia
cerebral por
Oclusión de malformación
SIGNOS Y SINTOMAS DE ACV la arteria:
Perdida brusca de fuerza muscular, perdida ictus
de visión, parestesia facial, alteración del isquémico
lenguaje, incoherencia en habla , palabras
incomprensibles movimiento raros, Malformaciones
Disminución
convulsiones incapacidad de comunicación, congénitas ruptura de
del FSC , O2
dolor brusco de cabeza vértigo, cefalea un aneurisma,
intensa, vómitos explosivos, perdida de la hemorragia
conciencia (estupor a coma ) ataxia, miosis, subaracnoidea
nistagmos, disartria, disfagia, rigidez de
nuca, fotofobia, perdida de la memoria corto ICTUS
y largo plazo, inestabilidad emocional, temor hemorrágicos
coma y muerte
MEDIOS DE DIAGNÓSTICO
• Exploración física TAC,
resonancia magnética

• Cateterismo

• Protección y mantener vías

aérea, oxigenoterapia,
asistencia ventilatoria,
antihipertensivo, mantener
temperatura corporal normal,
glicemia, profiláctico
antifibrinoliticos, evitan la
formación de fibrina,
nifedipino por SNG
TRATAMIENTO

• CFV cada 30min. No controlar en el lado afectado

• Controlar el estado de conciencia y aplicar la escala de Glasgow
• Monitorear la diuresis horaria
• Aplicar las medidas de confort por la inmovilidad
• Registrar el BHE
• Brindar seguridad con barandas
• Mantener en postura anatómica
 CASO CLíNICO
• La Sra. Bertha con diagnóstico de ACV por crisis de HTA,
presenta parestesia facial derecha, con expresión de balbuceo,
piel seca escamosa, evidencia pérdida de coordinación de
miembro inferior derecho, observándose cabello desordenado,
grasoso con olor desagradable, recibe alimentación por SNG
tolera 60%, cuyo residuo gástrico fue 80cc, permanece postrada
en su cama con baranda, no controla esfínter vesical
observándose con pañal; el familiar refiere “cuando vengo la
encuentro con pañal húmedo tengo miedo que se haga una
herida, ya que no se mueve sola” al interpretar los exámenes de
laboratorio se evidencia Hb= 9mg/dl, Albúmina 3mg/dl.
 PAE: DIAGNÓSTICO ENF
• Déficit de auto cuidado: baño r/c disminución la fuerza
muscular de miembros superior e inferior e/v cabello
grasoso, desordenado

• Incontinencia urinaria refleja r/c inestabilidad del músculo

detrusor e incapacidad de comunicarse e/v pañal húmedo

• Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades

corporales r/c déficit de la capacidad de ingestión y
metabolismo e/v tolera 60% Hb= 9mg/dl, albumina 3mg/dl

• Riesgo de úlceras por presión r/c limitada movilización y

humedad
Diagnostico de Resultados NOC Intervenciones NIC Logro del NOC
enfermería Indicadores Actividades

Déficit de auto Autocuidado de Ayuda con autocuidado de Baño en ducha (2)

cuidado: baño r/c baño baño Vestimenta sin
disminución de ayuda (2)
fuerza muscular de INDICADOR Realizar la higiene matinal y Realiza baño
miembros Baño en ducha (1) corporal matinal (3)
superiores e Vestimenta sin Cuidar la hidratación de la Escoge la ropa de
inferiores. ayuda (1) piel vestir (3)
Realiza baño Cepillar el cabello Se abrocha los
matinal (1) Recortar las uñas botones (2)
Escoge ropa de Proporcionar aditamentos
vestir (1) para su higiene
Se abrocha los Motivar a realizar su cuidado
botones(1) de piel en su unidad
Ayudar a la vestimenta
Realizar ejercicios activos y
pasivos
Colaborar en mantener con
aliño personal
Diagnostico de Resultados NOC Intervenciones NIC Logro del NOC
enfermería Indicadores Actividades
Riesgo de ulcera por Integridad tisular de Prevención de ulceras por Piel integra (4)
presión r/c limitada piel y membranas presión Piel hidratada (4)
movilización y humedad Piel integra (2) Mantener seca los pañales Piel sin lesiones (4)
Piel hidratada (2) Realizar el baño corporal Tolera dieta el 90%
Piel sin lesiones (2) Cambiar de posición cada 1 (3)
Tolera dieta el 90% hr
(2) Mantener hidratada la piel
Administrar la dieta
fraccionada según tolerancia
Realizar ejercicios pasivos y
activos
Colocar material anti escara
Untar con crema anti escara
Valorar el grado de riesgo de
UPP según la escala de
Norton
Explicar al familiar que
colabore en la movilización
del paciente.
Enseñar a la movilización del
paciente
EPILEPSIA
https://blausen.com/es/video/epilepsia/

Es un enfermedad cerebral crónica

de varias etiologías caracterizados
por convulsiones recurrentes
debido a descargas de las
neuronas. Donde las convulsiones
son episodios breves de
movimientos involuntarios que
pueden afectar a una parte del
cuerpo o total a veces se
acompañan de perdida de
consciencia y control de esfínteres
 CRISIS EPILÉPTICAS
• Es la descarga neuronal excesiva y/o
hipersincrónica que se manifiesta con una
alteración súbita y transitoria del
funcionamiento cerebral, cuya característica
depende de la región cerebral afectada,
pudiendo encontrar o no alteración de la
conciencia, motriz, sensorial. Autonómica o
psíquicas.
• Presenta pérdida de conciencia, no siempre
altera el estado de alerta, grito peculiar, cae al
suelo, cuerpo rígido, puede morderse la lengua
cianosis, sudoración excesiva, midriasis, pulso
lento al inicio luego acelerado salivación profusa
dura de 2 a 5 minutos déficit motor que persiste
minutos a horas, cefaleas.
 FACTORES DE RIESGO CLASIFICACIÓN DE EPILEPSIA

• Lesiones traumáticas del • SIMPLES: Son

cerebro
• Lesiones de hipoxia
cerebral natal
• Antecedentes familiares • COMPLEJAS: Definidas
• Intoxicaciones crónicas
• Infecciones previas del
sistema nervioso central
• Lesiones crónica
degenerativas del SNC
generalizadas y duración
de menos de 15 minutos.
por: focales duración
menos de 15 minutos
recuperación lenta del
sensorio, focalidad
neurológica residual
FISIOPATOLOGÍA DE CONVULSIÓN
CAUSAS FISIOPATOLÓGICAS

TEC, tumores,
Liberación o excitación infecciones
del sistema reticular sind febril Defecto de
activador ascendente fosfato de
Alteraciones
metabólicas Lesiones en piridoxina
las Glias
Anomalías del
sistema reticular
Mayor idiopático Disminución de
despolarización formación de
neuronal Excitación GABA
neuronal
Disminución
de
excitabilidad CONVULSIÓN
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
GRAN MAL: Espasmos musculares
generales o locales, crisis tónico
clónicas, si las crisis repetidas no
se corrigen por tto puede morir por
lesión cerebral.
PEQUEÑO MAL: Sensaciones
descritas como suspensión inanimada
stan by con perdida breve de la
conciencia mirada vidriosa (mirada
fija por 5 a 30seg) que a veces va
acompañada de la contracción de la
cabeza o los ojos, y luego continuar
con la conversación, es mas frecuente
en niño (4 a 12 años)
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
• Diagnóstico.- exploración física, historia de
la enfermedad buscando las causas,
sintomatología Electroencefalograma.
• Tratamiento.- No existe una cura total solo
paliativo, que va reducir el número y la
gravedad de los ataques.
• Fármacos que se usan son: Diazepan,
lorazepan y la fenitoína, benzodiacepina.
• Observar las convulsiones asegurando
mantener las vías aéreas permeables en
posición decúbito lateral para facilita el
drenaje de secreciones
NANDA RESULTADO- NOC INTERVENCION NIC LOGRO DEL NOC
INDICADORES ACTIVIDADES
Asilamiento Severidad de la Potenciación de la Realiza
social r/c soledad socialización actividades de
estigmatización INDICADOR Escuchar activamente vida diaria (3)
de la sociedad Fortalecer su capacidad Capacidad de
Realiza actividades de adaptación superar (3)
de vida diaria (2) Estimular a realizar sus Nivel de felicidad
Capacidad de actividades sin miedo (3)
superar(2) Fomentar a valorarse así
Nivel de felicidad misma Moderadamente
(2) Estimular a desarrollar comprometido
supera las actividades Mejorar el
desmotivaciones (1) física/mental cuidado
Promover a mejorar su
autoestima
(estimulando que es
muy importante en la
sociedad)
NANDA RESULTADO: INTERVENCIO ACTIVIDADES LOGRO DE NOC
NOC N: NIC
Riesgo de Control de manejo de Aflojar la ropa Reconoce factor
lesión r/c riesgo convulsiones Administrar diazepan de riesgo (2)
Contracturas INDICADOR según prescripción Adapta
tónico ES medica estrategias (2)
clónicas Reconoce Valorar el tiempo y Identifica el
factor de características de las aura(2)
riesgo (2) convulsiones.
Adapta Explicar la importancia
estrategias de usar ropa holgada.
(2) Brindar compañía
Identifica el mientras la
aura(2) contracciones
Control de los signos
vitales
Cuidar la cavidad oral
Enseñar que
identifique el aura
Enseñar los
mecanismos de
relación.
 DESARROLLAR PLAN DE CUIDADOS
• NANDA: Hipertermia r/c excitabilidad del sistema nervioso
• NOC: Termorregulación,
• NIC: Tratamiento de la fiebre
• NANDA: Riesgo a baja autoestima situacional r/c incapacidad
de afrontar su enfermedad
• NOC: Autoestima
• NIC Potenciación de autoestima
• NANDA: Riesgo de aspiración r/c Disminución del reflejo
• NOC: Estado respiratorio: ventilación
• NIC: Precauciones para evitar la aspiración