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Centro de hemodiálise do Porto

Enfª Marisa Martins
Porto, 2014
1- Tipos de acessos vasculares:

1.1 – acesso vascular temporário

1.2 – acesso vascular de longa duração

2- Cuidados a ter com os diferentes acessos;

3- Monitorização clinica dos acessos vasculares.

* Permite uma abordagem segura e continuada do sistema vascular
* Dá fluxos adequados permitindo a obtenção da dose prescrita de
diálise
* Ausência de complicações ( Infeções e tromboses )
* Sobrevivência prolongada
* Utilização imediata
* Sem necessidade de punções
* Cómoda para o doente
* Economicamente eficiente
* Mínimo efeito estético
* A FAV arteriovenosa é a que se aproxima mais destas
características : maior
* sobrevivência, menos complicações, fluxos adequados e maior
eficiência
* Acesso vascular temporário:
- Cateter venoso central de duplo lúmen e
preferencialmente a sua colocação deve ser feita na
veia jugular interna direita.

* Acesso vascular longa duração:

- Cateter venoso central de longa duração
- Fístula arteriovenosa (FAV)
- Prótese arteriovenosa – próteses de PTFE
* Esses cateteres estão indicados em pacientes que
apresentam necessidade de acesso vascular por um curto
período, aproximadamente 21 a 30 dias, ou em pacientes
que necessitam de hemodiálise de urgência, ou que já
estão em hemodiálise e tiveram algum problema com o
acesso definitivo.

* Esses cateteres, quando bem cuidados, podem durar um

período mais de 30 dias, porém não perdem a condição
de temporários.
 - É fabricado com material
biocompatível, com cuff em dacron.

- Os locais de implante mais comuns são

por ordem de preferência, as veias
jugulares, subclávia, femoral e, menos
frequentemente, a veia cava inferior,
por implante percutâneo translombar.

- Quando existe falência da FAV ou

prótese de PTFE e os vasos periféricos
são inadequados para se tentar uma
primeira ou nova construção, o cateter
venoso central deve ser inserido como
acesso permanente.
* Manter os cuidados de higiene diários;
* Evitar sujá-lo;
* Manter o penso sempre íntegro e seco,
* se descolar reforce com adesivo;
* Não pode nadar, nem molhar o penso
durante o banho;
* Não usar o cateter para outros
procedimentos que não a diálise;
* Não dormir sobre o cateter, pois pode
dobrar e partir;
* Não deve retirar o penso em casa
* Deve estar atento aos seguintes sintomas:
Febre
Arrepios
Mal-estar
* (caso aconteça contactar a Unidade de Hemodiálise).
* Se sangrar, deve recorrer ao Serviço de Urgência
mais próximo.
* A escolha de eleição reside na elaboração radiocefálica no
membro superior não-dominante do doente, obtendo-se um
bom frémito em cerca de 80% dos casos.

* A segunda escolha recai na veias superficiais do antebraço

proximal ou do braço.

* Nos membros inferiores, os AVH apresentam uma maior taxa

de complicações tais como trombose ou infecção, entre
outras.

* Deve permitir que a FAV sofra um processo de maturação, de

pelo menos 6 semana, antes de se efectuar a 1ª punção.
Como a fístula é um acto cirúrgico necessita de determinados cuidados:
* Manter o braço elevado com a ajuda de uma almofada (isto ajuda a
* drenagem postural e evita o edema);
* Manter o braço ao peito;
* Vigiar sinais de infecção: dor, rubor, edema, calor (caso aconteça
contactar a unidade de Hemodiálise);
* Avaliar o frémito (colocar os dedos sobre a fístula e sentir o pulsar – para
sentir ou pesquisar o sopro, encostar ao ouvido levemente e sentir bater o
coração).
* O frémito é como que uma sensação de formigueiro, que se tem quando
se colocam os dedos em cima da fístula. Esta sensação é provocada pelo
“movimento rápido” do sangue neste local.
A fístula leva mais ou menos 2 meses a
amadurecer, mas para isso o utente necessita
de:
* Realizar exercícios diários com o braço da
fístula (o exercício mais eficaz para este
efeito, é fazer muitos movimentos com a mão
com ajuda de uma bola ou alicate);
* Manter uma boa higiene diária;
* Evitar “agredir” o braço da fístula;
* A higiene diária do braço ou do local da fístula, é fundamental
e muito importante, inclusive antes de entrar na sala de
diálise.
Após a diálise
* Vigiar perdas sanguíneas nos locais de punção (se ocorrer,
fazer hemostase: ligeira pressão no local de punção com uma
compressa seca);
Se apresentar hematoma após o tratamento dialítico:
* Aplicar gelo nas primeiras 6 horas;
* No dia seguinte aplicar calor húmido seguido de massagem
com o creme ou pomada;
* 5 a 6 horas após terminar o tratamento retirar os pensos dos
locais de punção e lavar o braço com água e sabão.
* FAV brescia.cimino, construida ao nível do punho,
e que resulta da anastomose entre a artéria radial
e a veia cefálica.

* Em alternativa, existe a FAV na tabaqueira

anatómica que tem a vantagem de disponibilizar
maior comprimento de veia puncionável.
Podem ser usadas as seguintes veias:
* anastomose latero-terminal e entre a artéria umeral e
a veia cefálica – permite o alto fluxo, possibilita a
punção de qualquer das veias superficiais que drenam
a FAV.
* anastomose latero-terminal entre a artéria umeral e a
veia perfurante;
* anastomose latero-lateral entre a artéria umeral e a
veia mediana.
* A veia basílica, pela sua posição na face postero-interna
do braço, é geralmente poupada a grandes agressões. A
veia pode ser dissecada ao longo de toda a sua
extensão, sendo depois superficializada ou, em
alternativa, transposta para a face anterior do braço
num túnel subcutaneo.
*Com baixa probabilidade de
sucesso, pois não resiste bem ás
alterações histológicas, nem ás
punções repetidas necessárias
para hemodiálise.
* Pode-se implantar um enxerto entre uma
artéria e uma veia, com utilização de material
sintético.
Os cuidados de higiene são importantes prevenir a ocorrência de infecção:

* Lave o braço do acesso com sabão antes de entrar para a sala de diálise.

* Retirar os pensos cerca de 8h após terminar o tratamento.

* Palpar o acesso vascular pelo menos duas vezes por dia para sentir o frémito
(tremor/vibração que sente quando coloca os dedos sobre o acesso e que indica
a passagem do sangue no interior do mesmo.

* Verificar se existe dor local e observar se existe edema (inchaço no membro do

acesso vascular), infecção (presença de líquido amarelado) ou alterações na
consistência (endurecimento), temperatura (aumento de calor) ou cor da pele
* Estenose com trombose

* Infecção

* Hipertensão venosa

* Falso aneurisma ( enxerto AV)

* Aneurisma (Fistula)

* Síndrome de roubo

* Insuficiência cardíaca congestiva

*

1. Dificuldade de punção AV, hematomas recorrentes

2. Incapacidade de atingir velocidade bomba
prescrita
3. Prolongamento de hemostase locais punção
4. Aspiração de trombos
5. Diminuição inexplicada e constante de Kt/V (>0,2)
Monitorização clínica
* • Exame físico (todos os tratamentos)
* • Intercorrências na sessão de diálise

Vigilância clínica
* • Avaliação periódica, instrumentos específicos,
* resultados anormais sugerem disfunção do AV
* Reduzir a incidência de trombose

* Aumentar o tempo de vida do AV

* Redução de morbilidade/hospitalizações

* Melhorar da qualidade de vida

* Redução de custos
Inspeção
* Aneurismas, edema, veias colaterais
subcutâneas, isquemia

Auscultação
* Diferenças sopro

Palpação
* Frémito, pulsatilidade
 EXAME FÍSICO
• Uma “boa” FAV tem um frémito contínuo, é
compressível e não pulsátil.

• Uma FAV colapsa quando se eleva o braço, falha em

colapsar sugere presença de estenose
drenagem veia.

• Ausência de frémito, sopro discontínuo, edema

distal à fistula, aneurismas a aumentar sugerem
estenose
3 tipos vigilância:
1) Monitorização débito intra-acesso (Qa)
2) Pressão venosa estática intradiálise
3) Ecodoppler

McCarley P et al: Kidney Int. 2001; 60: 1164-1172.

Medição Qa (BTM®)
* Mensalmente em próteses
* 4/4 meses em fistulas se Qa< 1000 ml/min
* Anualmente se Qa>1000 ml/min
Intervenção angiográfica:
* Qa< 600ml/min PTFE
* Qa< 400ml/min fistulas
* Descida Qa>25% em duas medições consecutivas
* Não interpretar um valor isolado
* Considerar análise sequencial valores de Qa
 Monitorização Clínica
Suspeita estenose
* – Edema extremidade
* – AV pulsátil, sem frémito
* - Crescimento abrupto
* aneurismas
* – Dificuldade punção AV
* – Dificuldade hemostase
* ↓ KT/V
* – Recirculação
Vigilância clínica
Protocolo Qa
* Qa< 600ml/min PTFE
* Qa< 400ml/min fistulas
* Descida Qa>25% V.B em
duas medições consecutivas
* Não interpretar um valor
* isolado
* Ecodoppler
* % de doentes prevalentes com FAV > 65%

* % de doentes com cateter de longa duração <

20%

* Nº de referências ao CAV < 1 / doente.ano

Pedro Ponce
Nephrocare Portugal
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* http://www.nephrocare.pt/para-doentes-e-
familiares/tratamento-e-cuidados/duracao-e-estrategia-do-
tratamento/acesso-vascular-a-veia-da-sua-vida.html
* http://www.spacv.org/pdf/comunicacao/Apresentacoes%20RN
AV%20PDF/8.%20Ana%20Mateus.pdf
* http://www.spnefro.pt/RPNH/PDFs/n4_2003/artigo_02.pdf
* Nefrologia: Rotinas, Diagnóstico e Tratamento, Por Elvino
Barros,Roberto C. Manfro,Fernando S. Thomé,Luiz Felipe S.
Gonçalves
* Manual de Hemodiálise para Enfermeiros, Edições Almedina
ISBN: 9789724044880