Sie sind auf Seite 1von 70

MANEJO DE RESIDUOS, MANEJO Y USO DEL

GUARDIAN, VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA Y


VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Yadira Gomezcasseres
Keila Gonzalez
Francisco Gamarra
Angie Meza

SERVICIO NACIONAL DE
APRENDIZAJE
SENA
¿QUE SON LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS?

Son sustancias, materiales o subproductos en estado sólidos,


líquidos o gaseoso, generados en la prestación de servicios de
salud incluidas las actividades de promoción de la salud, la
prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación.
OBJETIVOS
•Minimizar el riesgo de transmisión y control de
enfermedades al personal de salud, pacientes o
visitantes.

•Conocer y desarrollar adecuadamente la recolección,


almacenamiento, transporte, tratamiento y disposición
final de los residuos reciclables, ordinarios y peligrosos
que son generados en ambiente hospitalario.
CLASIFICACION DE RESIDUOS

1. NO PELIGROSOS 2. PELIGROSOS

•Reciclables
•Infecciosos
• inertes
•Químicos
•Ordinarios Comunes
•Tecnológicos
•biodegradables
1. RESIDUOS NO PELIGROSOS

Son aquellos producidos por el generador en cualquier lugar y en


desarrollo de su actividad, que no presentan riesgo para la salud humana
y/o el medio ambiente.

•Biodegradables
•Reciclables
•Inertes
•Ordinarios comunes
RECICLABLES: Son aquellos que no se descomponen fácilmente y pueden volver a
ser utilizados en procesos productivos como materia prima. Entre éstos se
encuentran: papel, plástico, chatarra, telas y radiografías.
Inertes: Son aquellos que no permiten su descomposición, ni su transformación en
materia prima y su degradación natural requiere grandes períodos de tiempo.
Entre éstos se encuentran: el icopor, papel carbón y los plásticos.
Ordinarios o comunes: Son aquellos generados en el desempeño
normal de las actividades. Estos restos se producen en oficinas,
pasillos, áreas comunes, cafeterías y en general en todos los sitios
del establecimiento del generador.
RESIDUOS PELIGROSOS
Son aquellos residuos producidos por el generador con alguna
de las siguientes características: infecciosas, combustibles,
inflamables, explosivas, reactivas, radiactivas, volátiles,
corrosivas y/o tóxicas, que pueden causar daño a la salud
humana y/o al medio ambiente. Así mismo se consideran
peligrosos los envases, empaques y embalajes que hayan
estado en contacto con ellos. Se clasifican en:
1. Residuos infecciosos o de riesgo biológico: Son aquellos
que contienen microorganismos tales como bacterias,
parásitos, virus, hongos, virus oncogénicos y recombinantes
como sus toxinas, con el suficiente grado de virulencia y
concentración que pueden producir una enfermedad infecciosa
en huéspedes susceptibles.

Los residuos infecciosos o de riesgo biológico se clasifican en:


Biosanitarios: Son todos aquellos elementos o instrumentos utilizados durante la
ejecución de los procedimientos asistenciales que tienen contacto con materia
orgánica, sangre o fluidos corporales del paciente tales como:

•gasas, •guantes, •láminas portaobjetos


•apósitos, •bolsas para transfusiones •laminillas cubreobjetos,
•aplicadores, sanguíneas •sistemas cerrados y
•algodones, •catéteres, sellados de drenajes y
•drenes, •sondas, ropas desechables.
•vendajes, •material de laboratorio
como tubos capilares, de
ensayo,
o cualquier otro elemento desechable que la tecnología médica introduzca
para los fines previstos en el presente numeral.
Anatomopatológicos: Son aquellos provenientes de restos humanos, muestras
para análisis, incluyendo biopsias, tejidos orgánicos amputados, partes y fluidos
corporales, que se remueven durante cirugías, necropsias, u otros.
Cortopunzantes: Son aquellos que por sus características punzantes o cortantes
pueden originar un accidente percutáneo infeccioso. Dentro de éstos se encuentran:
limas, lancetas, cuchillas, agujas, restos de ampolletas, pipetas, láminas de bisturí o
vidrio y cualquier otro elemento que por sus características Cortopunzantes pueda
lesionar y ocasionar un accidente infeccioso.
Animales: Son aquellos provenientes de animales de experimentación, inoculados con
microorganismos patógenos y/o los provenientes de animales portadores de
enfermedades infectocontagiosas, o cualquier elemento o sustancia que haya estado
en contacto con éstos.
2. Residuos químicos: Son los restos de sustancias químicas y sus empaques o
cualquier otro residuo contaminado con éstos, los cuales, dependiendo de su
concentración y tiempo de exposición pueden causar la muerte, lesiones graves o
efectos adversos a la salud y al medio ambiente. Se clasifican en:
Fármacos parcialmente consumidos, vencidos y/o deteriorados: Son aquellos
medicamentos vencidos, deteriorados y/o excedentes de las sustancias que han sido
empleadas en cualquier tipo de procedimiento.
Citotóxicos: Son los excedentes de fármacos provenientes de tratamientos
oncológicos y elementos utilizados en su aplicación tales como: jeringas, guantes,
frascos, batas, bolsas de papel absorbente y demás material usado en la
aplicación del fármaco.
Metales pesados: Son cualquier objeto, elemento o restos de éstos en desuso,
contaminados o que contengan metales pesados como: Plomo, cromo, cadmio,
antimonio, bario, níquel, estaño, vanadio, zinc, mercurio.
Reactivos: Son aquellos que por sí solos y en condiciones normales, al
mezclarse o al entrar en contacto con otros elementos, compuestos,
sustancias o residuos, generan gases, vapores, humos tóxicos, explosión
o reaccionan térmicamente, colocando en riesgo la salud humana o el
medio ambiente.
Contenedores Presurizados: Son los empaques presurizados de gases
anestésicos, óxidos de etileno y otros que tengan esta presentación.

Aceites usados: Son aquellos con base mineral o sintética que se han
convertido o tornado inadecuados para el uso asignado o previsto inicialmente.

Residuos radiactivos: Son las sustancias emisoras de energía predecible y


continua en forma alfa, beta o de fotones, cuya interacción con la materia,
puede dar lugar a la emisión de rayos x y neutrones.
NORMATIVIDAD
DECRETO 2676 DE 2000: Por el cual se reglamenta la gestión integral de los
residuos hospitalarios y similares. (8 capítulos y 22 artículos).

DECRETO 1669 DE 2002 (Agosto 2): Por el cual se modifica parcialmente el Decreto
2676 de 2000. (9 artículos).

RESOLUCION 1164 DE 2002 (Septiembre 06):Por la cual se adopta el Manual de


Procedimientos para la Gestión Integral de los residuos hospitalarios y similares
(3 artículos)
LA GESTIÓN INTERNA
consiste en la planeación e implementación articulada de todas
y cada una de las actividades realizadas al interior de la
entidad generadora de los residuos hospitalarios y similares;
incluyendo las actividades de generación, segregación en la
fuente, desactivación, movimiento interno, almacenamiento y
entrega de los residuos al prestador del servicio especial de
aseo, sustentándose en criterios técnicos, económicos,
sanitarios y ambientales.
RUTAS DE RECOLECCION: es, en términos generales, el
transportar los residuos sólidos desde su almacenamiento en la
fuente generadora hasta el vehículo recolector y luego
trasladarlos hasta el sitio de disposición final o a la estación de
transferencia.

La recolección y traslado interno de los residuos debe


ejecutarse de acuerdo a la ruta sanitaria establecida en la IPS.
RUTA SANITARIA

• Establece los horarios de recolección de los


residuos.

•Indica sobre el plano en planta de la IPS el


recorrido a seguir para realizar la
recolección y traslado interno de los
residuos.

•Debe estar publicada en cada uno de los


pisos, ser conocida y aplicada.
MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
GESTION EXTERNA: el conjunto de operaciones y actividades de la
gestión de residuos que por lo general se realizan por fuera del
establecimiento del generador como la recolección, aprovechamiento, el
tratamiento y/o la disposición final.

•Condiciones, Obligaciones y Parámetros para la recolección y


Transporte externo de residuos Hospitalarios.
•Recepción de Residuos Hospitalarios, Condiciones y obligaciones para
la disposición final de residuos Biomédicos.
•Planes y Monitoreo para Empresas de Gestión externa de Residuos
Hospitalarios indicadores de desempeño de gestión
MANEJO Y USO DE GUARDIAN

¿Qué es el guardián? es un recipiente que se


utiliza para el desecho de elementos corto punzantes. el
material de fabricación de los recolectores (guardianes)
es en resina plástica, lo que permite que sean
esterilizados en autoclave (inactivación de
microorganismos, 121 por 1 hora).

Objetivo: proteger a todos los que tengan contacto con


residuos peligrosos Cortopunzantes.
Corto punzantes: Son aquellos que por sus
características punzantes o cortantes pueden
dar origen a un accidente percutáneo infeccioso.
Dentro de estos se encuentran:
limas, lancetas, cuchillas, agujas, restos de
ampolletas, pipetas, láminas de bisturí o vidrio,
FORMA DE MANEJO:

Durante la manipulación, limpieza y desecho de


elementos Cortopunzantes (agujas, bisturís u
otros), el personal de salud debe tomar
rigurosas precauciones, para prevenir
accidentes. La mayoría de las punciones
accidentales ocurren al re enfundarlas agujas
después de usarlas, o como resultado de
desecharlas inadecuadamente (por ejemplo: en
bolsas de basura).
•Los recipientes para residuos Cortopunzantes deben
retirarse de las áreas cuando estén llenos hasta las ¾
partes de su capacidad o cuando hayan permanecido
máximo tres (3) meses, Si a los dos (3) meses los
recipientes para Cortopunzantes no han alcanzado las ¾
partes de su capacidad, de todas maneras se retiran del
área.

•Si se observa que el guardián de seguridad no se llena


hasta la cantidad esperada en el tiempo establecido, se
recomienda utilizar recipientes de tamaño inferior.

•Se deben entregar a la ruta sanitaria interna bien


cerrados y sellados con cinta o esparadrapo alrededor de
la tapa para garantizar hermeticidad en caso de algún
accidente en su transporte.
•Los guardianes se deben empacar en bolsa plástica roja con la
etiqueta.

•Los guardianes deberán estar firmemente sujetos de tal


manera que pueda desechar las agujas halando la jeringa para
que caigan entre el recipiente, sin necesidad de utilizar para
nada la otra mano.

•No cambie elementos Cortopunzantes de un recipiente a otro.

•Absténgase de doblar o partir manualmente la hoja de bisturí,


cuchillas, agujas o cualquier otro material Cortopunzantes
ELEMENTOS PARA DISPOSICION

Llenarse hasta la tercera parte de Rotularse con el nombre de la


su capacidad institución, área y fecha de inicio y
salida.

Guardianes de seguridad
• 500ml.
• 1.8 It
• 2.9 It
Observaciones:
Los recipientes para residuos Cortopunzantes son desechables y poseen
las siguientes características:

•Rígidos, en polipropileno de alta densidad u otro polímero que no


contenga P.V.C.

•Son resistentes a la ruptura y la perforación por elementos corto


punzantes.

•Poseen tapa ajustable o de rosca, de boca angosta, de tal forma que al


cerrarse quede completamente hermético.

•Se rotulan de acuerdo a la clase de residuo.

•Son livianos y de capacidad no mayor a 2.9 litros.

•Son desechables y de paredes gruesas.


VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

SALUD PUBLICA:
es el área encargada de direccionar y ejecutar programas para la
promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la vigilancia de
los riesgos para la salud y la orientación de las acciones que se dirigen
al individuo y la colectividad, de acuerdo con la situaciones de salud
prioritarias del departamento, para mejorar y/o mantener la salud de
las comunidades.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA : La vigilancia de la salud pública


es la función esencial de la salud pública asociada a la
responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud
individual y colectiva consistente en el proceso sistemático y
constante de recolección, organización, análisis, interpretación,
actualización y divulgación de datos específicos relacionados con
la salud y sus determinantes, para su utilización en la
planificación, ejecución y evaluación de la práctica de la salud
pública.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

TERMINOLOGIAS
•agente biológico •participación comunitaria
•alianzas o asociaciones de •participación ciudadana
usuarios •síndrome
•atención primaria de •tasa
salud (aps) autoridades •traslado
sanitarias •trasplante
•control epidémico •vigilancia en salud pública
•cuarentena •vigilancia epidemiológica
•endemia •vigilancia y control sanitario
•medida sanitaria •zoonosis
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

PROTOCOLOS DE SALUD PUBLICA


es una regla que guía de qué manera debe realizarse una actividad, Es la entidad pública responsable de
la investigación, confirmación y configuración de los eventos de interés en salud pública, con base en
cualquier información suministrada por las Unidades Primarias Generadoras de datos y cualquier otra
información obtenida a través de procedimientos epidemiológicos. 61-protocolos
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

NOTIFICACION OFICIAL DE EVENTOS:

Notificación inmediata e individual: se realiza ante la presunción o confirmación


diagnóstica de uno o más eventos sujetos a vigilancia. El propósito de esa clase de
notificación es tomar las medidas de intervención de manera inmediata. Incluye el
reporte de las variables mínimas de persona, lugar y tiempo, clasificación del caso
(probable, confirmado), muestras de laboratorio tomadas.

Notificación semanal e individual: los eventos transmisibles definidos para la


vigilancia regular mediante vigilancia pasiva y notificación obligatoria semanal son:
dengue clásico. Dengue hemorrágico/síndrome choque dengue, malaria por
plasmodium falciparum.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Notificación inmediata e individual: se realiza ante la


presunción o confirmación diagnóstica de uno o
más eventos sujetos a vigilancia. El propósito de esa clase
de notificación es tomar las medidas de intervención de
manera inmediata. Incluye el reporte de las variables
mínimas de persona, lugar y tiempo, clasificación del caso
(probable, confirmado), muestras de laboratorio tomadas.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

PERIODICIDAD DE LA NOTIFICACIÓN: Es el conjunto de estrategias y acciones que


permiten identificar y detectar los daños y riesgos para la salud.

NIVELES DE INFORMACION:
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

NORMAS TECNICAS

DECRETO 3518 DE 2006 (octubre 9): por el cual se crea y


reglamenta el Sistema de Vigilancia en Salud Pública y se dictan
otras disposiciones.

DECRETO 2323 DE 2006 (julio12) por el cual se reglamenta


parcialmente la Ley 9ª de 1979 en relación con la Red Nacional
de Laboratorios y se dictan otras disposiciones.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

COMITÉ (COVE): Evaluar los aspectos relacionados con


la frecuencia, distribución y factores condicionantes de
la enfermedad y otros eventos en salud, en todo el país o
en una región determinada, de tal manera que se puedan
planear y ejecutar acciones de promoción, diagnóstico y
control.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

los Comités de Vigilancia en Salud Pública Departamentales, Distritales y


Municipales, cumplirán con las siguientes funciones:

a) Realizar el análisis e interpretación de la información generada por la


vigilancia en salud pública y emitir las recomendaciones para la
orientación en la toma de decisiones, diseño y desarrollo de las
acciones de control de los problemas de salud de su área de
jurisdicción.
b) Asesorar y apoyar a la autoridad sanitaria territorial en la adopción,
implementación y evaluación del Sistema de Vigilancia en Salud Publica,
de acuerdo con los lineamientos señalados por el Ministerio de la
Protección Social.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

a) Recomendar la formulación de planes, programas y


proyectos destinados a garantizar la gestión y operación del
Sistema de Vigilancia en Salud Pública en su jurisdicción. d)
Asesorar a la autoridad sanitaria territorial sobre la
investigación en salud que se deba realizar de acuerdo a las
prioridades y lineamientos establecidos por el Ministerio de
la Protección Social.
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Se entiende por Vigilancia epidemiológica a la


recolección y análisis de los datos registrados en forma
sistemática, periódica y oportuna, convertidos en
información integrada estrechamente con su divulgación
a quienes tienen la responsabilidad de intervención y a la
opinión pública.
TRIADA ECOLÓGICA

Es un proceso dinámico, dado que se da una fluctuación entre el


estado de salud y la aparición de signos y síntomas, es decir de
enfermedad.
HUESPED
Factores de riesgo AGENTE
•Edad Elemento que causa
•Raza lesiones o enfermedad
•Sexo •Físico
•Inmunidad •Químico
•Procesos metabólicos
•biológico
•Factor hereditario
MEDIO AMBIENTE
•Familia
•Escuela
•Trabajo
•amigos
PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

La salud enfermedad forma un proceso continuo


en un extremo se encuentra la muerte y en el
otro extremo se encuentra un elevado nivel de
salud.
DETERMINANTES PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

Son los factores que influyen en la salud individual, que


interactuando en diferentes niveles de organización,
determinan el estado de salud de la población.
Historia de la infección

Las enfermedades y la infección han


acompañado a los seres humanos desde
siempre, produciendo enfermedades y
estragos en la población. En un comienzo no
se sabía por qué ni como estas se
transmitían. Cada epidemia con sus trágicas
consecuencias, se atribuían a castigos del
cielo, a brujerías o a las más variadas y
esotéricas razones.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

INFECCION
Las infecciones están producidas por gérmenes patológicos, ya sean bacterias,
virus u hongos microscópicos, que invaden el organismo y se multiplican en él,
produciendo sustancias tóxicas. En la actualidad se combaten y previenen
mediante los antibióticos, las vacunas, la higiene y la mejora de las condiciones
sanitarias
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

CAUSAS DE LA INFECCION
Las infecciones son provocadas por microbios que invaden el
organismo y se multiplican y difunden en él de diferentes
maneras. Estos, para reproducirse, utilizan diversas
sustancias nutritivas y, algunos de ellos, oxígeno, que
sustraen a las células del organismo invadido. Los microbios
pueden obstruir los vasos sanguíneos o los conductos, y
producen materiales de desecho que son tóxicos para el
organismo infectado. Los microbios que producen
enfermedades se denominan "patógenos.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Síntomas de la infección: Los síntomas de una


infección son consecuencias de los efectos y de las
reacciones que producen los microbios en los tejidos u
órganos afectados, y también de los propios mecanismos
orgánicos de defensa activados para combatir a los
agentes patógenos.
Los síntomas pueden clasificarse en inespecíficos y
específicos.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Tratamiento: Algunas infecciones pueden


prevenirse mediante la vacunación y otras pueden
combatirse con antibióticos, ya que éstos tienen la
capacidad de destruir o de impedir el desarrollo de
determinados microbios; con sulfamidas, y con
quimioterápicos.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

NIVELES DE PREVENCION
Nivel primario: Es el conjunto de acciones destinadas a impedir la
aparición o a disminuir la probabilidad de ocurrencia dela enfermedad.
podemos dividir a estas acciones en dos clases:
•Promoción de la salud (acciones sobre el individuos).
•Protección de la salud: (acciones sobre el medio ambiente).
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Nivel secundario: Consiste en acciones


destinadas a detener la evolución de la
enfermedad durante la fase presintomática.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Nivel terciario: Acciones que intentan modificar favorablemente la evolución de una


enfermedad en su fase aguda, crónica o de sus secuelas.
Incluye tratamiento y rehabilitación de una enfermedad y de sus secuelas
disminuyendo o impidiendo la progresión de la misma, mejorando la calidad de vida y
retardando la muerte del paciente Nivel terciario
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

La ley 09 de 1979 Por la cual se dictan Medidas Sanitarias : consideró la salud


como un bien de interés público y estableció normas de vigilancia y control
epidemiológico para el diagnóstico, pronóstico, prevención y control de las
enfermedades transmisibles así como para la divulgación de la información
epidemiológica.

La Secretaría Distrital de Salud presenta éste documento marco que pretende ser
una herramienta que oriente a las instituciones de salud de la red pública y privada en
el desarrollo del sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones
intrahospitalarias, así como en la prevención y control de las mismas.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Las infecciones intrahospitalarias son aquellas


adquiridas en el hospital o institución prestadora
de servicios de salud y son causadas por
microorganismos reconocibles a través de
manifestaciones clínicas y/o confirmación
microbiológica.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

EL SISTEMA DE VIGILANCIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL (SISVAN)

es un sistema que aporta información actual y oportuna sobre la


situación alimentaria y nutricional de la población, focalizando hacia la
más vulnerable. Además, es insumo útil para orientar las intervenciones
de promoción y prevención y evitar la duplicidad de acciones, lo cual
mejora la cobertura de los programas que buscan disminuir la
desnutrición en el Distrito.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Objetivos

•Caracterizar de forma eficiente y oportuna la situación nutricional de niños, niñas


y gestantes del Distrito y por localidades.

•Focalizar grupos de mayor riesgo nutricional con el propósito de que sirva como
insumo para la priorización de acciones y asignación local de recursos.

•Seguir el estado nutricional y de salud de niños(as) o gestantes identificados por


el sistema con mayores problemas nutricionales, y fortalecer la gestión para la
canalización efectiva a programas de complementación alimentaria.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Estrategias para el establecimiento del Sisvan

•Consolidación del equipo de trabajo del Sisvan: nutricionista, coordinador de


epidemiología, coordinador programa enfermedad diarreica-infección respiratoria
aguda ED-IRA, coordinador de lactancia materna, técnico en estadística

•Sensibilización y capacitación del equipo base en el sistema de vigilancia así como


en la herramienta computacional de apoyo.

•Sensibilización al personal de las unidades notificadoras un del sistema sobre la


importancia y utilidad del Sisvan para la institución y la localidad.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

El sistema de vigilancia epidemiológica ambiental (Sisvea)


busca realizar un monitoreo crítico de los determinantes
ambientales que inciden sobre el proceso salud-enfermedad
de la población del Distrito Capital. Por esto, el abordaje del
sistema debe orientarse, fundamentalmente, a la
caracterización de los factores de riesgo, para su posterior
intervención individual y colectiva.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Teniendo en cuenta cómo se relacionan los factores de riesgo con el


individuo, cómo se apropia este de los mismos y cómo se han venido
dando las intervenciones en salud en la inspección, vigilancia y control
de los mismos, los eventos a vigilar se agrupan en cuatro factores:

• Factores de riesgo del consumo.


•Factores de riesgo físicos.
•Factores de riesgo biológicos.
• Factores de riesgo químicos.
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

SISTEMA DE ALERTA ACCION (SSA)


Es un sistema de vigilancia intensificada para patologías que
requiere acciones rápidos para su control debido a su potencial
epidémico. Su objetivo primordial es monitorear la tendencia
epidemiológica de eventos de gran impacto en la salud publica,
para la identificación de brotes y epidemias susceptible de ser
controladas con acciones especificas.

Ejemplo: cólera y sarampión


https://es.slideshare.net/seikywia/epidemiologa-1947345
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

GRACIAS
VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Das könnte Ihnen auch gefallen