ANALGESIA Y

SEDACION PACIENTE
PEDIATRICO CRITICO
DRA. LAURA HELENA PEYRO ARENAS
SERVICIO DE ANESTESIOLGIA º
07/04/2018 Nace masc. de 34 sdg vía abdominal A 7-8,
Pasa a transición
08/04/2018 SV Normales, So2 -90%, SA 3, RX de tórax
SDR.
09/04/2018 DX SDR/Riesgo de sepsis. UCIN, ventilación
mecánica AC, fentanilo 4 mcg/ kg/ do
10/04/2018 Dilatación de AD, VD Y TAP, PAP 61 mmHg
11/04/2018 Fase 3 ventilación, no se deja llevar por
ventilador, midazolam 200 mcg iv c 6 hrs 1 mcg kg
Perfusion fentanilo 2.7 ml aforados 24 ml de sol
fisiológica perfundir 1 ml por hora
12/04/2018 13:10 hrs
ANESTESIOLOGIA
Peso 2 kg
MIDAZOLAM 300 mcg du
Aforar 2 ml de midazolam en 24 ml de sol. fisiológica, perfundir 1 ml/hora
Fentanilo 2.7 ml aforados 24 ml de sol fisiológica perfundir 2 ml por hora

12/04/2018 23:00 hrs

SV Normales, tolera adecuadamente ventilación mecánica, continua con
mismo esquema de sedo – analgesia

13/04/2018
Ventilación mecánica, muy sedado no responde a estímulos, se suspende
infusión de midazolam
14/04/2018 SV fc 150 x min, fr 56, TAM 45,
Suspender norepinefrina.
16/04/2018 Extubación accidental, o2
suplementario, infusión fentanilo 2.8 mcg /kg/
hora.
17/04/2018 Se suspende fentanilo
18/04/2018 Paciente pasa a transición sin 02
suplementario, SV estables.
 Indicaciones
• Reducir la ansiedad
• Reducir el dolor
• Reducir la agitación
• Procedimientos invasivos
• Disminuir el metabolismo celular
• Mantener la estabilidad hemodinamica y
respiratoria

A practical guide to sedation and analgesia in paediatric intensive care unit. J Anesth Surg. Volume 4:issue 1
IDENTIFICAR CAUSA

✘ Ansiedad
✘ Dolor
✘ Delirio
✘ Sx abstinencia
✘ Intubacion
✘ Ventilación mecánica

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INSTRUMENTO EDAD DESCRIPCION
CRIES 0 – 6 meses Crying
Respiration
Increase vital sings
Expresion
Sleepiness NO
FLACC 0 – 7 years Facial expression
Leg- movement
Activity
Cry
Consability
ESCALA VISUAL > 3 años
ANALOGA
WONG BAKER 3 años
SEDACION
SISTEMA EDAD DESCRIPCION

ESCALA DE 6 sem – 6 años Respuesta al estimulo

COMPORTAMIENTO voz, tacto y dolor
ESCALA PENN STATE < 18 años Objetivos relacionados a
la ventilacion
COMFORT < 18 años FC, TA, llanto,
movimientos, tono
muscular, expresion facial

ESCALA HARTWING 1 mes – 5 años Respuesta motora,

apertura ocular, tolerancia
a la VM, estimulo al dolor

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INDICACIONES
 ELEGIR EL MEDICAMENTO
• Fisiopatologia del dolor
• Opioides ETIOLOGIA MEDICAMENTO
• No opioides DOLOR Opioides, no opioides, analgesicos,
anestesia local o regional
ANSIEDAD Benzodiacepinas corta accion

DELIRIO Haloperidol, precedex, onlanzapina

ABSTINENCIA benzodiacepinas, precedex

VMC Combinaciones analgesicos,

sedantes, relajantes

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 NO DOLOR
NO ANSIDEDAD
CONFORT
MINIMA CANTIDAD DE
MEDICAMENTO

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 FARMACODINAMIA Y FARMACOCINETICA
EN EL NIÑO CRITICO

Hipoperfusión hepática y/o renal  disminución metabolismo hepático y depuración

renal.
Hipoproteinemia  aumenta fraccion libre plasmática de fármaco
Sobrecarga hídrica  aumenta el volumen de distribución

Niños < 3 meses Glucoroniconjugación disminuida >rapidez de acción y efecto+ intenso

BHE inmadura margen terapeutico mas estrecho
Concentraciones albumina bajas aparición toxicidad mas frecuente

Estancias Prolongadas  TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FISICA

Dolor agudo, analgesia y sedacion en el niño: analgesia y sedación en cuidados intensivos pediatricos.
An Esp Pediatr 1998; 49: 193-208
 FARMACODINAMIA Y FARMACOCINETICA
EN EL NIÑO CRITICO
RN hasta 6 meses de edad  P-glicoproteina deficiente  acumulación farmaco
en SNC  BHE
Higado en RN  deficiencia de CYP3A4  menos eliminación medicamentos
Genética
OBESIDAD  mayor GC, mayor volumen de distribución
aumento del flujo hepático y renal (aumento extracción hepática, PG)

Dexmedetomidina, Ketamina, lorazepam, midazolam y morfina  PESO IDEAL

Fentanil  PESO AJUSTADO
Propofol, pentobarbital  PESO REAL

Dolor agudo, analgesia y sedacion en el niño: analgesia y sedación en cuidados intensivos pediatricos.
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MEDICAMENTOS SEDANTES
✘ Bzd  GABA ORAL 0.5 – 0.75 mg/kg
✘ Sedación, hipnosis,
INTRANASAL 0.2 – 0.5 mg/kg
ansiolisis, anticonvulsivante. IV 0.15 – 0.3 mg/kg
INFUSION 0.1 – 1 mg/kg/hr
✘ Midazolam accion corta
✘ Depresión respiratoria
✘ Disminución RVP
✘ Antidoto flumacenil
✘ Sedaciones prolongadas
✘ Acumulación en IH, IR, RN
✘ VME 3-4 hr Analgesia and sedation in hospitalized children.
PedSAP2017 Book 3. Sedation and analgesia
FARMACOCINETICA
 PROPOFOL ✘ Sx Propofol  grandes dosis
e infusiones prolongadas
✘ Hipnotico y sedante
✘ Toxicidad mitocondrial
✘ No analgesico
✘ Acidosis metabolica,
✘ Efectos significativos en sistema hipercalemia, rabdomiólisis,,
respiratorio y CV trigliceridemis,hepatomegalia.
✘ Componente lipidico, soya y ✘ > 48h  arritmias
huevo
✘ > 96 hrs  rabdomiolisis,
✘ DI= 2-3 mg/kg hipertrigliceridemia
✘ Inf =3-15 mg/kg/h

Analgesia and sedation in hospitalized children.

PedSAP2017 Book 3. Sedation and analgesia
PROPOFOL
 BARBITURICOS
✘ Sedante, hipnotico, anticonvulsivo.
✘ Pentobarbital, metohexital, tiopental.
✘ Tiopental no disponible USA y Canadá
✘ Pueden inducir laringoespasmo
✘ Depresión cardiovascular.

PENTOBARBITAL 15-50 h Hepático 0.5-5 mcg/k/h Disminuye PIC. No en inestabilidad

Sedacion profunda hemodinamica
TIOPENTAL 6-15 h Hepático Bolo 4-6 mg/kg Disminuye PIC. No en inestabilidad
5-10 mg/kg/h Sedacion profunda hemodinamica

Analgesia and sedation in hospitalized children. PedSAP2017 Book 3. Sedation and analgesia
KETAMINA
✘ Propiedades analgésicas
✘ Delirium, agitación, labilidad emocional
✘ No en pacientes psiquiátricos
✘ No en TCE
✘ Potente broncodilatador
✘ VME 2-3 hr
✘ Bolo: 1 mg/kg
✘ Infusión : 0.7 – 3 mg/kg/hr

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AGONISTAS α- ADRENERGICOS

DI 1 mcg/kg 10-15 min

✘ Clonidina DM 0.2 – 0.7 mcg/k/h
✘ Dexmedetomidina
✘ Dexme > afinidad al α-2
✘ Similar al sueño fisiologico
✘ Permite ventilación espontánea
✘ Bradicardia e hipotensión

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 ANALGESIA
✘ Canalización vias centrales, toracocentesis, dialisis
peritoneal, curaciones, retiro de cateter, movilizacion,
quemados, politraumatizados.
✘ Detección y evaluación del dolor.
✘ Tratamiento multi-modal del dolor.

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OPIOIDES
✘ Asegurar volemia
✘ Necesidades de inotrópicos
✘ Titulación cuidadosa
✘ Insuficiencia hepática  si hay disminución del flujo 
prolongación del efecto de los opioides
✘ Insuficiencia hepática  evitar los que se metabolizan por vía
oxidativa (meperidina, alfentanil, sulfentanil, metadona)
✘ Rifampicina y fenobarbital activan CP450
✘ Insuficiencia renal  morfina por acumulación metabolito morfina-
6-glucoronido
Dolor agudo, analgesia y sedacion en el niño: analgesia y sedación en cuidados intensivos pediatricos.
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FENTANIL
DI 2-5 mcg/kg/hr
✘ Mas utilizado DM 3-10 mcg/kg/hr
✘ Cardioestable
✘ En pacientes con IR Inicio acción 1-2 min
✘ OP de cirugía cardiovascular Efecto max 3-4 min
VM 15-30 min
✘ Pancreatitis o patología biliar
✘ Menos liberación de histamina

Dolor agudo, analgesia y sedacion en el niño: analgesia y sedación en cuidados intensivos pediatricos.
An Esp Pediatr 1998; 49: 193-208
Dolor agudo, analgesia y sedacion en el niño: analgesia y sedación en cuidados intensivos pediatricos.
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 TITULAR Y MANTENER UNA
CONCENTRACIÓN POR
ENCIMA DEL UMBRAL
ANALGÉSICO Y POR DEBAJO
DEL UMBRAL QUE OCASIONA
EFECTOS SECUNDARIOS

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 TRAMADOL
✘ Paciente extubados
✘ Dolor moderado
✘ 1-2 mg/kg cada 6h
✘ Max 10 mg/kg en 24h
✘ Infusión 6 mg/kg/24h
✘ NO neonatos

Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management2nd .A Guideline from the Association of Paediatric Anaesthetists of Great
Britain and Ireland2012 Blackwell Publishing Ltd, Pediatric Anesthesia, Pediatric Anesthesia, Vol 22 Supple 1 July 2012p; 1–79
 BUPRENORFINA
✘ Agonista parcial
✘ IV, SC, SL, TD
✘ Excreta heces, bilis y orina
✘ Metaboliza hígado
✘ Dosis 1-3 mcg/kg/do cada 8 h
✘ INFUSION:
✘ 2 mcg/kg impregnación
✘ 6 mcg/kg para 24 hr (max 9mcg/kg)
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 DOSIS DE RESCATE
✘ 1/3 – ¼ parte de la dosis de impregnación
✘ 1/10 parte de la dosis total en 24 h
POTENCIA RELATIVA A MORFINA

Tramadol 0.1
Morfina 1
Fentanil 50-100
Buprenorfina 30
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 MORFINA
DOSIS
✘ Induce liberación de
histamina. No
DI: 0.1 mg/kg
recomendable en pac.
DM: : 0.02-0.04 mg/kg
Asmáticos o hipovolémicos.
(IV)
✘ Acumulación de metabolitos Neonatos: 10 mcg/kg/h
activos en el paciente con
insuficiencia renal *DOSIS RESCATE
✘ Dolor crónico
✘ Pacientes con VMC
prolongada
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EJEMPLO
✘ Paciente 15 kg. Analgesia Buprenorfina
✘ DI: 2 mcg/kg = 30 mcg IV DU
✘ INFUSION: 90 mcg buprenorfina aforado a 100 ml de NaCl
0.9% para 24 hr. Pasar 4 ml/hr
✘ DOSIS DE RESCATE: 1/3 de la dosis impregnacion
✘ DOSIS RESCATE: 10 mcg/kg IV
✘ Aplicar en caso de dolor, las veces que sea necesario.
✘ Aplicar 20 min antes de realizar algun procedimiento
NALBUFINA
SITUACIONES ESPECIALES

QUEMADOS

VMC. Alta, media, bajo

nivel

TCE. Relajacion
muscular
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SINDROME ABSTINENCIA
✘ Dosis total y Duración
✘ Midazolam > 60 mg/kg  17-30%
✘ Fentanil 1.5 mg/kg  >50%
✘ > 9 dias de administración
✘ Agitación, convulsiones, alucinaciones, psicosis,
vomito, taquicardia, hipertensión, fiebre, arritmias,
hiperventilación
✘ Disminución escalonada
✘ Mínima dosis
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RETIRADA

✘ Tasa de disminución individualizada

✘ Primero suspender sedación y después analgesia
✘ Suspensión abrupta  solo SI pocos dias de la
infusión (3-5 dias)
✘ Reducción gradual  20- 25%
✘ Cambiar un medicamento ej  precedex

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