FARMACOTERAPIA

DEL SIDA
SIDA
Seminario 13
Seminario 12
(semana 14)
 Es decir que se ha desarrollado el SIDA sólo
cuando se presenta un conjunto de signos y
síntomas que indican que las defensas están
disminuidas porque se contagió el virus.


Infectado con el virus

VIH positivo o portador No desarrollar la enfermedad

Cabe destacar la diferencia entre estar
infectado por el VIH y padecer de sida.
Una persona infectada por el VIH es

seropositiva y pasa a desarrollar un cuadro

de sida cuando su nivel de linfocitos T CD4,
células que ataca el virus, desciende por
debajo de 200 células por mililitro de sangre.
 Virus ataca Linfocito TCD4
Especificamente el receptor

Entra en ellos

Una
Una vez replicado salen de la célula infectada e infectan vez dentro
a otras

Cambia
Este mecanismo lo usa para replicarse dentro el ARN por el ADN
del huesped
 El cuerpo produce mas CD4

Estas a la vez son atacadasDisminuye en numero

Producen inmunodeficiencia
Cuerpo incapaz de defenderse de agentes patógenos
Especialmente oportunistas
§ Clasificación del CDC de 1986; solo clínica
Ø Estadío I: infección aguda
Ø Estadío II: asintomático
Ø Estadío III: linfadenomegalia persistente generalizada
(LPG)
Ø Estadío IV: sintomático (A,B,C,D)
§ Clasificación del CDC de 1993; clínica y CD4
Ø Basada en manifestaciones clínicas y CD4
Ø Grupo A: asintomáticos, infección aguda, o LPG
Ø Grupo B: síntomas por VIH
Ø Grupo C: indicadores de estadío SIDA

8
  A B C
Categoría CD4
 Asintomático Sintomático* Indicador de
 Infxn aguda (no A o C) SIDA


> 500/mm3

A1 B1 C1
200-499/mm3

A2 B2 C2
< 200/mm3

A3 B3 C3
Ø

muguet oral , candidiasis vaginal persistente , displasia cervical , fiebre - diarre

de > 1mes , leucoplasia vellosa , zoster ( 2 episodios o > 1 dermatoma ), PTI , PID

NO TOMA EN CUENTA LA CARGA VIRAL

9
 POBLAGNÓSTICO

EVOLUCIÓN NATURAL
DE ENFERMEDAD
 POBLACION EN RIESGO
 Uno de los datos más
preocupantes es la
transmisión a través de
relaciones sin protección. El
gran interrogante es conocer
la razón, por la que, las
personas no se protegen.

 La excesiva confianza en el "a
mí no me va a pasar" resulta
una peligrosa variable de
riesgo. Hay sectores que
todavía no entienden que
deben protegerse y creen que
nunca les va a pasar nada.

POBLACION EN RIESGO
 Todos podemos estar en riesgo. Antes, las poblaciones
con mayor peligro eran los grupos homosexuales y
los consumidores de drogas.

 Actualmente, el consumo de sustancias intravenosas ha
disminuido, mientras que las conductas de prevención
han tenido un fuerte impacto entre la población
homosexual
 FACTORES DE RIESGO
 Está en riesgo de contraer la infección del VIH si usted:


 Ha compartido con otra persona agujas de inyecciones de drogas

y jeringuillas.

 Ha tenido relaciones sexuales con una pareja VIH positiva sin un
condón.

 Ha tenido una enfermedad transmitida sexualmente, como
clamidia o gonorrea.

 Ha tenido una transfusión de sangre.

 Ha tenido relaciones sexuales con una persona que ha hecho
cualquiera de las cosas mencionadas en esta lista.
DIAGNOSTICO
 El SIDA está caracterizado por cambios en la cantidad de los
linfocitos de células T.

 El virus, en los individuos infectados, causan una disminución
de las células T buenas, que son una sub-población de las
células T.

 Esto hace al paciente susceptible a infecciones y enfermedades
malignas.

 La presencia de este virus hace que el sistema inmunológico
produzca anticuerpos determinados, que se pueden detectar
con distintas pruebas.
DIAGNOSTICO
La prueba de anticuerpos de VIH ELISA (análisis Enzima-


Inmunoabsorbente).


Contaje absoluto de linfocitos CD4 (menos de 200 en caso de



enfermedad).


PCR para VIH.



ü La prueba para comprobar la infección del VIH en un

individuo se realiza mediante una técnica de "ELISA"
(enzima-linked immunosorbent assay). Se realiza en unas
horas y es muy sensible para identificar VIH-positivos.
DIAGNOSTICO
• La mayoría de los test comerciales se comparan para su
calidad y fiabilidad con una técnica más sofisticada
llamada"Western Blot", que caracteriza cada marcador para
mejorar sus resultados.
•
• Además se realizan los contajes de linfocitos para saber la
afectación del sistema inmune, y desde 1.995 se puso a
punto una técnica (PCR, siglas en inglés de Reacción de la
Cadena de la Polimerasa) que permitía medir la cantidad de
virus VIH en la sangre
EVOLUCION NATURAL DEL VIH
I
Desde el momento en que el VIH penetra en el organismo


empieza a proliferar de forma continua. Se podrían distinguir al

menos tres fases evolutivas de la infección:
•
• FASE INICIAL, PRECOZ O AGUDA
•
• FASE INTERMEDIA O CRÓNICA
•
• FASE FINAL, DE CRISIS O DE SIDA
•
Fase Inicial
 El VIH se disemina e invade muchos tejidos, especialmente
el tejido linfoide y los ganglios linfáticos.

 El paciente infectado puede o no presentar sintomatología.

 A las 2-6 semanas del contagio se detecta antígeno del VIH
(antígeno p24), el cultivo viral se positiviza y existen
muchos linfocitos CD4 infectados.
Fase Inicial

 Progresivamente van apareciendo los anticuerpos circulantes

(4-12 semanas) y la inmunidad celular y el antígeno p24
desaparece y descienden las células infectadas

 En este período puede existir una inmunodepresión pasajera
que puede facilitar la aparición o reactivación de algunas
infecciones oportunistas.
Fase Intermedia
 Tiene una duración variable estimada en varios años y en ella
persiste la proliferación viral, aunque a bajo nivel.

 Se estima que 1 de cada 10000 linfocitos CD4 circulantes
estaría infectado pero sólo en el 10% de ellos existiría
replicación viral.

 Los pacientes suelen estar asintomáticos, con o sin
adenopatías, cifra baja de plaquetas y mínimos trastornos
neurológicos.
Fase Final
 Se caracteriza por un aumento de la replicación del VIH (que
podría producirse en 1 de cada 10 linfocitos CD4).

 Profunda alteración del estado general del paciente
(síndrome de desgaste), aparición de graves infecciones
oportunistas, ciertas neoplasias y alteraciones
neurológicas.
Fase Final
 El pronóstico es variable en cuanto a supervivencia. La edad,
el mecanismo de contagio, la forma de presentación
parecen influir en la supervivencia.

 El tratamiento con antirretrovirales ha favorecido la
prolongación de la supervivencia en el tiempo.

 Antes de ellos la supervivencia no era superior al 30-50% a los
2 años y menor del 10-20% a los 4 años.


TRATAMIENTO
PROFILÁCTICO
EN VIH
 PROFILAXIS
 Las estrategias para la prevención de la infección, tras la
exposición al VIH incluyen interrupción de la transmisión a tres
niveles:


 Sexual

 Sanguínea o parenteral

 Perinatal o de transmisión
 vertical

PROFILAXIS
 El riesgo de adquirir
infección por el VIH
luego de un accidente
punzo-cortante en el
personal de salud se
ha estimado en 0,3%
y es menor por
contactos con
membranas mucosas,
0,09%.
PROFILAXIS
 La exposición sexual al VIH a través de una
superficie mucosa no es totalmente análoga a
la exposición a través de la piel, pero puede
producir respuestas similares; por
consiguiente, el tratamiento antirretroviral aún
puede detener la infección al reducir a un
mínimo la replicación viral.

INDICACIONES
 Preferiblemente, el tratamiento debe iniciarse antes de que
transcurran dos horas desde el momento del contacto.

 La máxima eficacia de la profilaxis --> antes de que transcurran
24 horas

 Además del régimen de 28 días de zidovudina o lamivudina,

 Dada la duración del régimen, una persona que posiblemente ha
estado expuesta a la infección por el VIH varias veces al mes
usaría, esencialmente, una profilaxis continua.

 El tratamiento se recomienda sólo para exposiciones
esporádicas.

RIESGO MODERADO
 Zidovudina:
 300 mg : 1 comp. Cada 12 horas

 Lamivudina:
 150 mg: 1 comp. Cada 12 horas con el estomago

vacio.
ALTO RIESGO
Antiretroviral Classes
 NRTIs (Nucleoside OR Nucleotide Reverse
Transcriptase Inhibitors, aka “Nukes”)


 NNRTIs (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase

Inhibitors, aka “Non-Nukes”)


 PIs (Protease Inhibitors)



 Fusion Inhibitors
 Chemokine Receptor
 Antagonists
 Integrase Inhibitors

 Mechanism of Action of ARVs
Protease
Integrase Inhibitor
Inhibitor

Fusion
Inhibitor &
Chemokine
Receptor
Antagonist

NNRTI
NRTI
Illustration by David Klemm
Antiretroviral Drug Approval:
1987 - 2008
Maraviroc
Raltegravir
FPV DRV
FTC
ATV TPV
20 T-20

EFV LPV/rTDF
15 ABC
NFV APV
DLV
10
RTV
IDV
NVP
5 3TC
SQV
d4T
0 ddC
1987 ddI
1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2006
AZT
Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitors (NRTIs)
 Nucleoside analogs (like AZT below)
 Analog of thymidine, cytosine, adenine, or guanine
 Triphosphorylated inside lymphocytes to active compound
 Incorporate into the growing HIV viral DNA strand by reverse
transcriptase
 Nucleotide analog
 Currently only tenofovir (TDF)
 Does NOT need to be tri-phosphorylated only di-
phosphorylated to active compound


 After incorporation of
 the NRTI, viral DNA
 synthesis will be
 terminated.
 How do NRTIs work?

3. Integration into
host cell’s 4. Reproduction of
nucleus viral components

1. Attachment
to host cell

2. The virus changes 5.Assembly and release

from RNA to DNA of new viruses
NRTI, NtRTI - Nucleoside and or Nucleotide
Reverse Transcriptase Inhibitors (nukes)
Brand name Picture Year
(generic name, abbreviation) approved
Retrovir® 1987
(zidovudine, AZT)

Videx® (didanosine; ddI): 1991

buffered versions

Zerit® (stavudine; d4T) 1994

Epivir® (lamivudine; 3TC) 1995 NNRTI - Nonnucleoside Reverse

Transcriptase Inhibitors (non-nukes)
Combivir® (Retrovir + Epivir, CBV) 1997 Brand name Picture Year
(generic name, abbreviation) approved
Ziagen® (abacavir, ABC) 1998 Viramune® (nevirapine, 1996
NVP)
2000 Rescriptor® (delavirdine, 1997
Trizivir® (Retrovir + Epivir + Ziagen)
DLV)
Sustiva® (efavirenz, EFV) 1998
Videx® EC (didanosine; ddI): delayed-release 2000
capsules
Intelense® (etravirine, TCM 2008
Viread® (tenofovir DF, TDF) 2001 125)
Atripla™ (Sustiva* + Viread 2006
Emtriva® (emtricitabine, FTC) 2003
+ Emtriva),
* Viread and Emtirvia are non-
nucleoside reverse
transcriptase inhibitors
Epzicom® (Ziagen + Epivir) 2004 (NRTIs).

Truvada® (Viread + Emtriva) 2004

Atripla™ (Sustiva* + Viread + Emtriva) 2006

* Sustiva is a non-nucleoside reverse transcriptase
inhibitor (NNRTI)
 NRTIs
Drug Standard Dose* Dosage forms Common Metabolism/
Side Effects Elimination

Zidovudine 300mg bid* 300mg tab, 100mg cap, Fatigue, malaise, HA Renal
(ZDV/AZT) iv, oral soln myalgia, anemia, GI
Retrovir
Lamivudine 150mg bid* or 300mg 150, 300mg tab, oral soln Well tolerated Renal
(3TC) Epivir qd

Emtricitabine 200mg qd* 200mg cap Well tolerated Renal

(FTC) Emtriva

Didanosine 400mg EC qd ( 60kg) 125,200,250, 400mg cap, Pancreatitis, Renal

(ddI) Videx 250mg EC qd (<60kg)*pwdr for soln peripheral neuropathy,
LA/HS

•Note: Lactic acidosis can occur with any NRTIs

*dose reduce for renal dysfunction

 NRTIs
Drug Standard Dose* Dosage forms Common Metabolism/
Side Effects Elimination
Stavudine 40mg bid ( 60kg) 15,20,30,40 mg Peripheral
(d4T) Zerit IR 30mg bid (<60kg) * cap,oral soln neuropathy, Renal
Pancreatitis, LA/HS,
Abacavir 300mg bid, 600mg 300mg tabs, oral Lipoatrophy, facial
hypersensitivity Hepatic by
(ABC) Ziagen qd soln wasting alcohol
dehydrogenase
Tenofovir 300mg qd* 300mg tabs Few SEs, Renal
and glucuronyl
(TDF) Viread renal toxicity
transferase

*dose reduce for renal dysfunction

 NRTI Combinations
Drug Standard Dose* Dosage forms

Lamivudine/ 1 Tablet bid * 150/300mg tabs

Zidovudine
(COM) Combivir
Abacavir/Lamivudine/Zidovudine 1 Tablet bid* 300/150/300mg
(TZV) Trizivir tabs
Tenofovir/Emtricitabine 1 Tablet qd* 300/200mg tabs
Truvada
Abacavir/Lamivudine 1 Tablet qd* 600/300mg tabs
Epzicom
Tenofovir/Emtricitabine/Efavirenz 1 Tablet qd* 300/200/600 mg
Atripla tabs

*dose reduce for renal dysfunction

 EMTRIVA®
(EMTRICITABINE,
FTC)

Autorización EMEA: 24 Octubre 2003

MECANISMO DE ACCIÓN
 Análogo del nucleósido citosina con
actividad frente a transcriptasa
inversa.
 Es un inhibidor competitivo de la TI
dando lugar a una interrupción de
la cadena de ADN.
INDICACIONES
 Tratamiento de adultos y niños
infectados por VIH-1 en
combinacion con otros retrovirales.
 FTC en estudios en fase II en
pacientes naive se mostró superior
a d4T(estavudina) en combinación
con didanosina y efavirenz pero
inferior a 3TC(lamivudina)
POSOLOGÍA
 Dosis:200 mg/24h en adultos y
adolescentes > 33 kg.
 Dosis niños: 6mg/kg/24h
 Se pude administrar sin restricciones
dietéticas.
REACCIONES ADVERSAS
 En sangre: ANEMIA
 En el metabolismo: TG GLC
 En SNC: CEFALEA, INSOMNIO
 GI: DIARREAS, NAUSEAS
 Hepatobiliares: TRANSAMINASAS
 En piel: EXANTEMA, PRURITO
 Musculoesqueleticas: CK
 Otras: DOLOR
CONTRAINDICACIONES
 Hipersensibilidad
 Ajuste de dosis en IR
 Acidosis láctica, especialmente en
pacientes con alteraciones hepáticas
y mujeres obesas
 Lipodistrofia
 KIVEXA® EPZICOM®
(LAMIVUDINA-
ABACAVID)

EPZICOM Autorización FDA: Agosto 2004

KIVEXA Autorización EMEA 17 Diciembre 2004
INDICACIONES
 Terapia de combinación antirretroviral
para el tratamiento de adultos y
adolescentes > 12 años infectados
por el VIH
 La demostración del beneficio de
Kivexa administrándolo 1 vez por día
se basa en estudios realizados en
pacientes naive asintomáticos.
REACCIONES ADVERSAS
 ACIDOSIS LÁCTICA
PANCREATITIS
DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL:
transtornos hematológicos y
metabólicos
REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD
Aparece fiebre y/o erupción, signos y
síntomas respiratorios (tos, disnea),
sintomas GI (vómitos, diarrea, dolor
abdominal)
 Non-nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitors
(NNRTIs)
 These agents directly bind to reverse
transcriptase to inhibit transcription


 NNRTIs do not
require
RT
phosphorylation

to be active


X
 How do NNRTIs work?

3. Integration into
host cell’s nucleus 4. Reproduction of
viral components

1. Attachment
to host cell

2. The virus changes 5.Assembly and release

from RNA to DNA of new viruses
 NNRTIs

Drug Standard Dosage forms Common Metabolism

Dose AEs
Delavirdine 400 mg tid 100mg tab, Rash Potent CYP3A
(DLV) 200mg cap inhibitor; 3A4
Rescriptor substrate
Nevirapine 200 mg qd 200mg tabs, Oral Rash (SJ), CYP3A inducer, auto
(NVP) x 14 d then susp hepatotoxicity inducer; 3A4, 2B6
Viramune 200 mg bid substrate
Efavirenz* 600 mg qhs 50, 100, 200mg Vivid dreams, CYP3A, 2B6
(EFV) Sustiva cap, 600mg tab drowsiness or inducer; 2B6, 3A4
insomnia, rash substrate
(SJ),
hyperlipidemia

*Pregnancy Class D
INTELESE® ETRAVIRINE
TCM 125

Autorización FDA : Enero 2008

FARMACOCINÉTICA
 Absorción
 Administración oral, la concentración plasmática máxima de
etravirina se alcanza por lo general en el plazo de 4 horas.
 En las personas sanas, la absorción de etravirina no se ve afectada
por la administración conjunta de ranitidina u omeprazol por vía
oral, medicamentos que aumentan el pH gástrico.
 Distribución
 Etravirina se une a las proteínas del plasma en un 99,9%
aproximadamente, principalmente a la albúmina (99,6%) y a la
α1- ácido glicoproteína (97,66% - 99,02%)
 Metabolismo
 Los experimentos in vitro con microsomas hepáticos humanos
indican que etravirina sufre principalmente metabolismo
oxidativo por el sistema del citocromo hepático CYP450
(CYP3A) y, en menor medida, por la familia de la CYP2C,
seguido por la glucuronidación.
 Eliminación
 Renal y hepática.
 La semivida de eliminación terminal de etravirina fue de 30-40
horas aproximadamente.
MECANISMO DE ACCIÓN
 Etravirine is a NNRTI second-generation, designed
to be active against HIV with mutations that
confer resistance to the two most commonly
prescribed first-generation NNRTIs, mutation
K103N for efavirenz and Y181C for nevirapine.
This potency appears to be related to etravirine's
flexibility as a molecule. Etravirine is a
diarylpyrimidine (DAPY), a type of organic
molecule with some conformational isomerism
that can bind the enzyme reverse transcriptase in
multiple conformations, allowing for a more
robust interaction between etravirine and the
enzyme, even in the presence of mutations
POSOLOGÍA
 The recommended dose of etravirine is
200 mg (two 100 mg tablets) taken
twice daily following a meal. The type
of food does not affect the exposure
to etravirine.
INDICACIONES
 Etravirine, in combination with other
anti-retrovirals, is indicated for the
treatment of human
immunodeficiency virus type 1 (HIV-1)
infection in antiretroviral treatment-
experienced adult patients, who have
evidence of viral replication and HIV-1
strains resistant to a non-nucleoside
reverse transcriptase inhibitor
(NNRTI) and other antiretroviral
agents.
REACCIONES ADVERSAS
 In 2009, the prescribing information for
etravirine was modified to include
"postmarketing reports of cases of Stevens-
Johnson syndrome, toxic epidermal
necrolysis and erythema multiforme, as well
as hypersensitivity reactions characterized
by rash, constitutional findings, and
sometimes organ dysfunction, including
hepatic failure. Intelence therapy should be
immediately discontinued when signs and
symptoms of severe skin or hypersensitivity
reactions develop."
 ATRIPLA®
SUSTIVA*+ VIREAD +
EMTRIVA

Autorización FDA : 12 Julio 2006

FARMACOCINÉTICA
 Efavirenz:
 Oral administration
 Efavirenz is highly bound (approximately 99.5–99.75%) to human plasma proteins,
predominantly albumin.
 Efavirenz has been shown to induce P450 enzymes, resulting in induction of its own
metabolism.
 Efavirenz has a terminal half-life of 52–76 hours after single doses and 40–55 hours after
multiple doses.
 Excreción renal y hepática

 Emtricitabine:
 Oral administration, emtricitabine is rapidly absorbed with peak plasma concentrations
occurring at 1–2 hours post-dose.
 The bioavailability of emtricitabine is 93%.
 In vitro binding of emtricitabine to human plasma proteins is <4% and is independent of
concentration over the range of 0.02−200 μg/mL.
 Following a single oral dose, the plasma emtricitabine half-life is approximately 10 hours.
 Excreción renal y hepática


 Tenofovir disoproxil fumarate:
 Oral administration
 The oral bioavailability is approximately 25%.
 The terminal elimination half-life of tenofovir is approximately 17 hours.
 Excrecion renal.
MECANISMO DE ACCIÓN
 El medicamento conocido como Atripla contiene
tres antirretrovirales, efavirenz (Sustiva),
emtricitabina (Emtriva) y fumarato de
disoproxilo de tenofovir (tenofovir DF o Viread).
 El efavirenz es un inhibidor de la transcriptasa
inversa no análogo de los nucleósidos
(NNRTI).
 La emtricitabina y el tenofovir DF son inhibidores
de la transcriptasa inversa análogos de los
nucleósidos (NRTI).
 Los NNRTI y los NRTI bloquean la transcriptasa
inversa, una proteína que necesita el VIH para
multiplicarse.
POSOLOGÍA
 La dosis diaria recomendada de Atripla es
una tableta (600 mg de efavirenz, 200
mg de emtricitabina y 300 mg de
tenofovir DF) una vez al día.
 No se recomienda Atripla para personas
menores de 18 años. Algunos pacientes,
por ejemplo los afectados por
enfermedad renal o hepática, pueden
necesitar una dosis diferente de
efavirenz, emtricitabina y tenofovir DF.
Esos pacientes no deben tomar Atripla.

INDICACIONES
 Está indicado para el tratamiento de la
infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana‑1 (VIH‑1) en
adultos con supresión virológica a niveles
de ARN del VIH‑1
 Los pacientes no deben haber sufrido un fallo
virológico en ninguna terapia antirretroviral
previa y debe haberse comprobado que no
han albergado cepas del virus con
mutaciones que confieran una resistencia
significativa a ninguno de los tres
componentes que contiene Atripla antes del
inicio de su primer régimen de tratamiento
antirretroviral.

REACCIONES
ADVERDSAS
 GI: Náuseas, vómitos ,diarrea
 OTROS: Dolor de cabeza, fatiga (cansancio inusual)
 En PIEL: Erupciones cutáneas, decoloración de la piel
 En SNC: mareos, insomnio, somnolencia, falta de concentración, sueños vívidos,
cambios en el estado de ánimo y depresión.

 Efectos secundarios más graves, pero poco comunes:
 ACIDOSIS LÁCTICA, hígado graso y de mayor tamaño, así como insuficiencia hepática
en personas que utilizan INTR.
 Una reacción de hipersensibilidad poco frecuente que pone en riesgo la vida, llamada
síndrome de Stevens-Johnson.
 Hepatotoxicidad
 Problemas renales. Las personas con problemas renales existentes no deben tomar
Atripla.
 Problemas óseos como osteoporosis u osteopenia.
 Síntomas psiquiátricos graves, incluidos la depresión grave, paranoia, agresión o
pensamientos suicidas.
 Lipodistrofia

INHIBIDORES DE
PROTEASAS
FARMACOCINÉTICA
M E C A N IS M O D E A C C IÓ N
MECANISMO DE ACCIÓN
 EMPLEO DE LOS IPs EN COMBINACIÓN CON
OTROS ANTIRRETROVIRALES

 Reducen la cantidad del VIH en sangre (medido por carga viral).

 Aumentan el número de linfocitos CD4, aún cuando sean muy
bajos.
 Prolongan el tiempo de aparición de la primera enfermedad
definitoria de SIDA o muerte.
 Ayudan a que se desarrollen menos infecciones oportunistas.
 Posiblemente reducen el riesgo de transmisión del virus.
 Posiblemente preservan la función del sistema inmunitario .

 SAQUINAVIR NELFINAVIR

FÁRMACOS INHIBIDORES DE PROTEASAS

RITONAVIR AMPRENAVIR

INDIVAVIR
S A Q U IN A V IR
 Mejor tolerado EFECTOS


 Aunque es seguro y COLATERALES:

relativamente bien Ø Nauseas
tolerado, su Ø Diarreas
eficacia es
Ø Dispepsia
limitada debido a
su pobre 

absorción por vía DOSIS:



oral(aproximadam Ø 1,200 mg tres veces

ente 4%). al día.

R IT O N A V IR
 Es un potente EFECTOS
antirretroviral. COLATERALES:
 Este medicamento Ø Problemas
también causa gastrointestinales ,
parestesias náuseas , vómitos.
periféricas, así como Ø Diarrea
alteraciones en el Ø Dolor abdominal
gusto, aún cuando
se administren en Ø Anorexia
cápsulas. Ø Parestesia
 Se estima que un 50% Ø
de los pacientes no DOSIS:
lo toleran.
 Ø 600 mg/12 horas


IN D IV A V IR
 Los pacientes que  EFECTOS COLATERALES:
toman este Ø Nefrolitiasis
medicamento durante Ø Nauseas y vómitos
largos períodos o en
grandes dosis se Ø Dolor de cabeza
encuentran en mayor Ø Fatiga
riesgo.

 Las molestias GI son
especialmente
 Aproximadamente el problemáticas cuando este
9% de los pacientes medicamento se usa en
con cálculos renales combinación con
descontinúan el uso Zidovudine.
del Indinavir.  Pero el cambio de
 Zidovudine por la
DOSIS: Estavudina parece aliviar,
Ø 800 mg/8 horas al menos, algunos efectos
adversos


NELFINAVIR
 Nelfinavir EFECTOS
generalmente es COLATERALES:
bien tolerado solo Ø Diarrea leve a
o en combinación. moderada
 Al igual que los Ø Nauseas
antirretrovirales
Ø Flatulencia
anteriores,
nelfinavir tiene un Ø
efecto potente DOSIS:

contra la Ø 750 mg tres veces

infección. al día.
AMPRENAVIR
 Es una sulfonamida, EFECTOS
por lo que los
pacientes alérgicos a
COLATERALES:
esta sustancia deben Ø Rash( 25% de
ser tratados con pacientes)
precaución debido a
la potencial Ø Nauseas
sensibilidad cruzada Ø Vómitos
entre estas drogas.
Ø Diarrea
 No ha sido aprobado su
DOSIS:
uso solo, sino en
combinación con Ø 1.200 mg /12
otros agentes horas.
antirretrovirales.
 Ø
Ø
 INHIBIDORES DE PROTEASAS
DROGA BIODISPONIBILIDAD EFECTO t1/2 (h)CLEARANCE INDUCCION INHIBICION
ORAL (%) COMIDA P-450 P-450

Indinavir 60-65 -77 1,8 Hepático NO SI

Nelfinavir > 78 -100 3a5 Hepático SI SI

Ritonavir 66-75 - 7 a + 15 3a5 Hepático SI SI

Saquinavir <4 + 670 1a2 Hepático NO SI

EFECTOS COLATERALES
Terapia
 Actualmente las combinaciones que se usan para el
inicio de terapia antirretroviral en pacientes naive
se basan en los siguientes esquemas:

Inhibidores
 1. Basados en No nucleósidos nucleósidos/nucleótidos de
(1 INNTR + 2 INTR) la transcriptasa reversa
(INTR), inhibidores no
 nucleósidos de la
transcriptasa reversa
 2. Basados en Inhibidores de Proteasas
(INNTR), inhibidores de
proteasa (IP) e inhibidores
(1-2 IP + 2 INTR) de fusión (IF).


 3. Terapia triple basada en 3 INTR.
Las recomendaciones para
el inicio de terapia
antirretroviral para los
pacientes infectados por el
VIH-1 según la guía del
Department of Health and
Human Services (DHHS) de
Abril 2005 es como sigue:
Esquemas
Preferidos
 Esquemas
alternativos
Basado en IP
 Basado en INTR

 Abacavir + zidovudina + lamivudina

combinación sólo cuando un esquema basado en INNTR o IP no pueda o deba ser u

La OMS (2004) recomienda
los siguientes esquemas para
países con recursos limitados:
Los fármacos
antirretrovirales tienen
ventajas para su uso así
como desventajas. En la
siguiente tabla detallamos
los mismos.
Ventajas y desventajas
de combinaciones de 2 o
3 INTRs que están
disponibles en el
mercado
Antirretrovirales y componentes
que NO se recomiendan como
terapia inicial
componentes que NO
DEBEN SER OFRECIDOS
en ningún momento de
la terapia
 FRACASO TERAPÉUTICO
Y PAUTAS DE RESCATE

1.- Criterios de fracaso terapéutico.

2.- Factores que influyen en el fracaso.
3.- Indicaciones de estudios de resistencia.
4.- Tratamientos tras el fracaso:
A) Tras el primer fracaso.
B) Pautas de rescate: tras más de un fracaso.
 CRITERIOS DE
FRACASO TERAPÉUTICO
 1. Clinicos:
• Infección oportunista
• Síndrome consuntivo asociado al VIH
• Neoplasia relacionada con SIDA
☺Sindrome de restauración inmunitaria


 2. Inmunológicos (CD-4):
Descenso del 30% sobre la cifra basal en el primer año


 3. Virológicos (CVP = Carga Viral Plasmática):

• ↓ inicial < 1 log 10 /ml a las 4-8 sem de inicio o cambio de
TAR
• ↑ CVP > 3 veces o > 0.5 log 10 /ml con respecto al valor
minimo si no se logró carga indetectable
• Paciente que tras alcanzar CVP indetectable, vuelve a ser
detectable en 2 determinaciones consecutivas.
 FACTORES QUE INFLUYEN
EN EL FRACASO TERAPÉUTICO
1. Dependientes del paciente:
• Adherencia (grupos problemáticos)
2. Dependientes del fármaco:

• Farmacocinética
• Farmacodinámica
• Bombas transportadoras de fármacos
3. Dependientes del virus:

• Resistencias
• “Santuarios”
 INDICACIONES DE
ESTUDIOS DE RESISTENCIAS
A) Pacientes sin TAR previo


• Infección aguda por VIH en pacientes que vayan a

recibir TAR
• Profilaxis postexposición ocupacional en el caso
fuente
• Mujeres embarazadas


B) Paciente con TAR



• Entre el primer y tercer fracaso

• A partir del cuarto fracaso
 TRATAMIENTO TRAS
FRACASO TERAPÉUTICO

Individualizar en función de:



• Situación clínica
• Situación inmunológica
• Tipo de tratamiento
• Número de fracasos previos
• Resultados de los estudios de
resistencia
• Disponibilidad de nuevos fármacos
 PAUTAS DE TRATAMIENTO
TRAS PRIMER FRACASO (1)
 1. Paciente con 2 AN:


2 nuevos AN 1 NN + 1 IP/r

+ 1 NN + 1IP

2 nuevos AN
+ 1 NN
2 nuevos AN
+ 1 IP
PAUTAS DE TRATAMIENTO
TRAS PRIMER FRACASO (2)
 2. Paciente con 3 AN:


2 AN nuevos 2 AN nuevos 2 AN nuevos

+ 1 NN + 1 IP + 1 NN + 1 IP
PAUTAS DE TRATAMIENTO
TRAS PRIMER FRACASO (3)
 3. Paciente con 2 AN + 1 NN:


2 AN nuevos
+ 1 IP ( preferible IP/r) ?
PAUTAS DE TRATAMIENTO
TRAS PRIMER FRACASO (4)
4. Paciente con 2 AN +
1 IP:

2 nuevos AN
Fracaso relacionado + 2 IP ó IP/r
con potencia antiviral,
farmacocinética y Fracaso
resistencias: relacionado
2 AN nuevos con problemas
+ 1 NN de adherencia:
+ nuevo IP/r 2 nuevos AN
+ 1 NN
RESISTENCIA A DROGAS
ANTIRRETROVIRALES
Presencia de mutaciones en los genes que codifican para las
proteínas blanco de acción de los ARV, generando un
cambio fenotípico, que reduce la susceptibilidad del VIH
mutado a los ARV, en comparación con la susceptibilidad
de los virus salvajes.
Disminución de la sensibilidad a una o más drogas
determinada por la CI50
Debe diferenciarse de otras causas de fracaso terapeútico

como:
 Poca adherencia
 Niveles de droga insuficiente
 Regímenes con actividad intrínsicamente débiles
 MUTACIONES PRIMARIAS:


 Alteraciones en el material genómico del virus

que una vez expresadas darán lugar a cambios
en el sitio activo de la enzima, afectando la
susceptibilidad de esta por su sustrato.


 MUTACIONES SECUNDARIAS:
 Mutaciones en el genoma viral que tienden a
acumularse en virus que ya tienen una o más
mutaciones primarias. Poseen efecto mínimo o
nulo en la magnitud de la resistencia al TAR en
forma aislada
TEST DE
RESISTENCIA DEL
VIH-1
 Método genotípico

En el caso en que solo se use la base de datos que presenta el software del
fabricante
Método Fenotípico
El SIDA no discrimina,
no discriminemos
nosotros a quien la
padezca.